三级甲等医院护士皮肤撕裂伤知识现状及影响因素分析

冯留群 胡宏鸯 李菊云 高倩 魏惠燕 梁红燕

皮肤撕裂伤（Skin Tears，ST）是由机械力造成的创伤性伤口，表现为皮瓣部分或全层剥离及缺失，广泛见于老年人、新生儿、危重症及慢性病患者[1]，其患病率在我国综合性医院为0．90%～1．06%[2-3]，高于医院获得性压力性损伤的患病率（0．74%）[4]。若未及时处理可演变成慢性伤口，继发感染、疼痛，降低患者生活质量以及增加医疗费用[1]。ST 的发生受多重因素的影响，包括内部因素（如皮肤老化、营养不良和感知觉障碍）和外部因素（如跌倒、日常生活活动能力下降和黏胶应用/移除）[1]。早期风险识别和及时干预是防治ST 的最佳策略。但在临床实践中，ST 却经常被低估、漏报和误诊，缺乏一致的评估、分类和记录方法[5]，这与护士对ST 的防护意识薄弱和知识掌握程度不佳密切相关，因此，了解和提高护士的ST 知识水平非常重要。然而，目前国内外ST 研究多聚焦于患病率监测[3，6]、危险因素分析[2，6]和分类系统验证[7]，较少涉及对护士ST 预防及管理的全维度知识调查，护士的ST 知识差距和教育需求仍有待明晰。故本研究使用国外基于最新指南开发的ST 知识评估工具[8]，对22 个省份的4 274 名护士进行ST 知识水平的调查并分析其影响因素，为我国后续制定相关护理标准及培训方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，于2022 年4 月—6 月对我国华北、华东、东北、华中、华南、西南和西北地区的22 个省份133 所三级甲等医院的护士进行问卷调查。纳入标准：取得护士执业证书；临床护理工作时间≥1 年；自愿参加本研究。排除标准：不在岗及休假；正在参与其他研究。本研究已经由浙江大学医学院附属邵逸夫医院伦理委员会审批通过，项目注册号：20220103-52。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

研究者自行设计一般资料调查表，包括性别、年龄、学历、工作年限、职称、科室、是否为伤口造口专科护士、有无参加过ST 课程培训、对ST 知识培训的需求等内容。

1.2.2 皮肤撕裂伤知识评估工具

本研究采用皮肤撕裂伤知识评估工具（Skin Tear Knowledge Assessment Instrument，OASES）调查护士的ST 知识水平。该工具由Van Tiggelen 等[8]编制，在37 个国家的护士样本中验证其信度、效度良好（条目难度系数为0．24 ～0．94，组内相关系数为0．83，Cohen’s Kappa 系数为0．21 ～0．74）。经本课题组汉化，中文版OASES 包括病因学（3 个条目）、分类和观察（4个条目）、风险评估（2 个条目）、预防（6 个条目）、治疗（4 个条目）和特定患者群体（1 个条目）6 个知识领域，共计20 个条目[9]。每个条目包含5 个答案选项，答对计1 分，答错或选择“我不知道答案”计0 分，均为单选题。其中包括4 个图片辨析题和3 个案例分析题，条目的题目和选项以案例和图片等形式综合呈现。工具总分为0 ～20 分，得分越高，说明对ST 知识掌握程度越好。回顾文献发现，得分率为60%通常表示可接受的知识水平[10]，故本研究设置ST 得分率的合格线为60%，得分率=（工具或领域的实际得分/该工具或领域的最高可能总分）×100%。由于各领域下的条目数不同，为使各领域得分更具可比性，计算其标准得分率，标准得分率计算公式为：（工具或领域的平均得分/该工具或领域的最高可能总分）×100%。中文版OASES 的条目难度系数为0．16 ～0．86；组内相关系数为0．79，各条目的Cohen’s Kappa系数为0．17～0．62；已知群组比较，差异有统计学意义（P＜0．001），表明结构效度良好。

1.3 资料收集方法

本研究采用电子问卷进行数据收集。课题组拟定ST 知识调查倡议书，面向各省、自治区、直辖市内三级甲等医院招募参与单位。在正式调查前，组建研究项目微信群，由课题负责人对各单位调查员进行调查培训，包括项目说明、调查指导语、问卷填写注意事项等，然后由各单位参与科室的负责人进行调查预通知。为保证问卷质量，在问卷题目中添加注意力检测题，设置全部题目作答后方可提交，并要求各科室利用晨会或科室会等形式在护士长管理下组织护士独立完成问卷。问卷回收后，对作答时间＜250 秒和注意力检测不达标的数据予以剔除。本次调查共发放4 721 份问卷，回收有效问卷4 274 份，问卷有效回收率为90．5%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25．0 软件进行数据统计分析。正态或近似正态分布的定量资料采用均数±标准差描述，非正态分布的定量资料采用M（P25，P75）描述；计数资料采用频数和构成比描述。不同特征护士的ST 知识水平差异采用两独立样本t检验或单因素方差分析比较。护士ST 知识得分的影响因素分析采用多重线性回归分析。以P＜0．05 为差异具有统计学意义，均为双侧检验。

