产妇泌乳建立影响因素及干预的研究进展

孙菲 刘敏 胡珊珊 吴蕾 孙赵娜 毕惠亚

母乳是婴儿的最佳营养来源，世界卫生组织建议婴儿在出生后6 个月内接受纯母乳喂养[1]。然而，目前我国6 月龄婴儿的纯母乳喂养率仅为29%[2]，距《母乳喂养促进行动计划（2021—2025 年）》[3]提出的50%的目标还有一定距离。泌乳建立失败被认为是阻碍纯母乳喂养的主要原因之一。泌乳建立是指从泌乳启动到日均泌乳量≥500 mL，是母乳由内分泌控制转变为自分泌控制的关键[4]。国外极低出生体重儿产妇泌乳建立失败率为38%～52%，国内为49．1%～59．7%[5-6]，发生率较高。研究显示，产妇泌乳建立是出院后继续母乳喂养的重要预测因子，产后第2 周的日总泌乳量与其产后第6 周的泌乳量呈正相关，产妇在产后前2 周容易泌乳建立失败，从而不能维持其短期和长期充足的泌乳量，导致过早停止纯母乳喂养[7]。目前，国内研究主要聚焦于泌乳建立失败继发的泌乳量不足及其影响因素分析[8]，从预防角度关注泌乳建立本身的研究相对较少。因此，本文从泌乳建立的相关概念、评估方法、影响因素和干预策略等方面进行综述，以期引起医护人员对产妇泌乳建立的关注，并为后续开展泌乳支持提供参考。

1 泌乳建立的概念及评估方法

1.1 泌乳建立的相关概念

泌乳I 期是从妊娠中期到晚期，乳腺开始具有分泌乳汁的能力；泌乳Ⅱ期启动是胎盘娩出后72 h 内乳汁大量分泌，为第1 个泌乳关键期[9]；泌乳建立期是指从泌乳启动到日均泌乳量≥500 mL 的时期，为第2 个泌乳关键期[4]。生长发育正常的婴儿母乳摄入量差异较小，正常情况下纯母乳喂养的健康足月儿在出生后4 ～7 d，每日母乳摄入量约500 mL，母婴分离新生儿在出生后10 ～14 d 会达到这一水平[10]。高雪莲等[4]将泌乳建立的标准设定为产妇每日总泌乳量≥500 mL，同时划分了母婴分离时产妇的泌乳量等级，即住院新生儿出生后10 ～14 d产妇每日总泌乳量＞750 mL为理想，350 ～500 mL 为合格，＜350 mL 为不足。Hoban 等[11]通过生物标记法验证了产妇在泌乳建立阶段的泌乳量。也有研究提示，泌乳建立可作为评判泌乳充足与否的一个标准[12-13]，医护人员在产后前2 周需要重点关注产妇每日总泌乳量情况并及时提供泌乳支持，以防产妇自感母乳不足引起不必要的配方奶添加，导致泌乳建立失败。

1.2 泌乳建立的评估方法

新生儿出生后前2 周内产妇每日总泌乳量是评价泌乳建立与否的主要指标[10]。母婴分离产妇只需要采用产妇泌乳量评估每日总泌乳量，产妇泌乳量测量常使用挤奶法，该方法通过手挤奶或泵乳器吸奶，并使用带有精确刻度的容器收集乳汁，简单易学且易于临床使用[14]。母婴同室产妇常采用产妇泌乳量和婴儿摄入量相结合的方法评估每日总泌乳量，婴儿摄入量测量方法有同位素示踪法、观察法和称重法[15]，其中称重法是采用精确度为2 g 或5 g的婴儿电子秤，在哺乳前后称重，差值即为婴儿摄入量，此方法准确性较高且临床使用普遍，操作者需要经专业人员培训[14]。母婴分离和母婴同室产妇每日总泌乳量测量方法不同，故需要标准且有效地测量产妇每日总泌乳量，以获得可靠结果。

2 泌乳建立的影响因素

2.1 母亲因素

2.1.1 生理和心理因素

影响产妇泌乳建立的常见生理和心理因素有年龄、围产期并发症或合并症以及产后抑郁等。产妇的年龄与产后早期泌乳量呈负相关，可能是由于高龄产妇催乳素水平较低，泌乳细胞减少导致泌乳功能低下[8]。研究发现，尽管妊娠期糖尿病产妇有强烈的母乳喂养意愿并且在产后频繁挤奶，但泌乳建立成功率依然不理想[16]，可能是由于胰岛素对乳腺上皮细胞增殖分化相关基因的调控异常。患妊娠期高血压疾病的女性可能是由于小动脉痉挛使得胎盘功能受损以及胎盘催乳素供应减少，引起血清催乳素不足，继而可能导致较难达到目标泌乳量[17]。李姣姣等[18]认为孕期体质指数增幅≥5．6 kg/m2是母婴分离产妇泌乳建立的独立风险因素，其作用机制尚不明确，可能是通过肥胖影响乳腺发育、新生儿吮吸乳头定位及母乳喂养自我效能等发挥作用。有研究发现，催乳素和催产素水平升高，与糖皮质激素、胰岛素、生长激素和其他激素共同作用，以建立和维持泌乳，而产后抑郁可能会抑制催产素及催乳素的分泌，进而损害泌乳反射[19]。因此，建议孕期泌乳建立工作重点为危险因素的评估与防控，孕妇学校应重点管理与泌乳相关的可控因素，以期改善产妇健康行为并促进泌乳建立。

