引导式康复在老年髋部骨折患者术后髋关节功能康复中的应用

［摘要］目的探究引导式康复在老年髋部骨折术后患者髋关节功能康复中的应用价值。方法选取阜阳市人民医院骨科关节及创伤病区住院的140例老年髋部骨折患者作为研究对象，2021年2～6月入院的患者作为对照组（70例），2021年7～11月入院的患者作为观察组（70例）。对照组实施常规康复方式，观察组在对照组基础上实施引导式康复。采用中文版恐动症评分量表（TSK）、中文版牛津髋关节评分量表（OHS）、Tinetti平衡与步态量表（TPOMA）观察两组术后1 d、术后1周、术后1个月的恐动症、髋关节功能及平衡功能情况。结果两组术后1 d的TSK评分、OHS评分及TPOMA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组术后1周、术后1个月的TSK评分及OHS评分低于同组术后1 d时（P＜0.05），TPOMA评分高于同组术后1 d时（P＜0.05）；且观察组术后1周、术后1个月的TSK评分及OHS评分均低于同期对照组（P＜0.05），TPOMA评分高于同期对照组（P＜0.05）。结论引导式康复能够有效降低老年髋部骨折患者术后恐动严重程度，提高身体平衡能力，起到促进髋关节功能康复的效果。

［关键词］引导式康复；髋部骨折；恐动症；髋关节评分；跌倒

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.05.009

Application of Guided Rehabilitation in Hip Function Rehabilitation ofElderly Patients After Hip Fracture Surgery

Jiang Weiwei，Meng Dandan，Zhang Yan，Li Xu

Fuyang People's Hospital，Fuyang236000

［Abstract］ObjectiveTo investigate the potential value of guided rehabilitation in elderly patients following hip fracture surgery.MethodsA total of 140 elderly patients who underwent hospitalization at the orthopedic joint and trauma department of Fuyang People's Hospital were enrolled.The control group comprised 70 patients admitted between February and June 2021，while the observation group included 70 patients admitted from July to November 2021.The control group received standard routine rehabilitation，while the observation group received guided rehabilitation based on the treatment provided to the control group.The assessment of kinesiophobia was performed using the Chinese version of the Tampa Scale for Kinesiophobia（TSK），whereas hip function and balance function were evaluated using the Oxford Hip Rating Scale（OHS） and the Tinetti Balance and Gait Scale（TPOMA），respectively.The assessments were conducted at 1 day，1 week，and 1 month after surgery to evaluate the progress in kinesiophobia，hip function，and balance function in both groups.ResultsThere were no statistically significant differences（Pgt;0.05） in the TSK score，OHS score，and TPOMA score at 1 day post-surgery between the two groups.However，at 1 week and 1 month post-surgery，significant improvements were observed in the TSK score and OHS score，with lower scores in the observation group compared to the control group（Plt;0.05）.Additionally，the TPOMA score showed a significant increase in the observation group compared to the control group at both time points（Plt;0.05）.These findings indicate that guided rehabilitation implemented in the observation group led to reduced kinesiophobia，improved hip function，and enhanced balance function compared to the control group，highlighting the effectiveness of guided rehabilitation in elderly patients after hip fracture surgery.ConclusionGuided rehabilitation demonstrates notable efficacy in mitigating the intensity of kinesiophobia among elderly patients recovering from hip fracture surgery.Moreover，it exhibits favorable outcomes in enhancing balance capacity and facilitating the rehabilitation of hip function.These findings underscore the significant benefits of guided rehabilitation as an effective intervention for promoting comprehensive recovery in this specific patient population.

［Key words］Guided rehabilitation;Hip replacement;Phobia;Hip score;Fall

老年髋部骨折是骨关节科常见的疾病类型，主要与年龄增大出现骨质疏松有关，临床主要以复位内固定和髋关节置换术作为主要治疗方式［1］。调查研究显示，老年髋部骨折术后恐动症超27%，且恐动症也是术后关节功能康复的主要影响因素［2］。如何有效控制髋部骨折术后患者的恐动情绪，促进髋关节功能恢复，降低跌倒风险是骨科的重点内容。常规术后康复锻炼主要包括健康宣教、术前系统化训练指导以及术后康复训练指导等，患者对于疾病的治疗更多是依赖医院，无法激发患者康复训练的主动性［3］。引导式康复将康复分为评估、以患者为中心、施护、评价以及院外监督5个工作程序，主要以满足患者多重照顾需求为特征，促使患者正确认识疾病，提高自我管理能力［4］。

