我国基本医疗服务供给的现实矛盾及其对策

高雪娟

福建中医药大学人文与管理学院，福建福州，350122

2020年6月1日,《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(以下简称《健康促进法》)对基本医疗卫生服务权的性质和内容予以规范。2021年3月14日,十三届全国人大四次会议通过的《国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》(以下简称《规划纲要》)强调,以提高医疗质量和效率为导向,扩大医疗服务资源供给。同年6月17日,国家发展改革委等4部门公布的《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》(以下简称《实施方案》)指出,到2025年,基本建成优质高效整合型医疗卫生服务供给体系。本文从《健康促进法》视角探讨基本医疗服务的供给矛盾及其法律纾解。

《健康促进法》第十五条规定基本医疗卫生服务是“维护人体健康所必需、与经济社会发展水平相适应、公民可公平获得的,采用适宜药物、适宜技术、适宜设备提供的疾病预防、诊断、治疗、护理和康复等服务”;第三十五条明确了基层医疗卫生机构作为基本医疗服务提供者的法律地位,也明确医院主要承担疑难重症的职责。基本医疗服务的概念,有学者界定为公民个人能够公平获取的,与政府、社会按合理比例支付的公共性和基础性医疗服务项目[1]。据此,基本医疗服务,即是指基本的(面向基层大众)、公平的(人人平等享有)、综合的(全方位医学)、整体的(涵盖全生命周期)的以基层医疗机构为主体的服务。尽管《健康促进法》已经架构了我国基本医疗服务体系的基本制度框架,但是,基本医疗服务供给的主体、范围、质量以及体制机制等核心问题仍需要从具体法律规范的层面进一步设计[2]。这些具体法律规范,可在梳理基本医疗服务供给的时代变迁和现实矛盾等基础上,重点围绕基层医疗机构,结合公民健康需求的变化,做出适当的变革与创新。

1 基本医疗服务供给的时代变迁

鉴于公立医疗机构服务模式的局限以及医患平等契约的共识下,国家鼓励和引导私人办医,盘活基本医疗服务资源,促进公私医疗机构间的有序竞争与合作,满足人们多层次、多样化的健康需求。

1.1 基本医疗服务供给方式现代化转型

《健康促进法》明确基本公共卫生服务由国家免费提供,而基本医疗服务则由国家和社会共同提供。有学者据此认为基本医疗服务与基本公共卫生服务有根本不同的性质,基本公共卫生服务主要承担卫生保健、疾病防控等职能,基本医疗服务则主要包括疾病诊疗、医疗救助、基本药物等[3]。另有学者认为基本医疗服务应创新基本医疗服务的供给方式,促进健康服务业态,建立多层次服务供给体系[4]。《健康促进法》第八条规定推进医疗卫生与信息技术融合发展以此提高服务质量,第三十条明确国家架构医疗联合体实行分级诊疗以推进基本医疗服务,第三十一条确立基层医疗卫生机构实行家庭医生签约服务,上述条款从法制层面首次规范了基本医疗服务供给模式的现代化转型,即融合了现代信息技术,分级诊疗以及家庭医生签约服务等时代元素。

1.2 从“以疾病为中心”到“以人民健康为中心”

“将健康融入一切政策”的“大健康”理念背景下,基本医疗服务供给从以医疗服务为主转变为以健康为中心。人们的健康观随之悄然发生变化,逐步形塑多元健康观和整体健康观。多元健康观是人们对健康“一元论”的修正和发展,对健康关注从生物医学层面,延伸到自然、社会等与健康相关的多元因素。整体健康观包含两个方面。一是个人健康的整体性管理。健康管理注重从个体受精卵到死亡全过程的追踪、监测和分析,对个人健康风险的干预更具针对性和预测性。二是个人健康与公共健康的和谐共进。公共健康对个人健康自主的约束和管理,以达到二者相互实现。基本医疗服务积极回应当前国民对健康的管理、教育、咨询等多元需求,结合时代特性和发展趋势,提出具体的供给目标、规划、任务和措施。

