我国医疗保障领域失信行为的评定及分析

张 梁

山西大学法学院，山西太原，237016

国务院于2020-2021年公布的《医疗保障基金使用监督管理条例》《“十四五”全民医疗保障规划》等均明确提出建立医疗保障信用管理体系。其中,对于医疗保障领域失信行为(以下简称“医保失信行为”)的评定是医保信用管理体系有效运行的前提和基础,也是对医保失信行为惩戒处罚的必要前置程序。但由于我国医保信用管理体系建设整体起步较晚,致使地方立法对医保失信行为的评定规定不一。本文以部分地区出台的最新医保失信行为评定及相关规范为研究样本,在初步考察我国地方关于医保失信行为评定的基础上,针对医保失信行为评定的实体和程序相关问题进行分析,为今后完善医保信用管理构建、制定配套规范提供参考。

1 我国医保失信行为评定概况

早在国家医保局成立之前,我国少部分地区已经对医保失信行为的评定进行自发探索,如2005年天津市出台《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》以规制相关医保失信行为,又如2006年深圳市开始对全市594个医疗保险定点医疗机构进行首次信用评级。但各地医保制度运行差异较大,对于医保失信行为的评定也较为粗疏。2018年国家医保局成立,高度重视医疗保障信用管理体系建设,并于2019年发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》,提出“建立基金监管信用评价指标体系”,正式拉开了全国医保信用管理体系建设的序幕,很多地区相继出台了医保失信以及信用管理的地方规范。选取20个省(自治区)、地级市目前公开的关于医保失信行为评定以及涵盖了医保失信行为评定的医保信用管理等地方规范性文件作为研究样本。样本选取基本兼顾了东部、中部和西部地区以及南北差异,同时也兼顾了省(自治区)层级宏观政策导向以及地市层级实际情况规定。见表1。

表1 医保失信行为评定的地方规范性文件

1.1 医保失信行为评定的实体层面构成要素

样本中鲜有从法律角度对“医保失信行为”进行直接明确的界定,而是从失信行为具体表现类型、以及失信信息来源等角度对“医保失信信息”进行评定,具体包含了失信主体、失信类型、失信程度等实体层面构成要素。

1.1.1 医保失信主体。样本中医保失信主体可分为狭义、中义和广义3类。①狭义的医保失信主体,仅指定点医疗机构与定点零售药店(以下简称“两定机构”)及其所属分支机构、内设科室、工作人员。样本中江苏省、赣州市和九江市3个地区采用此种类型。②中义的医保失信主体,在两定机构及其内部工作人员的基础上,增加了参保人和参保单位(或用人单位)一并作为医保失信主体。样本中深圳市、安庆市、南宁市、孝感市、大连市和广安市6个地区采用此种类型。③广义的医保失信主体,基本涵盖了医保基金运行使用全环节的各个主体,典型的如绍兴市将医保失信主体划分为两类,其中“机构类”包括两定机构、参保单位、经办机构、药品生产配送企业、承办经办业务的第三方机构等;“人员类”包括参保人、医保医师药师等。样本中约一半地区采用广义的医保失信主体。

1.1.2 医保失信类型。样本中对于医保失信类型有以下划分。①“违约”型,即医保信用主体在提供(接受)医保服务、使用医保基金过程中违反医保服务协议约定的失信行为类型。样本中孝感市采用此种类型。②“违法”型,即违背法律、法规、规章以及规范性文件规定的失信行为类型。样本中大连市和九江市采用此种类型。③“违反政策+违约”型 ,即在违约类型的基础上,还包括违反中央和地方关于医保政策的失信行为类型。样本中安庆市采用此种类型。④“违法+违约”型,即违背法律、法规、规章、规范性文件以及医保服务协议内容的失信行为类型。样本中如浙江省等16个地区采用此种类型。

1.1.3 医保失信程度。样本中对于医保失信程度划分各异,大体上可分为以下3类。①未明确对医保失信程度进行划分,样本中河北省、安庆市、大连市和开封市4个地区均采用此种类型,只是规定依据当地信用评价标准综合进行失信程度评定。②只归为“失信”,不再对“失信程度”作进一步划分。具体可分为两种,一种是直接表述,样本中福州市、深圳市、南宁市3个地区分别表述为“失信”“信用较差”和“信用异常”;另一种是以等级或赋分来代表失信,样本中内蒙古自治区规定当地医保信用划分为A、B、C 3个等级,其中C级(评定总分值60分以下)为医保失信,列入“黑名单”。③样本中其余12个地区均对“失信程度”作了进一步划分,其中诸如张家界市、青岛市、九江市等大多数地区均划分为“一般失信”和“严重失信”2个等级;个别地区则划分更为详细,典型的如广安市将医保失信进一步划分为信用欠佳、信用较差、信用很差、信用极差、无信用5个程度。