1对象与方法

1.1研究对象

选取阜阳市人民医院骨科关节及创伤病区住院的髋部骨折患者作为研究对象。根据两均数比较时有效性检验样本量估算得出样本量为140，本研究经医院伦理委员会的批准。纳入标准：①符合《老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）》中各类髋关节疾病诊治诊断标准［5］，结合CT或MRI检查确诊；②患者及家属对本研究知情同意；③骨折前使用或不使用助行器可步行距离＞4 m；④拟接受复位内固定或髋关节置换术。排除标准：①病理性髋部骨折；②多发性骨折患者；③伴有肢体疾病、精神疾病、重度失用等无法配合研究者。2021年2～6月入院的70例患者为对照组，同年7～11月入院的70例患者为观察组。对照组男23例，女47例；平均年龄（71.23±6.41）岁；疾病诊断类型：股骨粗隆间骨折31例、股骨颈骨折37例、股骨转子间骨折2例；手术方式：复位内固定39例、髋关节置换术31例。观察组男22例，女48例；平均年龄（72.41±5.69）岁；疾病诊断类型：股骨粗隆间骨折35例、股骨颈骨折31例、股骨转子间骨折4例；手术方式：复位内固定37例、髋关节置换术33例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组实施常规康复：①于术后1周，应用简易智能精神状态检查量表、日常生活活动能力量表对患者精神状态和生活能力进行评估，针对评估结果为患者制定术后康复计划帮助患者提高平衡能力、恢复髋关节功能。②健康教育，包括饮食、康复训练，其中健康教育对象包括患者及其家属。③出院计划及随访制定：帮助患者制定出院计划，并开展出院随访，随访内容主要包括并发症预防、跌倒风险评估、康复训练指导等。

1.2.2观察组在对照组基础上实施引导式康复，建立引导式康复管理小组，成立由1名护士长、1名康复师、2名护士（骨科工作≥5年，具有良好的沟通能力及丰富的髋部骨折患者护理经验）组成的康复小组。护士长担任组长，负责计划的实施及监督，责任护士和康复师共同负责康复训练步骤的设计，具体内容如下：

1.2.2.1评估单元对患者实施访谈及评估，评估内容主要包括恐动症、情绪、患者及家属对疾病认知以及家庭的支持水平。

1.2.2.2以患者为中心单元①优化剩余能力目标：鼓励患者早期开展康复训练，在术前即开始康复训练计划，同时需要注意康复训练强度、频率以及训练进展。②康复训练匹配认知：对患者所需要的训练任务实施分类，并积极地与患者、家属讨论锻炼的目标以及实现的可能性，让患者主动参与到康复锻炼中来，变被动锻炼为主动锻炼，动态评估患者认知变化，确定康复训练的训练次序及任务量匹配患者的康复情况。匹配重点为降低恐动情绪、跌倒风险及提高髋关节功能。③将活动/功能性训练纳入康复计划，在患者入院的1周内与患者和家属讨论制定早期康复计划。

1.2.2.3施护单元（1）认知教育：入院2 d内，采用一对一方式向患者和家属讲解相关知识及术后早期康复训练对髋关节功能恢复的影响，促使患者正确认识术后康复训练与疾病预后之间的关系。告知患者术后疼痛的必然性，且疼痛程度与疾病严重程度不一定平行，重塑患者对疼痛的态度及应对技巧。引导患者意识到早期康复训练的科学性和必要性。（2）心理支持：护士指导患者做好自我心理调节，通过宣教提高患者对康复认知和自我情绪调节及控制。（3）家庭支持：与家属沟通，指导家属全程参与到患者康复训练中，督促患者按照康复训练计划训练，提高信心，消除患者孤独感。（4）康复技术支持：①肌力训练：A.踝泵运动，踝关节趾屈、背伸，在趾屈、背伸的最大极限位置保持5～10 s，1次趾屈和背伸为1组，20～25组/次，4次/d；以踝关节为中心，尽最大幅度脚趾做360°旋转，顺时针与逆时针交替为1组，10～15组/次，3次/d；B.三点抬臀，双手抓住骨科牵引床吊环，健侧下肢足跟滑向臀部支撑床面，臀部离开床面保持5～10 s为1组，10～15组/次，3次/d；C.直腿抬高锻炼，膝关节绷直缓慢向上抬腿离开床面5～10 cm，抬高角度＜30°，保持5～10 s为1组，10～15组/次，2次/d。②关节活动训练：A.屈膝运动，屈膝运动角度不超过90°；B.屈髋运动，髋关节外展30°，屈髋活动以不增加髋部疼痛为宜，屈髋角度小于90°。③平衡训练：A.床边站立位做患肢拉伸运动，包括抬腿（屈髋不大于90°）、后伸（患肢伸直向后移动）及外展（患肢伸直向外侧移动），运动过程双手始终抓住牵引床钢架，身体直立不前倾，重心落在健侧肢体，时间3～5 min/次。B.在家属或拐杖支撑下床边站立，身体重心从健侧肢体慢慢移向手术侧肢体，以保持身体平衡，时间5～10 min/次。

