泰安市签约家庭医生工作压力现状及其影响因素

丛新霞，徐凌忠，马效恩，秦文哲，胡芳芳，赵 燕，裴中斐，刘传利，张萧红

1山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东济南，250012；2山东大学卫生经济实验与公共政策研究中心，山东济南，250012；3国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东济南，250012；4济南市卫生健康委员会，山东济南，250014

实行家庭医生签约服务,是深化医药卫生体制改革的重要任务,也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。2016年,国务院医改办等部门发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》指出家庭医生作为签约服务工作的执行者,对推动分级诊疗制度发挥着至关重要的作用。家庭医生签约服务是新形势下保障和维护健康的重要途径,有助于推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉,为实现分级诊疗奠定基础。2022年,国家卫生健康委等部门发布的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》指出家庭医生签约服务能进一步密切联系医患关系,方便群众就近医疗,对助推分级诊疗制度建设,建立合理有序就医秩序发挥重要作用。开展家庭医生签约服务工作使基层医生的工作时间延长及工作内容增加[1],同时工作压力日益加大。工作压力是指工作场所发生的压力,是情境与个人的相互作用[2],对工作压力进行细化分类具有重要的现实意义。已有研究表明,工作压力过大会损害医务人员的身心健康,降低工作效率,影响医疗服务质量[3-4]。家庭医生作为群众的健康守门人,及时关注家庭医生工作压力现状,及时发现问题并解决,有助于提高家庭医生心理健康水平,从而提升家庭医生服务水平。目前国内的研究较少关注家庭医生工作压力状况,对不同性别家庭医生工作压力情况的分析更少[5]。因此本研究通过分析泰安市签约家庭医生工作压力现状,并基于性别差异角度明确其影响因素,有针对性地探讨有效的解决策略,以期为缓解不同性别家庭医生工作压力、稳定家庭医生队伍发展提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用多阶段随机整群抽样方法,根据社会经济发展水平(采用人均GDP水平体现)和地理位置,于2020年8月在泰安市开展调查研究,首先按规模大小成比例的概率抽样,在每个区(县)随机抽取3或4个街道(乡镇)。其次,在每个乡镇/街道分别随机抽取8个村/居委会;对其社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院及村卫生室的当日在岗医生进行抽样调查,共调查849名医生,本研究仅纳入765名签约家庭医生进行分析。纳入标准:取得调查对象知情同意,能够独立或在调查员协助下完成本次调查。排除标准:调查时处于外出、休假状态;不愿配合此次调查者。研究通过山东大学公共卫生学院伦理委员会批准实施(LL20191220),研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况调查问卷。此问卷结合国内外相关文献及专家建议进行问卷设计[5-6],内容包括性别、年龄、居住地、婚姻情况、受教育程度、工作地点、工作机构性质、用工形式、行政职务情况、自评健康状况、工作强度、工作环境、考核机制、自评居民对家庭医生认可度、参加培训情况等。

1.2.2 挑战性-阻碍性压力量表(challenge- and hindrance-related self-reported stress scale,C-HSS)。Cavanaugh等人基于压力研究奠基人Selye的理论基础[7],即压力根据性质不同将其分为正性压力和负性压力,首次提出了挑战性-阻碍性压力的概念,挑战性压力是指有利于员工职业发展的工作压力,对个人有积极影响,具有促进作用;阻碍性压力是指阻碍员工职业发展的工作压力,具有阻碍作用。该量表由Cavanaugh等人编制而成[7],包含两个维度共11个条目,其中挑战性压力6个条目,阻碍性压力5个条目,采用Likert 5级评分法,每个条目按1-5分进行评分,1、2、3、4、5分分别代表从不、很少、有时、经常、总是,分数越高代表该维度压力越大,挑战性压力总分范围为6-30分,阻碍性压力总分范围为5-25分。该量表中文版本已在医务人员等群体中得到验证[8],有较好的信效度。本研究中,该量表的Cronbach's alpha为0.897,KMO系数为0.916。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库双录入数据,应用SPSS 25.0进行一般描述性分析、独立样本t检验、方差分析和多重线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况和差异比较

765名签约家庭医生中,男性423人(55.3%),女性342人(44.7%);15-44岁422人(55.2%),45-59岁327人(42.7%);居住在城市171人(22.4%),农村594人(77.6%);工作地点为社区卫生服务中心/站170人(22.2%),乡镇卫生院101人(13.2%),村卫生室494人(64.6%);用工形式为正式在编208人(27.2%);考核机制满意278人(36.3%)。签约家庭医生压力总分、挑战性压力源、阻碍性压力源得分在不同性别、工作地点、健康状况、工作强度、工作环境、考核机制、自评认可度、慢性病患病情况方面的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同特征家庭医生挑战性-阻碍性压力影响因素

2.2 泰安市不同性别签约家庭医生挑战性-阻碍性压力现状

在各条目得分中, “投入到工作上的时间很多”与“为完成工作需要经历繁琐的流程”得分最高,“投入到工作上的时间很多”男性得分为(4.09±0.73),女性得分为(3.85±0.80),“为完成工作需要经历繁琐的流程”男性得分为(3.37±1.12),女性得分为(3.01±1.07)。男性在挑战性压力和阻碍性压力各个条目得分均高于女性,差异具有统计学意义(P<0.001)。

2.3 泰安市签约家庭医生挑战性-阻碍性压力多重线性回归分析

分别以挑战性压力及阻碍性压力为因变量,将工作地点、用工形式、工作强度、自评健康状况、工作环境、考核机制、自评居民对家庭医生认可度、是否患有慢性病作为自变量纳入多重线性回归模型进行分析,结果显示性别、工作强度一般、自评健康状况较差、工作环境、考核机制、自评认可度较低是家庭医生工作压力的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 不同特征签约家庭医生挑战性-阻碍性压力多重线性回归分析