1.2 医保失信行为评定的程序层面构成要素

医保失信行为评定程序对于准确合法地确定医保失信行为具有重要的控制和保障作用,但样本中对于医保失信行为评定这一行为的法律定位未有明确界定,主要涉及了评定原则、评定主体、评定流程等构成要素。

1.2.1 医保失信行为评定原则。样本中医保失信行为评定原则各地规定虽略有不同,但基本照搬于社会失信行为评定的一般原则,如依法原则、公正客观原则、诚实信用原则、动态管理原则等。

1.2.2 医保失信行为评定主体。样本中医保失信行为评定主体大体分为两类。①由医保部门及其内设机构(领导小组、职能办公室、医保基金监管机构等)进行评定。样本中如阜阳市、大连市、青岛市等11个地区采用此种类型。②样本中其余9个地区则规定由医保部门授权或委托第三方机构直接评定或参与评定。此处“第三方机构”可以指医保经办机构,如内蒙古自治区规定各级医保经办机构具体负责实施医保失信行为的评定,并接受各级医保行政部门的指导和监督;“第三方机构”也可以指具有相关资质的第三方社会信用服务专业机构,如南宁市、孝感市、汉中市等地规定医保行政部门可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展机构类信用主体的信用评价工作;“第三方机构”也可包括上述经办机构和社会第三方专业机构,如河北省、开封市等地区采用此种类型。

1.2.3 医保失信行为评定流程与公示。总体来看,样本中规定医保失信行为评定流程包括4个环节:失信信息归集——初步评定——复核——最终评定,各地规定大同小异。同时,各地均赋予了失信主体申诉权利,以及依法提请行政复议或提起行政诉讼救济途径。样本中对于初次评定结果的运用存有分歧,大体分为3类。①明确规定应书面通知失信主体,样本中江苏省、浙江省、河北省、内蒙古自治区、绍兴市和阜阳市6个地区均对此进行了规定,其中浙江省和绍兴市进一步规定通过网站、手机客户端等平台为信用主体提供实时查询服务,并对信用主体及时进行提醒和通知。②是明确规定将初步评定结果进行公示以接受社会和相关部门的监督,样本中孝感市、广安市、大连市和九江市4个地区均对此进行了规定。③采取回避式规定,样本中其余10个地区对于医保失信初次评定的结果运用未有明确规定。

1.3 我国医保失信行为评定存在的问题

我国目前对于医保信用管理以及医保失信行为评定等未有明确统一的规定,仅《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十三条授权式规定了未来将制定医保信用管理的配套规定。这导致了目前对于医保失信行为评定缺少上位法依据,造成了样本中各地对医保失信行为评定的不确定性、非统一性的复杂多元局面。

1.3.1 医保失信行为内涵及其构成要件尚有分歧。样本中未对医保失信行为内涵进行明确定义。关于失信管理针对的对象,无论是对医保失信行为直接进行法律意义上的性质评定,还是通过赋予医保失信行为不同分值、并依据失信评判标准进行评定,本质上看,不同的评定途径都是针对失信行为构成要件各表现要素进行的提炼和收集。因此,只有对医保失信行为进行定义、明确其基本构成要件,方才能直接归类或赋分后划定。当未能对医保失信行为基本内涵进行统一界定时,便会出现样本中对医保失信行为评定不一的情形;如果直接用信息与数值对医保失信行为进行代替,这将进一步加剧各地对医保失信行为评定的差异程度。

样本中医保失信行为具体构成要件存在分歧与缺失。理论上从社会信用法角度亦或是行政违法角度,对失信行为构成要件一般采用主体、客体、主观和客观“四要件”进行分析[1]。我国法规和政策对于医保失信行为构成要件也只是碎片性地提及,未能对其具体内涵作法律意义上的明确界定[2]。这导致了样本中对于医保失信主体范围、医保失信客观行为(失信类型、失信程度)等规定不一,部分规定较为粗疏;同时,样本中对于客体要件与主观要件则未有涉及。

