基于德尔菲法和层次分析法的三甲医院护士心理干预模型构建研究

杨贵云，赵梅珍，姚 平

1武汉市第四医院护理部，湖北武汉，430033；2华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部，湖北武汉，430000；3华中科技大学同济医学院公共卫生学院，湖北武汉，430000

国家卫生健康委于2020年12月发布的《三级医院评审标准(2020年版)》指出,三甲医院承担着提供高水平的临床医疗、教学和科研的任务[1]。相关研究显示,三甲医院护士心理健康水平偏低。如广东省246名三甲医院护士症状自评量表所有因子得分均高于全国常模水平,在躯体化、强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执等症状上表现明显[2]。兰州市936名三甲医院护士焦虑症状检出率为33.00%[3]。广州市310名三甲医院护士焦虑和抑郁症状检出率均为40.65%[4]。连云港市756名三甲医院护士焦虑症状检出率为34.26%[5]。上述调查情况由于样本量和地域不同有所差异,但仍然综合反映出三甲医院护士心理健康问题不容乐观。心理健康问题不仅对护士的身心状态产生负面影响,还会降低护理服务质量,影响患者的治疗情况,产生护士职业倦怠,降低工作效率[6-8]。部分患有中重度心理疾病的护士需请假就医,影响医院护理人力资源的调配[9]。国内开展了三甲医院护士心理健康的干预研究,如优化护士工作环境,合理安排值班时间,实施错峰排班,降低护士的工作负担,减轻工作压力和疲劳感[10]。通过举办心理减压活动、加大人力资本投入,减轻工作压力,提高工作满意度和成就感[4]。通过聘请心理咨询师等开展护士心理疏导和心理干预活动[11]。

目前,相关研究主要集中在部分科室或特定年龄段护士人群的干预,干预方法以宣教和心理咨询为主[1-6,10-12],缺乏综合和系统的干预措施。此外,目前报导的心理干预方法未通过专家实施修订筛选和权重值设定,也未进行心理干预模型构建,研究还需进一步深入。专家的修订筛选能够集中专家智慧选择出更有效和科学的干预措施,权重值能明确每个干预措施在整体体系中的重要性和价值的大小,实际应用中利于科学合理调配心理干预资源[13]。因此,本研究运用德尔菲法和层次分析法,借助专家集体智慧,探索性地构建三甲医院护士心理干预模型,为进一步改善三甲医院护士心理健康问题提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 遴选函询专家

于2022年6-11月,依据研究内容,选择专家30人函询,专家纳入标准: ①长期从事健康心理学研究的高校公共卫生专业的科研人员;②三甲医院工作,具备护士资格,担任病区护士长以上从事护理管理人员;③具备心理咨询职业资格,长期从事心理咨询工作和心理学研究的人员。

1.2 研究方法

专家函询使用德尔菲法,采用匿名方式通过函询,征求专家们的意见,形成最终咨询结果的方法,是一种群体决策机制[14]。开展了两轮电子邮件形式的专家咨询,在每一轮函询中专家均可对构建指标提出修改意见,并对每项指标重要性开展评分;层次分析法是将与决策有关的元素分解成目标、准则、方案等层次,在此基础之上构造判断矩阵,矩阵采用两两相互比较,进行定性和定量分析的决策方法[15]。问卷运用曾光提出的德尔菲法权威程度赋值[16]。将咨询专家的主观判断数字化,并用层次分析法将数字化结果分析计算出指标权重值,用于构建干预模型,提高了模型的指导性和可操作性。

1.2.1 成立研究小组。研究小组4名成员,均在武汉市第四医院工作,其中副主任护师1名,主管护师2名、护师1名。分别负责总体协调、专家征集、文献资料整理、函询问卷发放回收、数据收集、统计计算以及研究报告撰写等工作内容。

1.2.2 初步拟定心理干预模型指标与专家函询问卷。检索近年来有关护士心理干预措施、心理危机干预等国内文献报导,提取文献中的干预措施规律,并结合三甲医院护士特点,研究小组设计专家函询问卷。专家函询问卷分为3项,分别为干预模型指标体系、专家对各项指标认可度评分和专家修改意见。专家认可度评分为Likert五分类法,将指标在考核中的重要性划分为:非常重要、重要、一般、可用、没必要等5个等级,对应分值为5分、4分、3分、2分、1分。同时设置专家修改意见,修改意见为开放式,除对指标评分外,专家可对指标提出开放式的修改意见。

1.2.3 选择专家和开展函询。依据专家函询返回的修改意见和指标评分情况对各项指标进行修改并筛选,指标以符合重要性赋值均数>3.5、满分频率>0.2和变异系数<0.2为筛选标准,有指标未同时达到3项标准则指标删除,不再留用,同时结合专家开放式修改意见对指标进行修订。其后开展第二轮函询,如第二轮函询返回评分意见所有指标均符合采纳标准,且专家协调系数检验后具有显著性,则完成专家咨询。如不符合上述停止咨询的要求则继续开展下一轮函询。