2 结果

2.1 护士的ST 知识现状

护士的ST 知识总得分为（10．42±3．21）分，标准得分率为52．1%，其中39．8%的护士总得分率≥60%。6 个知识领域的标准得分率由低到高分别为风险评估、预防、治疗、分类和观察、病因学和特定患者群体，见表1。ST 知识标准得分率最低的6 个条目，见表2。

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2.2 护士的一般资料及不同特征护士ST 知识得分的比较

本研究中护士的年龄为19 ～59（32．68±6．54）岁，工作年限为1～39 [10（5，15）] 年。83．2%的护士从未参加过ST 课程培训，但94．9%的护士表示需要参加ST 课程培训，其余一般社会人口学特征见表3。单因素分析结果显示，不同性别、年龄、学历、科室、工作年限、职称、护士自评ST 护理能力级别、是否为伤口造口专科护士、有无参加过伤口护理课程培训、有无参加过ST 课程培训和是否需要参加ST 课程培训的护士ST 知识得分比较，差异有统计学意义（P＜0．05），见表3。

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2.3 护士ST 知识水平的多因素分析

以护士ST 知识总分为因变量，将单因素分析中差异具有统计学意义的变量作为自变量进行多重线性回归分析。自变量赋值如下：年龄和工作年限以原值带入；性别，男=1，女=2；学历，大专及以下=1，本科=2，硕士及以上=3；科室，以“内科”为参照设置哑变量，X1=外科（0，1），X2=急诊、ICU 和手术室（0，1），X3=儿科和新生儿ICU（0，1），X4=伤口造口门诊（0，1），X5=其他（0，1）；职称，护士=1，护师=2，主管护师=3，副主任护师及以上=4；护士自评ST 护理能力级别，新手=1，初学者=2，胜任者=3，熟练者=4，专家=5；是否为伤口造口专科护士、有无参加过伤口护理课程培训和ST 课程培训、是否需要参加ST 课程培训，否/无/不需要=0，是/有/需要=1。结果发现，性别、学历、职称、科室、是否为伤口造口专科护士、护士自评ST 护理能力级别、有无参加过伤口护理课程培训和是否需要参加ST课程培训是护士ST 知识得分的影响因素，见表4。

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3 讨论

3.1 护士对ST 知识的掌握程度处于中下水平

本研究结果显示，护士的ST知识总分为（10．42±3．21）分，标准得分率为52．1%，仅有39．8%的护士ST 知识得分合格（≥60%），表明尽管三级甲等医院护士代表了我国护理水平较高的群体，但ST 知识普遍较为欠缺，这与何瑶轩等[12]的研究结果一致。中文版OASES 各领域中标准得分率最低的是“风险评估”，提示护士对ST 危险因素认知严重不足，尤其是药物因素“长期使用皮质类固醇”和新生儿的皮肤生理特征。分析原因，可能由于我国ST 流行病学研究有限且集中于成人住院患者[2-3]，婴幼儿特征及药物等因素的验证较少涉及，导致护士缺少相关知识学习渠道，提示未来需要深入探索不同人群的多元化影响因素，为临床护士预防ST 提供更多证据。同时，构建符合我国患者特征的ST 风险评估工具有利于将风险筛查纳入常规护理，帮助护士在实践中提高其风险评估能力[13]。在本研究中，“特定患者群体”领域得分最高，87．7%的护士答对“老年人与新生儿是ST高危患者”选项，但在“预防”“治疗”和“分类和观察”等领域表现不佳，这可能是因为老年人、新生儿患者的皮肤生理结构更为脆弱，护士对此类患者皮肤管理意识较强；但与其他常见皮肤损伤相比，ST 的护理质量控制体系尚未健全，缺乏组织层面推动的结构化教育，以致护士的系统化知识不足。分析中文版OASES 各条目的得分率，护士在“预防”领域中聚焦皮肤保湿剂使用的两个条目上得分最低，与国内外相关研究结果[8，14]类似，可能与目前临床尚缺乏皮肤滋润及其产品应用的护理标准有关。Leblanc 等[15]已证实每天两次使用皮肤保湿剂（如尿素霜、润肤霜和皮肤免洗产品）可以改善皮肤干燥症状，明显降低ST 发生率。建议管理者及行业专家共同制定符合我国情景的ST 护理实践指南，重点加强护士的风险评估、皮肤滋润、创面管理等知识薄弱领域的培训力度，开展质量改进项目，弥合ST 理论与实践的鸿沟。