1.3.2 医保失信行为评定的法律定位及部分流程尚未明确。第一,医保失信行为评定法律定位不清。有鉴于理论上一般认为社会信用法具有行政性特征[3],并且实践中医保领域信用体系建构以医保行政部门为主导,因此在样本中,各地均将医保失信行为评定置于行政体系下作为“行政行为”予以规定,但是这种定位较为宏观和笼统。理论上失信行为评定法律定位存在行政处罚说、信息公开说、行政确认说、行政事实说等观点[4]。在不同法律定位之下,医保失信行为评定会形成不同的法律拘束力、适用不同的规则,对医保信用主体也会产生不同的影响等。但样本中却并未对医保失信行为评定进行明确的法律定位,致使相关程序与规则存有分歧。

第二,医保失信行为评定部分流程存在分歧。国家对医保失信行为评定尚未出台统一明确的程序性规范,目前只是在《医药价格和招采信用评价的操作规范(2020版)》中初步规定了药品集中采购环节失信行为的评级主体、方案、周期、申辩等基本流程。样本中对于医保失信行为评定的部分程序规定则多有不同。首先,医保失信行为评定的原则偏向于社会失信行为评定的一般性法律原则,缺少针对医保失信行为监管的特有法律原则;其次,医保失信行为评定主体各地设置不一,未能明确政府部门与第三方机构之间的权责关系;最后,虽然样本中医保失信行为评定流程基本一致,但存在初步评定结果是否公示的分歧,以及救济过程中是否应当公示的问题,同时,样本中未能明确为了保证失信主体的参与权、监督权而是否设置听证程序。

2 医保失信行为评定实体层面的理论分析

2.1 医保失信行为的定义

2.1.1 医保失信行为定义模式。何谓“失信行为”至今未有统一定义,一般指不诚实、不诚信、或道德败坏的行为,等同于欺诈行为[5]。而对于医保失信行为目前尚未界定出具体的概念。就“医保失信行为”而言,应先明确其定义模式。结合《医药价格和招采信用评价的操作规范(2020版)》可知,医药集中采购失信即“医药企业定价、营销、投标、履约过程中实施法律法规禁止、有悖诚信和公平竞争的行为”,其定义模式为“领域环节+行为类型”,本文认为可作为医保失信行为定义模式。因为样本显示,各地对于医保失信主体与失信类型均有所规定,前者即医保失信涉及的领域环节(不同环节涉及不同信用主体),后者即医保失信涉及的行为类型。此外,虽然样本中也涉及到了医保失信程度,但失信程度并非失信行为界定之不可或缺要素。因此,医保失信行为定义模式可采用“领域环节+行为类型”。

2.1.2 医保失信行为的具体内涵。所谓失信的“领域环节”,就医保监管而言,国家逐步构建全领域、全流程的基金安全防控机制与全方位的监管格局,信用管理作为医保监管的重要管理体系,其必然与医保基金运行使用全程紧密结合,因此医保失信行为涉及到医保基金运行全环节,不仅包括医保药品集中采购和配送环节,还包括医保基金筹资环节、医保基金支付环节、医保基金运营环节等。

对于医保失信“行为类型”,理论上有失信即违法行为(违反法律、法规和规章的行为)、失信即违法行为加违约行为、失信即违约行为(违法行为与信用之间不存在必然联系)等争论[6]。这需要考量失信与违法以及违约之间的关系。就违约行为而言,其属于失信无疑。就违法行为而言,在一定条件下同样属于失信。因为法律规范乃是全体公民应当共同信守的契约和承诺,守法是诚信最低之要求。因此在2018年《信用基本术语》中将“失信”规定为“信用主体未履行承诺的行为”,此处“承诺”包括了“法律法规和强制性标准”以及“合同条款等契约约定”。可以认为,失信涵盖了违约行为和违法行为。违约和违法行为按照不同信用主体而言各不相同,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定以及实践中各地制定的医保服务协议文本,一言以蔽之,医保失信的违约和违法行为也即失信主体未能履行约定和法定的责任或义务以致使医保基金和医保秩序遭受损害的相关行为。因此,本文认为医保失信行为是指在医保基金运行使用全程中,各信用主体有悖诚信而不履行约定义务和法定义务的行为。