1.2.4 确定权重并构建模型。依据咨询专家最后一轮对每项心理干预措施的评分,使用层次分析法定量分析形成每项干预措施的权重值,表明干预措施之间相对应的重要性和优先级,用于指导实际运用。最后将干预措施指标和权重值排列成表格,形成最终模型。方法如下。①建立层次结构模型,包括目标层、准则层和方案层。②构造判断矩阵,利用第二次函询专家评分的各指标重要性赋值均数,通过成对比较方法确立Saaty标度,计算各指标权重。③实施一致性检验,一致性比率<0.10时,判断矩阵一致性可以接受。

1.3 统计学方法

使用SPSS 25.0分析数据,专家协调程度使用多个相关样本的非参数检验Kendall's W和谐系数,检验水准α=0.05。层次分析法数据使用Yaahp 12.6分析。

2 结果

2.1 专家基本情况

共计30名专家参与咨询,两轮咨询专家均全部回复,咨询回复率为100%。专家年龄为31-55岁,平均年龄(43.46±7.17)岁;30名专家中最长工作年限36年,最短9年,平均工作年限为(19.80±5.15)年。下列为两轮专家基本情况。见表1。

表1 咨询专家基本情况

2.2 专家咨询积极性、权威性与协调性情况

30名专家第2次函询后,指标均符合采纳标准,且专家协调系数检验后具有显著性,完成专家函询工作。两轮函询问卷均全部回收且有效,回收率为100%。专家权威程度q=(专家学术水平系数q1+指标判断系数q2+熟练程度系数q3)/3。曾光提出的德尔菲法权威程度赋值系数为:q1依据专家职称赋值(博士生导师1.0、硕士导师或教授0.9、其他正高职称0.7、副高职称0.5、其他0.3);q2评估专家理论水平、实践经验、同行评议和专家直觉赋值(专家理论水平高、中、低分别赋值0.3、0.2、0.1,实践经验高、中、低分别赋值0.5、0.4、0.3;同行评议和专家直觉均赋值0.1);q3评估专家对指标的熟悉程度赋值(很熟悉、熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉,依次赋值1.0、0.8、0.5、0.2、0.0)。两轮专家咨询q≈0.757,q1≈0.557,q2=0.81,q3≈0.906。专家咨询协调性依据Kendall's W和谐系数计算协调系数W值表示,W值介于0和1。协调系数显著性检验若P<0.05说明协调系数检验后具有显著性,专家对指标的评价结果具有一致性。本次专家咨询协调性情况程度见表2。

表2 专家咨询协调性与一致性情况

2.3 护士心理干预模型构建

2.3.1 指标筛选。经过两轮函询,依据指标纳入标准和专家意见,对干预模型指标进行筛选。函询前模型的一级指标为7项,二级指标为20项。经第一轮咨询后,4项二级指标未达到入选标准被删除;第二轮咨询无指标增减,最终7个一级指标,16个二级指标入选,结果见表3。

表3 护士心理干预模型

2.3.2 指标权重确定。一、二级指标使用层次分析法和Yaahp软件确定指标权重。本次研究一致性比率均<0.001,一致性比率<0.10,判断矩阵一致性较好。见表3。

3 讨论

3.1 本研究构建的模型具备一定的科学性

本研究基于德尔菲法专家咨询,该方法是20世纪40年代形成的较为成熟科学的专家调查法[16]。依据专家的理论知识和经验,经过函询,最终得到相对稳定一致的专家咨询结果[17]。层次分析法自上世纪70年代产生以来,在大量的决策和模型构建中也具备使用的广泛性和成熟度,本研究使用德尔菲法和层次分析法理论方法可靠和成熟[18-19]。德尔菲法问卷回收率在70%以上, 专家权威系数大于0.7, 表明专家意见可信度较高。本研究两轮回收率为100%,专家权威系数q≈0.757,所选专家权威程度较高、积极性较高,函询调查优良。本研究开展了二轮专家咨询。第一轮咨询无专家提出新增指标,仅对部分指标的表述内容提出修改意见,有4项指标专家评分不高,未达到采纳标准被删除。第二轮咨询全部指标专家评分均达到采纳标准,无指标删除,无指标新增。在咨询中,研究小组针对删除和修订的指标进行了专家回访,并反复研讨。删除指标中有3项涉及医院护理部,分别为:“护理部开展护士抑郁、焦虑、强迫性等心理健康调查,创办心理健康内部刊物”“护理部组建护士心理健康咨询辅导室,提供面对面心理咨询与疏导”“建立护理部主任接待日,定期为护士提供工作帮助或心理疏导”,主要内容是护理部直接开展心理咨询和调查工作。护理部是护士的管理部门,具有考核和调配、护理组织与质量监管职能[20]。护理部开展心理咨询与调查,能否达到专业水准,是否掌握护士心理问题后会导致用工歧视和不公正对待,护士是否愿意向护理部等管理部门陈述自身的心理问题等,这些影响因素会导致这3项心理干预活动的响应度不高,效果不理想;删除1项涉及兴趣活动的指标,即定期开展兴趣课堂(如沙盘游戏、插花、茶艺、烘焙制作、烹饪课程等)帮助排解护士的不良情绪。由于个人兴趣爱好的差异性较大,兴趣活动难以取得广泛的参与和一致性的效果。比如年轻人群体兴趣爱好喜欢标新立异、高度依赖互联网,泛娱乐化明显,乐于在网络中形成自己的兴趣圈[21],这和中老年年龄段护士有较大差异,兴趣活动难以得到理想效果。在第一轮咨询中,专家们还提出修改意见,扩展了2个指标的内容。如表3心理干预模型第9项的二级指标,在“促进护士课题申报”后,建议增加“论文撰写”;第16项的二级指标“特殊护士群体的心晴指数调查”专家们建议特殊护士群体范围增加“初三高三学生妈妈”。上述指标的删除和修订情况,显示专家们关注干预指标的受众范围和实施的预期效果,不支持护理部等管理部门直接开展心理咨询,这些均给我们带来启示。