1.3 从单向医疗服务为主转为双向契约服务为主

家庭医生签约服务是新型基本医疗服务供给模式,家庭医生通过与居民签约合同的形式建立稳定持久的服务关系,为居民提供安全、便利、有效的综合医疗和健康管理服务。基本医疗服务不应只是单向度的公益医疗行为,也不应只是服务主体的被动行为,而是服务者与被服务者双方的基于约定而形成的平等、信任与沟通的行为[5]。双方唯有建立在合作契约基础上,才能形成权责明确、合理有效、互相监督、共同促进的良性关系,从而推进个体注重自我健康、提高健康素养、积极参与健康管理,让基本医疗服务更具成效和活力。

2 基本医疗服务供给的现实矛盾

在《健康促进法》施行的过程中,深入挖掘基本医疗服务供给现状与相关法的要求、目标不一致甚至相冲突之处,探索法律纾解之道,这有助于填补基本医疗卫生法律漏洞,使得基本医疗服务更加规范化、具体化和体系化。

2.1 医疗需求扩张与服务供给主体不足的矛盾

根据《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》(以下简称《统计公报》),城乡居民对基本医疗服务需求不断增加,基层医疗机构诊疗人次从2010年的36.12亿人次上升到2021年的42.5亿人次。我国的基层医疗机构数目(94.3万)远大于医院(3.3万)。同时,基本医疗保险的需求也在攀升,对居民健康水平产生正向影响[6]。《健康促进法》第三十五条规定了基层医疗机构和医院的职能分工。我国的基层医疗机构数目(约97.7万)远大于医院(约3.6万),但从表1可知,医院的床位数和人员数却远超基层医疗机构。显然,医院承担了过多本应有基层医疗机构承担的基本医疗服务,医疗资源配比失调且差距显著。医疗资源配置,呈逐级递减趋势[7]。一方面,基层医疗机构基本医疗服务医药和人才短板明显,难以全面高效地履行基本医疗服务责任。《统计公报》数据显示,2019-2021年,我国全科医生的数量从每万人口全科医生2.61人增长到3.08人,2021年以来,全科医生整体情况有所改善,但增长速度与人民群众日益增长的健康需求相比相对不足,按照2030年每万名城乡居民拥有5名全科医生的长期目标,目前还有30多万人的人才缺口[8]。见表1。

表1 2019-2021年医院和基层医疗卫生机构床位数和医务人员数

另一方面,《健康促进法》第二十九条规定鼓励社会力量举办的医疗机构提供基本医疗服务。尽管私主体独自参与或公私主体融合参与基本医疗服务有利于提升社会公共健康福祉,但是因为主体性质不同,法律关系与责任有待细化,难以充分发挥补足缺口的作用。尤其目前,大量私人诊所的角色被忽视,没有被赋予家庭医生签约服务职责。由于个体健康的多元需求,国家应在多大程度上助力私主体更好地提供基本医疗服务,真正发挥公私协力共同促进公民健康的路径值得思考。

2.2 医疗需求多元与服务供给范围较窄的矛盾

《健康促进法》第十二条要求要不断满足公民多样化、差异化、个性化健康需求。对于基本医疗服务供给范围,比照我国《国家基本医疗保险诊疗项目范围》,各省份又分别制定适合本省经济条件的基本医疗保险项目和基本医疗服务范围及支付标准。因缺乏统一的基本医疗服务诊疗项目,服务范围和支付标准基本由各地决定。因此,各地在划分基本医疗服务和非基本医疗服务时,多有歧义。在基本药品供给层面,现行基本药物的部分药品限制二级以下医院采购;社区卫生服务中心药品采购受限,《基层用药目录》药物种类较少;慢性疾病用药、微量元素药品、妇科儿科用药欠缺,无法满足各类人群需求;一些慢性病患者因长期服用慢性病药物产生耐药性时,换药需求无法在基层医疗机构实现。同时,基本医疗服务支付标准不同,很大程度影响基本医疗服务的可及与公平。

《实施方案》进一步指出“全面提高基层公共卫生、全科、中医等能力”,特别强调对弱势群体等重点人群健康服务补短板工程。疾病谱变化、多元医疗需求以及关注弱势群体健康服务等导向,将推动基本医疗服务供给范围和特殊补助的全方位“扩容”。