2.2 医保失信行为的构成要件

2.2.1 医保失信行为主体。结合医保失信行为内涵,医保失信主体应采广义理解,其可分作“人员”和“机构”两种类型。

人员类医保失信主体及其特殊主体。我国实践中一般认为,信用主体为具有完全行为能力的自然人、法人和非法人组织,如《上海市社会信用条例》、《山东省社会信用条例》等均对此进行了规定。而随着信用管理逐步成为社会治理手段和方法,其更侧重于对失信危害后果的规制和社会公共秩序的维护[7]。而对于一定条件下的特殊参保主体而言,其所为的失信行为同样会破坏医保运行秩序、造成基金损失。因此可以考虑将部分特殊主体纳入医保失信主体,比如年满十六周岁而未满十八周岁但以自己的劳动收入为主要生活来源的公民、能完全辨认自己行为的残疾人与间歇性精神病患者等;而对于不完全行为能力和限制行为能力的参保者,可以考虑将其监护人作为医保失信主体。

机构类失信主体与“双罚制”问题。“双罚制”即“单位失信、连带个人”。这种“连带相关责任人”易被诟病打击面过大、且有违平等原则。揣测“双罚制”之设立目的,乃是为避免违法者借单位名义行不法之事而逃避责任。但“双罚制”不宜将“相关责任人员”一概纳入,也不宜完全采取“单罚制”,可以考虑将范围限定于“直接责任人员”。《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》也规定了“对被列入失信联合惩戒对象名单的市场主体,依法依规对其法定代表人或主要负责人、实际控制人进行失信惩戒”。

对于资质不符的情形应排除于医保失信主体要件范围,诸如未成年人或已死亡者,以及被暂停或吊销相关证件、医保协议未到一定期限或解除协议的两定机构等。

2.2.2 医保失信行为客体。违法客体一般指法律所保护的、为违法行为所侵害的社会关系。从行政法角度看,一般不谈客体要件。就医保失信客体而言,本文认为依然有讨论之必要。行政体系下医保失信客体是医保基金运行使用的法律关系,是受行政法规、社会信用法规、医保监管法规等所保护和调整。而行政体系下的医保失信行为即破坏了这种法律关系,侵犯了上述法律规范所保护的利益,如秩序、财产等[8]。

客体是区分行政惩戒的医保失信行为与普通的、不受行政惩戒的医保失信行为之区别——后者并未达到足以破坏相关法益之程度,不得对其使用行政惩戒,其受行业规则、或市场、道德等约束;反之,若对医保失信行为一律进行行政惩戒,则违背了比例原则与保障医保基金安全原则。

如果医保失信行为直接侵犯了刑法法益而被另案处理,此时一般不再进行行政体系下的医保失信行为评定。

2.2.3 医保失信行为客观方面。本文重点讨论客观方面中的行为要素与结果要素。结合前文分析以及样本情况,医保失信行为类型应划分为违法行为和违约行为。其中,部分医保失信行为被纳入违法范畴(更为严重的行为,如欺诈骗保行为),而还有部分医保失信行为则通过医保协议等进行规制,其中协议部分内容与违法行为交叉重合。对于欺诈骗保行为,适用失信联合惩戒。见图1。

图1 医保失信行为内部类型

就医保失信行为结果来看,目前国家关于社会信用失信行为评定结果(评级)未进行直接规定,而在《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》中将医药集中采购失信情况评定为一般、中等、严重、特别严重4个等级。有鉴于医保失信行为程度之统一和衔接,可以考虑将医保失信行为划分为一般、中等、严重3个等级。其中“严重”的医保失信行为即欺诈骗保行为,适用联合惩戒(享有监管职权的相关行政部门信息共享、协同监管、共同实施联合惩戒措施)。对于不同结果所考量的因素,一般包括涉案金额、失信次数、失信性质、社会影响等。