1.2.2.4评价单元主要从因疼痛引起的恐动症、髋关节功能及跌倒风险评估老年髋部骨折患者术后护理相关康复结局，根据动态评估结果调整引导式康复锻炼计划，提高管理措施实施效率。

1.2.2.5院外监督单元通过远程康复计划与患者建立长期护理联系，利用电话和微信群达到长期咨询目的。首先在患者出院前邀请其和家属进入微信群，指导患者家属对患者每日训练完成情况监督，每日完成训练后患者在群内打卡。同时责任护士每2周上门随访1次，每周电话随访1次。

1.3观察指标

于术后1 d、术后1周、术后1个月分别进行指标观察。采用蔡立柏等翻译的中文版恐动症评分量表（Tampa scale for kinesiophopia，TSK）评价恐动症［6］。该量表采用likert 4级评分法评分，分值为1～4分。包括活动认知、活动行为、活动态度3个维度共11个条目，总分11～44分，分数越高代表患者的恐动行为越严重。量表的Cronbach α系数为0.883，重测信度为0.798。采用夏振兰等翻译的中文版牛津髋关节评分量表（the Oxford hip score，OHS）评价髋关节功能［7］。该量表主要包括12个封闭式问题，每个问题设置5个答案，采用likert 5级评分法评分（1～5分），总分12～60分，分数越高表示患者髋关节功能恢复效果越差。量表的Cronbach α系数为0.94，重测信度为0.98。采用Tinetti平衡与步态量表（Tinetti pperformance oriented mobility assessment，TPOMA）中平衡测试分量表评价平衡功能［8］，该量表总分16分，分数越高表示平衡功能恢复越好。量表Cronbach α系数为0.887，分半信度为0.883。

1.4统计学方法

应用SPSS26.0统计学软件进行数据分析，计量资料用±s表示，采用重复测量方差分析t检验；计数资料采用百分比（%）表示，应用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组TSK评分比较

两组术后1周、术后1个月的TSK评分均低于术后1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间术后1 d的TSK评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后1周、术后1个月的TSK评分均低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2两组OHS评分比较

两组术后1周、术后1个月的OHS评分均低于术后1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后1 d的OHS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后1周、术后1个月的OHS评分均低于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3两组TPOMA评分比较

两组TPOMA评分的时间、组间、交互作用比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示引导式康复可提高患者平衡功能。两组术后1周、术后1个月的TPOMA评分均高于术后1 d，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组术后1 d的TPOMA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后1周、术后1个月的TPOMA评分均高于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3讨论

整体分析发现，两组TSK评分的时间、组间、交互作用比较差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因为通过评估单元了解疼痛及恐惧跌倒再次引起关节损伤是影响患者恐动的主要因素。认知教育提高患者对术后康复重要性的认知，纠正患者对疼痛应对方式的错误认知。心理护理和家庭支持不断引导患者表达内心感受，促使患者感受被关心和照顾，缓解其不良情绪。通过康复技术支持及康复目标的建立以及实施和达成效果能够帮助患者获得自我价值感和胜任感［9］。引导式康复护理的实施，能够挖掘患者自身潜能，逐步提高患者对疾病的应对能力，纠正错误认知，从而有效减轻患者恐动心理，提高术后康复认知。这与Earl-Boehm等研究结果相似，说明引导式康复护理降低了髋部骨折老年患者的恐动情绪［10］。

整体分析发现，两组TSK评分、TPOMA评分的时间、组间、交互作用比较差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因为康复技术指导中早期康复训练能够有效按摩相关关节软组织，使结缔组织向软骨组织转化，机体逐步适应关节状态。关节活动训练有助于促进下肢血液循环，减轻术后肿胀度。且康复训练主要以提高平衡能力为宗旨，平衡练习有助于促进肌肉快速恢复，提高神经功能和肌肉力量。髋部骨折术后最佳耐力训练措施是步行训练，促进软骨组织形成［11-13］。通过上述一系列训练，强化患者自身感受器的敏感性，有助于机体平衡功能的提高。同时提高机体协调性、肌肉的运动分析和判断能力，以逐步提高患者下肢肌力以及身体平衡能力，从而提高患者的平衡功能，促进髋关节功能的恢复。说明引导式康复能够提高平衡功能，促进患者髋关节功能的恢复。

老年髋部骨折患者术后实施引导式康复锻炼是髋关节术后效果的有效保证，探索一种经济且有效的模式是临床护理难点。本次研究中，对髋部骨折术后老年患者实施引导式康复护理能够降低患者术后恐动程度，降低跌倒风险，促进术后髋关节功能的恢复，具有一定的推广价值。但本研究存在一定的局限性，研究病例均来自同一病区，不能代表所有老年因髋部骨折行手术治疗的患者。且尚缺乏大量样本的对照，研究结果难免存在一定的偏差。希望在今后的研究中，采用多模式康复护理，以深入观察康复护理对髋部骨折术后老年患者的预后影响。

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（2023-01-15收稿）