2.3 个体健康期望与服务供给质量偏低的矛盾

《健康促进法》第三十一条规定家庭医生签约服务要根据居民健康状况和需求来提供。根据期望-不一致理论,消费者对于消费前的期望与消费后的满意度存在不一致,二者之间的差值可作为评价此次消费行为的重要参考[9]。该理论同样适用于医疗服务领域,不少学者从各个维度考察基本医疗服务质量的患者满意度、实证评价、影响因素等,得出人们对基本医疗服务质量总体满意,不同群体满意度不同;但在服务质量的均衡性、连续性方面,满意度相对低于人们的期望值[10]。见表2。

表2 基本医疗质量各维度得分情况

据2021年《统计公报》,全国社区卫生服务中心诊疗人次7.0亿人次,大约每个社区卫生服务中心1个家庭医生团队(3-5人)要负责3000-5000人次的签约居民,签约服务内容包括体检、随访、健康管理等,人群覆盖面广,工作难以细致深入,以致居民服务获得感普遍较弱[11]。目前,我国规范化培训的全科医生较少,大多数是以短期转岗培训为主,全科医生绝大部分由于政策推行而临时培训上岗,专业水平与服务质量参差不齐。据调研,部分社区卫生服务中心居民签约免费服务的签约率不高,签约付费服务的签约率更低,存在“被签约”或“签而不约”的现象,签约服务成为表面工程。家庭医生签约服务本质在于通过转变基本医疗服务模式以更好服务目标人群,但过于强调“签约覆盖率”,忽视“签约服务质量”以及缺乏后续服务监督追踪机制的现状,使得各利益主体权责落实不清,个体健康期望值与基本医疗服务质量失衡。

2.4 新型服务供给体制与传统就医行为的矛盾

《健康促进法》第三十条第一款规定了国家推进基本医疗服务,实行分级诊疗制度。同时,该条第二款进一步规定县级以上地方政府因地制宜建立医联体助推基本医疗服务的良性供给。但该体制推进过程遭遇的明显困境,即是居民传统就医行为以及由此造成的上下级医疗机构转诊率低下。居民健康需求不断增长的同时,我国基层医疗机构的诊疗人数不仅没有显著增加,还一度出现负增长;相反,根据2019-2021年《中国卫生和计划生育事业发展统计公报》的统计数据,医院的诊疗人数持续快速递增。数据表明,医院依然是我国居民的最优选择,“虹吸”现象使得基层医疗机构难获青睐。见图1。

图1 2019-2021年医院和基层医疗服务机构诊疗人数增长率对比

为了解居民首诊行为以及对医联体的认知,于2021年10-11月以福建省泉州市常住居民为调研对象,采用问卷调查方式,向泉州市居民一共随机分发问卷1225份,有效问卷1150份,有效回收率为 93.87%;问卷内容包括居民对医联体的认知、首诊行为与转诊意愿等。调查显示,居民对医联体的认知度极低,知晓率和认可率均不超过50%;居民知晓医联体的主要途径是通过电视、广播、报纸等网络媒体渠道,而社区宣传特别是医院及其医务人员的告知相对薄弱,反映政府和医疗机构对医联体的宣传引导重视不足。见表3,图2。

图2 居民了解医联体的途径

表3 居民对医联体的了解及认可程度

对选择首诊医院的调研中,居民首诊优先选择省、市三甲医院的人数占比将近70.00%;首诊优先考虑的最主要因素为医疗技术,占69.82%。但有超八成居民表示在知晓医联体后愿首选基层医疗机构就诊。调研表明,影响医联体助推基层基本医疗服务供给的主要因素有官方宣传指引不足,基层医疗资源薄弱,公民对医联体的知晓率低。

3 基本医疗服务供给矛盾的对策

鉴于基本医疗服务供给面临的诸多现实矛盾,未来需要从单向管理走向整合管理,从政策文件走向法律制度,从基本医疗法走向更具体的部门立法。提升基本医疗服务供给的有效性、深广度以及公众满意度,关键在于法制层面更加明晰的服务供给、统筹分配与赋权明责。对此,本文提出如下法律纾解路径。