对于缺少事实的行为,如信用主体在评定周期内无医保基金支出或使用之行为,则属于医保失信行为评定排除情形。

2.2.4 医保失信行为主观方面。对失信行为是否考虑主观方面,学界有分歧。有观点认为失信行为评定无须考虑主观情况,而有观点认为被纳入失信惩戒范畴的失信应强调行为主体主观上的过错[9]。本文认为,医保失信行为应考虑主观方面。因为失信行为评定本意蕴含一定的道德非难性,同时主观方面的评定对惩戒措施或惩戒幅度也有一定影响(不同主观情况将受到不同程度的惩戒,主观过错越大、态度越恶劣则惩罚越重),因此评定失信行为应考量失信主体主观状态。第一,既要考虑医保信用主体是否存在故意,也要考虑过失,尤其是重大过失与重复多次过失(均对医保秩序及基金安全的危害较大)。第二,关于单位主观判断,可借鉴刑法关于单位犯罪主观判断思路,包括判断单位主要责任人、法人代表等自然人的主观方面,以及判断单位集体(如股东大会、董事会)等主观方面。实践中可从认识因素(是否明知行为是医保失信行为以及是否明知会发生危害结果)和意志因素(即对于结果发生的主观内心状态,是希望、放任,或是疏忽大意、轻信可以避免等)两方面综合进行判断。第三,对于因失信主体意志以外的情形如情势变更或不可抗力(法规变更、标准调整、金融波动等)而导致失信的,一般不再评定为医保失信行为。

3 医保失信行为评定程序层面的理论分析

3.1 医保失信行为评定的法律定位

本文认为,医保失信行为评定属于行政确认行为,而不属于行政处罚、信息公开、行政事实等行为。首先,行政事实行为与行政法律行为之区别关键在于,前者并不能产生法律上的约束力[10]。显然,医保失信行为评定,将对信用主体是否存在医保违法违约这一法律状态予以确认,这将导致信用主体必须面对可能的失信行为评定结果而无法逃避,进而表现为或等待接受失信惩戒、或陈述申辩、或尽快修复、或采取措施消除影响等法律约束状态。因此,医保失信行为评定不能归于行政事实行为。其次,医保失信行为评定同样也不能直接归于行政处罚。本质上,行政处罚必须强制相对人接受一种额外的付出[11]。医保失信行为评定并未达到使得信用主体受到额外付出之状态和效果,否则失信行为评定将与失信惩罚相混淆。再次,医保失信行为评定并非必须公示,实际上医保失信行为最终确定之后予以正式公布,此种行为才是政府公开行为。最后,医保失信行为评定应定位于行政确认。行政确认即根据客观法规定,对某个人的请求权或者法律特征(特别是法律地位)、物或者事实做出具有法律约束力的确认的行政行为[12]。医保失信行为评定是对信用主体在医保基金运行使用过程中基于守法或履约情况具有的信用状况予以收集、审核后的确定行为,乃是对法律上具有重要意义事项的评定,具有法律拘束力。

3.2 医保失信行为评定的程序构建

3.2.1 医保失信行为评定的法律原则。医保失信行为评定的法律原则虽然适用于社会失信行为评定的一般法律原则,但为了体现医保监管以及医保失信行为评定特征,还应至少包括以下法律原则。保障医保基金安全原则。确保医保基金支付和运营安全是医保监管重要目的之一[13],医保失信行为评定的范围、标准、程序等设置,也应以此为本。同时,医保失信行为评定也应以保证医保基金安全原则为限度。某一行为在道德上是医保领域的失信行为(以定点医疗机构为例,如医疗机构名称、执业地址等发生变化但未在规定期限内申请变更的行为,又如未按要求上传医保医护人员变更信息的行为),但如果其未能有危害医保基金安全、破坏医保基金运行管理秩序之危险程度,则不得适用行政体系下的医保失信行为评定。

保障信用主体权利原则。医保失信行为评定过程中可能会侵犯信用主体相关权利,如易侵犯信用主体与基金使用无关之信息(侵犯参保人信仰、病史、血型等隐私信息)。而医保失信行为评定中若使用不当、未加以法定期限、后续处理等限制,还可能侵犯信用主体的信息更正权、信息维护权等权利[14]。同时,医保失信行为评定在行政执行过程中,也应保证信用主体享有一定的知情权、参与权、陈述申辩权等。

比例原则。该原则要求医保失信行为评定的相关程序和构成要件须具有合理性、且不得通过限制、剥夺信用主体权利以达到失信行为评定之目的。诸如,相关行政主体在选择医保失信管理的方式、方法和范围、幅度时,必须留意把握分寸和标准,相关评定和惩处是否与医保失信行为的事实性质、情节以及社会危害程度相当等。《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》中明确规定“按照合法、关联、比例原则”以“确保过惩相当”。