3.2 护士的ST 知识水平受多种因素影响

3.2.1 女性、高学历、高职称、伤口造口专科护士的ST 知识水平更高

本研究结果显示，护士的ST知识得分随着学历和职称级别的升高而提高，与蒋琪霞等[16]的研究结果一致。分析原因如下：①高学历护士的自主学习能力较强，本科及以上学历教育有开设循证护理课程，故其循证素养和信息检索能力较好，能够主动查阅国内外文献，了解ST预防管理相关证据；②职称较高的护士临床经验丰富，遇见的ST 案例较多，从而在实践中积累相关护理心得；此外，高职称护士参加院内外培训和学术交流的机会更多，其伤口护理基础知识明显高于低职称护士。目前仍缺少不同科室护士ST 知识水平差异的研究，本调查结果显示，伤口造口门诊及该领域的专科护士ST 知识得分远高于其他科室及非伤口造口专科护士，可能是因为专科护士已通过伤口护理从业资格考核，参与各科室疑难伤口会诊及管理，专业理论和实践素质相对更高。提示护理管理者应重点加强低学历、中低职称和非专科护士的知识培训，将ST 预防管理的教育内容整合进新护士培训课程，并以专科护士为主导、医院伤口造口护理学组为平台，带动各科室间的合作和学习。此外，本调查显示，性别是护士ST 知识水平的影响因素，女性护士的知识得分高于男性，可能与男护士样本量占比小有关，未来需要平衡男女样本比例，进一步分析性别特征与ST知识得分的关系。

3.2.2 护士自评ST 护理能力级别越高的护士ST 知识水平越高

本研究遵循Benner 的护士职业发展理论[11]，将ST 护理能力划分为5 个发展阶段，即新手、初学者、胜任者、熟练者和专家。多因素分析结果显示，护士自评ST 护理能力级别越高的护士，其ST 知识水平越高，与Van Tiggelen 等[8]结果一致。究其原因，ST 护理能力是知识和实践经验相互作用下的动态发展过程[17]，处于不同ST 护理能力阶段护士的基础知识、实践技能、学习能力存在差异，而ST 的知识体系是独特且复杂的，包括病理和解剖学、风险评估、严重程度分类、预防和治疗等多个方面，导致ST 知识内容与不同能级护士的学习需求不相匹配，尤其是新手和初学者短期内掌握庞杂的专业知识较为困难。研究表明，基于Benner 理论的能力进阶分层管理能有效提升护士培训效果和岗位胜任力，建设结构合理的护理人才队伍[18]。提示护理管理者应针对不同ST 能级护士的培训需求，设立个性化和阶段性的学习目标、教学方案和考核评价方案。同时合理安排科室人力资源，充分发挥高能级护士的传授、帮扶和带动作用。

3.2.3 规范的伤口护理课程培训和积极的学习态度有助于提高护士ST 知识水平

多重线性回归分析结果显示，有无参加过伤口护理课程培训是护士ST 知识得分的影响因素，表明标准化伤口护理教育是提高ST 知识水平的重要手段。然而，一般伤口护理课程中的ST 教育是碎片化的，缺乏一致的学习目标和内容[19]，专业系统的培训计划势在必行。Mctigue等[20]和Lopez 等[21]的研究显示，持续的ST 专业教育不仅能有效提升护士的ST 护理知识和技能水平，还能降低ST 发生率和改善患者结局。值得注意的是，本研究中ST 课程培训经历尽管在单因素分析中有统计学意义，却未能进入回归方程（P＞0．05），反映出我国护士ST 教育项目效果欠佳，这可能与以往培训内容不全面、持续时间较短和形式单一有关[22-23]。一项对慢性伤口管理教育的系统评价显示，可以通过多种教学策略（如数字化培训和混合式教学）提高护士的伤口护理能力[24]。借助信息化技术不仅能克服护士因工作繁忙无法参加现场培训的困境，还有利于丰富教学内容和模拟多样化的真实案例，切实提高护士ST 培训效果。因此，管理者应构建专业化和多维度的ST 课程体系，勇于变革教学策略，促进ST 护理教育的可持续发展。此外，尽管本调查中参加过ST 培训的护士仅占16．8%，但94．9%的护士表示需要接受系统培训，说明护士对ST 管理持积极态度。多因素分析结果显示，对ST 培训需求高的护士，其ST 知识得分相对更高。Edwards等[25]指出，积极的态度有助于提高护士对ST 预防策略的依从性。建议管理者从政策和组织层面推动ST知识培训的普及，促进护士由对ST预防的积极态度向ST 循证护理实践的转化，从而提供科学有效的患者护理。

3.3 本研究的局限性

本研究存在一定局限性。第一，研究对象来自三级甲等医院，部分结论可能无法推广到其他级别医疗机构；第二，纳入护士存在选择性偏倚，工作年限＜4 年和≥21 年的护士人数相对偏少，有可能直接影响护士ST 知识整体得分结果；第三，ST 护理能力水平由护士自我评估和报告，评估结果可能受到主观因素影响；第四，本研究确定的影响因素仅可解释ST 知识水平总变异的6．9%，未来需要纳入更多变量，进一步分析护士ST 知识水平的影响因素。

4 小结

三级甲等医院护士ST 知识水平亟待提高，尤其是在风险评估、预防措施和创面治疗方面。性别、学历、职称、科室、是否为伤口造口专科护士、护士自评ST 护理能力级别、有无参加过伤口护理课程培训和是否需要参加ST 课程培训是护士ST 知识得分的影响因素。管理者应构建专业化和多维度的ST 课程体系，并基于循证构建标准化ST 护理流程，依据不同护士特征及个性化学习需求给予有针对性的ST 预防管理培训，以提升护士ST 护理知识与技能水平，缩小理论与实践的差距。