3.1 扩张基本医疗服务提供主体

《规划纲要》指出要坚持以公立医疗机构为主体、非公立医疗机构为补充,扩大医疗服务资源供给。因此,面对基本医疗服务资源不足以及人才紧缺的形势,迫切需要扩张基本医疗服务提供主体。一是明确基本医疗服务主体范围。由于《健康促进法》第三十五条没有对提供基本医疗服务的主体范围作出明确界定,实践中有不少提供基本医疗服务的私人医疗机构,尤其私人诊所提供的小儿常见病服务具有简单便捷高效的服务功能和价值,极大地缓解上级医疗机构“看病难,看病贵”的难题。我国台湾地区“医疗法”规定公立医疗机构和私立医疗机构(含私人诊所)均为提供基本医疗服务主体,并统一纳入全民健保的诊疗服务项目。该条款体现基本医疗服务的国家责任和社会福利性,并不因提供主体姓公还是姓私而有所差异。据此,建议私人诊所提供的基本诊疗服务同样纳入基本医疗保险诊疗目录,更好地体现该服务的公益性。

二是具体服务主体的类型化。目前,基层医疗机构作为重点开展基本医疗服务的主体,主要以全科医师、中医师、儿科医师和康复医师等传统类型的医师为主。近年来,家庭医生作为新型组织承担基本医疗服务,家庭医生负责对患者实行建档分类管理、并签署不同类别、不同服务项目、不同费用分配比例的服务协议。为更好实施个性化服务,管理部门可适度削减高额签约指标率,侧重服务质量,建立合理的效果考核机制和服务津贴配给,确保家庭医生服务精准到位,化虚为实。此外,健康管理师、经短期专业训练的护士、为社区居民提供个性化健康教育处方的医师等更加专业化精细化的服务主体加入基本医疗服务行列,例如厦门的“三师共管”(三级医院专科医师、社区家庭医生和健康管理师组成医疗团队)服务全国首创,辅助“i厦门”app在管理居民健康、常见病服务、健康教育等方面实现整体、系统、协调的健康促进。从法律制度上对基本医疗服务主体的类型化界定,有利于体现其服务的针对性、专业化和高效性,更能满足不同群体的多元需求,即从事基本医疗服务的由全科医师、中医师等传统医师为主,从事健康管理服务的则由家庭医生、健康管理师团队主导,从事公共卫生保健服务的则由专业的保健人员开展;上级医疗机构派往基层医疗机构的坐诊或者指导专家则为其他类型。

3.2 扩大基本医疗服务供给与特殊补助范围

基本医疗服务范围与医疗保险支付紧密相关:基本医疗服务范围决定医保支付的范围,医保支付标准决定、限制基本医疗服务的范围[12]。《规划纲要》对未来基层医疗机构的功能定位做出明确规定,以此为据,立法进一步扩大医疗服务的范围和医保支付标准尤为重要。一是居民疾病疾谱的变化,近几年恶性肿瘤、心脏病和脑血管病位居前3,属于常见病、多发病和慢性病,可逐步纳入基本医疗服务范围,依疾病轻重缓急,建立不同的医保支付标准。对于轻症急症,加大国家给付力度,以帮助公民得到及时充分的医疗救治和后续康复,二是基本药品目录在基层医疗服务机构的优化以及基本医疗保险支付标准的统一。扩容基本药物在基层医疗机构的配置,优化本地集中在线招标和采购,配套补偿措施,提高社区基本药物可及性和基本医疗服务质量,由此以廉价优质的药品满足患者健康需求。此外,应使基本医疗服务范围与基本医保支付实现有效协同,确保筹资标准的统一性,并在政府、社会和个人三方医疗保险报销比例上做出调整,提高政府给付标准,逐步减少甚至取消公民自费部分,以体现基本医疗服务的均衡性和公益性[13]。三是基本医疗服务提供对身心障碍等弱势群体的适度倾斜。例如可以降低身心障碍者的自付比例,或者由当地政府给予补助;重症患者由国家给予补助;建立专门的绿色通道,以便于患者行动和休息;重度身心障碍者因为行动不便且家人亦无法照顾而在需要基本医疗服务时聘请护送专员,政府可以提供人员或者经费补助;家庭医生签约服务可以建立专门的身心障碍者档案并建立特定的服务协议,包括提供上门医疗服务等。