3.2.2 医保失信行为的评定主体。通常,大多数信用监管措施和诚信评定由地方各级人民政府具体实施[15],但样本中存在引入第三方专业机构参与医保失信行为评定的情形,这涉及到政府部门与第三方机构在医保失信行为评定中各自的职能作用问题。

政府部门(含内设机构)医保失信行为评定之主导性权责。就医保失信行为评定与惩戒来看,我国依然是政府部门主导并全程参与进行信息处理和评价,为的是提升医保失信行为评定与失信管理的法定性和权威性。同时,社会信用指客观信息而不是主观评价[16],也即对于公开的信息,政府应止于原始数据而减少主观评判。因此,为保证医保失信行为评定的科学性与专业性,医保部门可将具体评定工作委托或授权给第三方机构进行评定,如根据《国家医疗保障局关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》和《医药价格和招采信用评价的操作规范(2020版)》之规定,医药集中采购环节的医保失信行为评定,由集中招采机构负责具体实施,而不仅仅是参与评定。此时集中招采机构是经医保部门授权而实施,并接受医保部门监督和指导。政府则主要负责平台组织、程序合法、规范监督等主导性职责,而不得放弃。

第三方机构可以参与医保失信行为评定。第三方机构如经办机构、有相关资质的专业机构、集中招采机构等,通常作为相对独立的主体而提供专业的服务,因此可以直接参与医保失信行为评定,其出具的评定结果可作为医保部门最终失信行为评定的重要参考和依据。须注意,在整个医保监管体系中,经办机构既作为医保协议管理的管理者,又作为被监管者受医保行政部门的指导监督[17]。因此,经办机构具有医保信用主体与医保失信行为评定主体双重身份。综上,对于两定机构、参保人、参保单位等信用主体,经授权或委托的经办机构或专业机构均可直接实施评定或参与评定(若有冲突,由医保部门进行决定);对于药品生产商、配送商等信用主体,则由集中招采机构评定,而专业机构可参与评定;对于经办机构、承办经办业务的商业保险机构等信用主体,则由无利害关系的专业机构直接实施评定或参与评定。

3.2.3 医保失信行为评定的流程与相关问题。关于评定流程中的公示问题。本文认为,医保失信行为评定阶段的公示不同于惩戒处罚阶段的正式公示。医保评定阶段的公示,本质上可视为一种提醒告知,所谓采集公共信用信息,进行行政信用评价,都应当予以告知[18],以保证信用主体的知情权利。告知程序乃是在初次评定结果作出之后,由于某些原因无法确认信用主体知悉评定结果的,则采取公示的形式来提醒告知信用主体,公示一定期限后可视为送达初次评定结果。因此,倘若能够通过书面通知的方式告知信用主体的,则不应再公示。

关于救济途径中的公示问题。在医保失信行为评定过程中,信用主体享有陈述申辩等救济途径;而在医保部门复核之后做出最终评定,信用主体若仍存在异议,则属于行政纠纷,有权提起行政复议或行政诉讼[19]。须注意,在信用主体陈述申辩期内,信用评价结果不应公示[20]。但倘若信用主体提起行政复议或行政诉讼,则是否公示?根据《中华人民共和国行政复议法》第二十一条、《中华人民共和国行政诉讼法》第五十六条等规定,通常行政复议或行政诉讼期间具体行政行为不停止执行。因此,针对复核之后仍有异议而提起行政复议或行政诉讼的,不得停止医保失信结果的最终确定与后续的正式公示。有关部门应择机将医保信用情况向社会公开,并提供反映被评单位的诚信信息[21]。

关于引入听证程序的问题。目前国家政策和地方立法鲜有对医保失信行为评定听证的规定。所谓听证即赋予当事人表达意见的机会和权利,从而让其参与政府活动或行政决策[22]。根据《社会保险欺诈案件管理办法》第二十条第二款规定,我国只是在社保领域的处罚程序中规定了听证程序。听证制度作为行政机关做出决定的重要依据,多有学者认为应对其适用范围予以扩大[23],而不仅局限于行政处罚和行政许可等行为。因此作为行政确认的医保失信行为评定,也应当增设听证制度,充分听取信用主体等相关当事人的意见,也是保障信用主体权利原则的要求。同时,由于第三方机构或经办机构参与具体评定,则可将其列为听证主持人,以增强听证会的中立性和专业性。因此,结合样本的规定与上述分析,本文认为医保失信行为评定基本流程见图2。

图2 医保失信行为评定基本流程