本研究协调系数反映的情况。第一轮协调系数检验后具有显著性,但有指标删除和修订。第二轮咨询协调系数检验后具有显著性,指标评分均符合采纳标准,无指标删除和新增,完成咨询形成结果。本研究第二轮咨询W值小于第一轮,说明专家对单个指标评价的协调程度逐渐增高[22]。运用层次分析法计算权重值,本研究一致性比率<0.10,判断矩阵一致性较好,指标权重值的计算结果可靠。基于上述专家权威系数与积极性、专家主观评价情况和协调系数、权重值一致性比率等数据情况,本研究咨询和指标筛选的结果较为可靠,保证了构建模型的科学性。

3.2 本研究构建的模型具备一定的适用性

个体心理健康问题按照程度的不同划分为3类:发展性心理问题、适应性心理问题与障碍性心理问题[23-24],相应的心理干预措施也有所不同。发展性心理问题通过引导人们更好地认识自己和社会,促进个人潜能的开发、个性的发展和人格的完善[25]。本模型一级指标“护士职业技能及发展”及所属的4个二级指标,针对护士发展性心理问题,通过规划护士职业技能发展,促进个人的人生价值实现,帮助开发潜能等增长性措施来实施干预;适应性心理问题通过排解心理困扰来减轻心理压力,改善适应能力[23-24]。模型中的“心理健康宣教”“身体健康、体育锻炼类活动”“心理疏导特色活动”等3个一级指标及其所属5个二级指标针对护士适应性心理问题,排解护士心理困扰,减轻心理压力等预防性措施实施干预;障碍性心理问题则通过心理咨询或辅导来克服障碍、缓解症状、恢复心理平衡[23-24],模型中的“心理健康培训”“心理健康咨询”等2个一级指标及其所属5个二级指标则针对护士障碍性心理问题提供干预措施。模型从以上发展性、适应性和障碍性心理问题3个方面构建干预措施,加上“效果评估与针对性干预”一级指标及所属2个二级指标开展定期的效果评估,便于实时监测干预措施实施情况和动态调整干预措施,增强心理干预模型的实施效果。

护士心理健康问题需要全面性和整体性的干预。障碍性心理问题如:焦虑性、抑郁性、强迫性、疑病性、恐怖性等,会影响个体正常工作生活及其他社会领域交流[26],问题较显现,研究者和管理者较为重视。国内前期研究很多以此为重点[4,6,11-12]。发展性和适应性心理问题是个体心理健康问题的一部分,更是预防和提高心理健康的重点领域,对此类问题的辅导和干预十分重要。近年来国内研究者逐渐认识到,重视发展性心理问题的干预将是今后的必然趋势[25,27]。本研究构建的心理干预模型将护士发展性、适应性和障碍性心理问题的干预措施全部纳入,旨在面对医院护士群体改善3个方面的心理问题,相比其他研究较为全面,具备一定的适用性和完整性。

3.3 本研究构建的模型具备一定的可行性

三甲医院规模较大,医疗科系齐全,一般配备有心理咨询和治疗的医务人员,模型在常规的心理宣教和培训基础上,利用医院资源设置心理咨询,进一步强化心理疏导的功能。三甲医院工会和社团组织完善,也有一定数量的健康管理师、营养师、康复师等人员,模型提出联合医院这些团体和人员开展护士身体健康、体育锻炼类活动,缓解护士身体健康压力,这些来自医院内部的支持力量容易获得;经济压力、身体健康压力和职业技能为护士压力源的主要方面[2]。三甲医院护士职务职称晋升竞争更为激烈,模型设置了职业技能发展,帮助护士的护理科研、职称晋升和专科护士培养,提高职业技能,缓解此类压力。护士的职称与待遇相关[28],晋升职称和取得专科护士能增加收入,缓解经济压力,提高工作积极性。模型中的职业技能发展与培养指标,与医院护理人才梯队建设和绩效考核目标契合,能借助医院管理部门联合开展。因此本模型既针对护士心理健康问题,又充分利用三甲医院各项资源,实施中具备较好的便利条件和可行性。