进行不同性别分析,多重线性回归分析结果显示,工作强度一般(β=-0.141,P<0.05)、工作环境不满意(β=0.201,P<0.05)、考核机制不满意(β=0.144,P<0.05)为男性挑战性压力影响因素,工作地点在乡镇卫生院(β=0.126,P<0.05)、工作环境(β=0.206,P<0.05;β=0.257,P<0.05)、考核机制(β=0.183,P<0.05;β=0.309,P<0.05)、自评居民对家庭医生认可度较低(β=0.116,P<0.05)为男性阻碍性压力影响因素。工作地点在乡镇卫生院(β=-0.112,P<0.05)、工作强度一般(β=-0.297,P<0.05)、工作环境(β=0.193,P<0.05;β=0.233,P<0.05)为女性挑战性压力影响因素,工作地点在村卫生室(β=-0.152,P<0.05)、自评健康状况(β=0.156,P<0.05;β=0.137,P<0.05)、工作环境(β=0.204,P<0.05;β=0.248,P<0.05)、考核机制不满意(β=0.124,P<0.05)为女性阻碍性压力影响因素。见表3、表4。

表3 不同特征男性挑战性-阻碍性压力多重线性回归分析

表4 不同特征女性挑战性-阻碍性压力多重线性回归分析

3 讨论

3.1 工作环境对签约家庭医生工作压力有一定影响

结果显示,工作环境对签约家庭医生的工作压力情况存在一定影响,与已有研究结果相似[9]。工作环境是不同性别家庭医生挑战性压力和阻碍性压力的共同影响因素,其对工作环境越不满意,挑战性压力及阻碍性压力会越大。这与以往研究一致[10-12],可能原因是基层医务人员工作任务量大、工作时间长、基础设施配备不完善,人力资源缺乏。根据工作要求-控制模型[12],工作任务量大、工作时间长等因素是存在于工作环境中的心理压力,对个体工作进展造成阻碍且难以调节时,就会由挑战性压力转变成阻碍性压力。我国家庭医生制度尚处于不断发展的阶段,供需双方均有较大的完善空间。从供方视角看,基层医疗卫生机构硬件设施设备及药品种类不全,不仅在一定程度上影响了卫生服务的便捷性,也影响了居民对家庭医生的信任,也不利于家庭医生工作的开展。从需方角度看,居民对家庭医生的了解不够深入,缺乏对家庭医生的信任,医患配合度较低。因此,在下一步工作中应加强基层医疗卫生机构硬件设施设备的配备,改善基层医疗卫生条件,提高基层医疗卫生服务的便捷性,加大对居民的宣传力度,改善居民与家庭医生“签而不约”的现状,提高居民对家庭医生的认知度,更要提高居民对家庭医生的认同度。

3.2 签约家庭医生工作压力受考核机制的影响

在男性家庭医生中,对考核机制满意的家庭医生相较于对考核机制不满意的家庭医生有更大的挑战性压力,认为考核机制一般与不满意的家庭医生有更大的阻碍性压力;在女性家庭医生中,对考核机制评价不满意的家庭医生相较于对考核机制满意的家庭医生阻碍性压力较大。考核指标和方式不合理、过于主观是工作压力的主要来源之一[13]。这与资源保存理论一致[14],根据该理论,工作本身会消耗家庭医生的认知与情感资源,进而导致家庭医生心理资源的耗竭。心理资源又是工作的必要条件,其恢复能够更好地应对工作压力[15],然而家庭医生工作量的增加减少了心理资源恢复的时间。长此以往,家庭医生的心理资源得不到很好的恢复,应对工作压力的弹性会逐渐减弱,不利于身心健康。根据其损失优先原则,家庭医生在工作中经历资源损失时,更有可能出现紧张和压力反应,表现为工作倦怠、焦虑等不良的心理状态。因此,在家庭医生签约服务发展过程中,应建立科学有效的绩效考核体系,探索合理化的职业晋升机制及岗位设置,改善家庭医生工作疲劳和超负荷状态,关注家庭医生心理状态,为有效提升家庭医生医疗服务质量提供保障。

3.3 自评居民对家庭医生的认可度、自身健康状况是签约家庭医生工作压力的影响因素

相比于自评居民对家庭医生认可度高的家庭医生,自评认可度低的家庭医生会产生阻碍性压力,这与以往研究一致[16]。根据相对剥夺理论[17],家庭医生知觉的主观价值预期与价值能力不一致时,个人相对剥夺感会显著提升心理障碍。工作压力作为一种影响深远且广泛的压力源,长久地处于这种压力下,会极大地影响个体的身心健康,影响工作质量及生活质量。社会认可度作为一种可改变、可干预的因素,可以通过加大宣传力度,提高居民健康素养等方式得到改善。因此,从调整家庭医生相对剥夺感入手,减轻因社会认可度低带来的工作压力,减少不良情绪的产生,提高心理健康水平。相比于自评健康状况较好的女性家庭医生,自评健康状况一般与较差的女性家庭医生会产生阻碍性压力,且自评健康状况越差,阻碍性压力越大,这与马腾阳等的研究结果一致[18],可能原因是家庭医生面对任务量大,繁琐的工作时容易产生焦虑情绪,饮食睡眠质量得不到保证。因此关注家庭医生心理及身体健康状况尤为重要。通过定期开展讲座,设立情绪宣泄室等方式疏导家庭医生心理压力,识别家庭医生工作压力来源。加强家庭医生人文关怀,稳定家庭医生团队,调动家庭医生工作积极性,提高其生活满意度。