3.3 提高基本医疗服务供给质量

针对家庭医生签约服务面临的整体质量偏低的困境,在责任分配上,权利与义务的偏差应予重视,促进权责明晰成为新的取向。一是规范家庭医生服务的对象义务。家庭医生服务对象的固定性以及享有标准化和连续性服务应当作为法律规范(契约)的重要内容。卫生行政部门和基层医疗机构作为“签约”服务的规划者和主导者,做好家庭医生资源统筹,发挥协同协作,不断提高服务水平。二是规范家庭医生服务的内容义务。基层医疗服务机构应当对签约服务内容进行多元化多层次设置,积极了解居民医疗服务具体需求,并对服务对象进行分类管理,以主要群体为重点,逐步扩展到普通大众;建立标准化家庭医生签约服务内容,强调疾病预防和保健,以满足居民医疗服务需求的个性化(健康管理)服务套餐,并提供针对性的优质服务,增强居民签约服务获得感和满意度。对于已签约人群,要确保完整的健康记录和改善追踪,使居民拥有基本的医疗经验并愿意在续签合同时提供灵活的建议,持续推进家庭医生签约服务工作顺利进行。

此外,医疗卫生行政部门应加强家庭医生制度全过程监管,建立责任制引入第三方评估,发挥社会监督作用,建立定期督导机制,确保家庭医生服务质量;细化规定居民健康指数,建立以服务质量、居民满意度以及健康值等为主要指标的绩效考核体系[14]。

3.4 优化基本医疗服务供给体制机制

《规划纲要》指出建设医联体以推进医疗资源布局的调整和优化,实现优质医疗资源下沉,切实提高基层医疗服务能力。对此,应当建立具体的法律规制,以规范监督基本医疗服务之落实与提升,平衡居民传统就医行为与分级诊疗体制机制之间的矛盾与冲突。美国、英国、加拿大等国家是分级诊疗制度的鼻祖,以家庭医生制度为核心的转诊机制,建构了“金字塔式”的基本医疗服务体系[15]。在美国,每名参保居民均有1名家庭医生服务,任何就医需求均要先经由家庭医生诊治;超出家庭医生诊治范围和能力的,则由家庭医生开具证明,患者再转诊至专科医院治疗。患者受保险形式的制约明显,保险覆盖外的自费就诊费用很高,一般不被采取。

我国台湾地区从2016年开始致力于推进分级诊疗制度,全民健保改革亦配套跟进,陆续出台“医疗法”“全民健康保险法”“全民健康保险转诊实施细则”等有关法律。以此为参考,建议从以下方面进一步优化基本医疗服务供给体制。第一,政策宣导和立法指引。依据《健康促进法》相关规定,政府可邀请行业专家、医患双方代表、政府代表共同参会探讨医联体运行模式以推进分级诊疗;通过各种路径持续向各行各业宣导说明医联体、分级诊疗、转诊制度及医保费用支付调整内容,加强公民对分级诊疗政策法规的知晓和认可。同时,建议未来立法规定各级医疗机构首诊支付自费标准,建立以费导诊模式;大医院通过门诊减量,部分科室停止急诊等措施,引导患者前往社区首诊。第二,规范医疗机构。鼓励医院间合作,鼓励医师跨层级支援,开放上级医疗机构支援基层诊所皮肤科、眼科、小儿科、耳鼻喉急诊等,提升基层医疗技术;医联体内逐步实现信息共享,启动检查检验互认机制,并可供各层级医疗机构查询。此外,从医保制度设计或者数量控制,大医院门诊数量应逐步降低,并设定逐年实现的合理指标。如何建立高品质的基本医疗服务供给和高效的转诊体制机制是吸引患者执行分级诊疗举措的关键。各级医疗机构可制定“家庭医生整合服务计划”“急诊暨转诊提升品质计划”以及“医疗给付改善方案”等优化转诊服务流程,利用健康大数据建立无缝接轨的整合式医联体,使得分级诊疗机制下的就医“排队”现象保持在科学、合理、均衡的限度内,最大化发挥基本医疗服务供给的效能。