2.1.2 乳头及乳房因素

超过90%的产妇在开始母乳喂养的第1 周报告有急性乳头或乳房疼痛，产妇由于疼痛而排斥哺乳，会阻碍乳汁有效排出，可能引发泌乳建立失败，导致过早停止母乳喂养[20]。急性和持续性乳头、乳房疼痛的原因不同，科学且积极的母乳喂养疼痛管理可能对泌乳建立有促进作用[21]。研究表明，母乳喂养疼痛最常见的原因是姿势和衔接不正确，其次是乳头扁平或内陷、乳腺炎和血管痉挛等[22]，其中乳房条件不佳的产妇，可能由于认知偏差、母乳喂养自我效能不足或不经常喂养引起乳房排空不足，导致泌乳建立失败[23]。因此，在泌乳关键期内需要动态评估产妇乳头及乳房条件，优化乳头、乳房护理和母乳喂养技能，不能亲自喂奶的产妇应继续泵乳以刺激泌乳，进而促进泌乳建立。

2.1.3 开奶时间和吸奶频次

泌乳建立有赖于高水平的催乳素，新生儿的早期吮吸促进泌乳细胞上催乳素受体数量增加，催乳素响应乳头频繁刺激而持续处于较高水平，乳汁分泌得以维持[24]。因此，建议健康足月儿分娩后即刻进行皮肤接触并吮吸乳头，母婴分离产妇应在产后6 h 内挤奶[22]。每日吸奶频次≥8 次有助于提高基础催乳素水平，进而促进泌乳细胞增殖并阻止泌乳细胞凋亡，使泌乳细胞旁路保持关闭状态以维持泌乳；频繁有效排出乳汁使乳房处于尽量排空状态，可能是解除了乳汁中抑制因子的作用，继而促进泌乳量增加[11]。但目前早产儿产妇开奶时间和挤奶频次并不理想，泵乳依从性仅为33%[25]，今后有待探究优化泌乳量的措施，以促进母婴分离产妇泌乳建立。

2.1.4 泌乳Ⅱ期启动延迟

泌乳Ⅱ期启动是指胎盘娩出后，产妇孕酮水平快速下降从而解除对催乳素的抑制，催乳素催化泌乳细胞致密连接，腺泡内乳糖吸收水分形成乳汁，产妇于产后72 h 内感受到乳房充盈胀满[4]。有研究证实，泌乳Ⅱ期启动是产后前2 周泌乳量的重要预测因素，泌乳Ⅱ期启动每延迟1 h 将增加1．03 倍泌乳量不足的风险[9]；也有研究显示，泌乳Ⅱ期启动延迟产妇更容易报告泌乳不足并补充喂养，婴儿依靠配方奶保证其体质量正常增加，医护人员会忽视产妇泌乳不足的担忧，同时乳头及乳房刺激减少，进而增加泌乳建立失败风险[14]。刘君等[26]通过Meta 分析显示，中国产妇泌乳Ⅱ期启动延迟发生率为26%，而早产儿产妇泌乳Ⅱ期启动延迟发生率更高。因此，医护人员在产妇产后72 h 内针对性地向其提供泌乳知识和哺乳技巧，可以促进泌乳Ⅱ期启动，并为泌乳建立奠定基础。

2.2 婴儿因素

婴儿早产、舌系带过短、唇或腭畸形等可能影响产妇泌乳建立。研究表明，早产儿产妇泌乳建立失败发生率是足月儿产妇的3 倍[10]，可能是早产儿产妇由于母婴分离而缺乏新生儿对乳房的吮吸刺激。另外，新生儿在产后早期容易因为舌系带过短、乳头混淆和衔接不当等问题而拒乳，新生儿拒乳对母婴情绪有负面影响，这也增加了泌乳建立失败的风险[27]。因此，建议产后及时评估新生儿口腔、乳头衔接及吸吮等情况，必要时咨询国际认证哺乳顾问，进一步优化母乳喂养技能。

2.3 家庭社会因素

不理想的家庭经济情况以及较低的社会支持度是泌乳建立的危险因素，产妇泌乳建立阶段面临诸多挑战，较好的家庭和社会支持能够提高产妇泌乳建立的知识与技能水平[28]。也有研究认为，社会支持有助于提升母乳喂养自我效能及母乳喂养依从性，经济情况较好的母婴分离产妇更易获得医用级吸奶器，可增强产妇泵乳依从性，从而有利于其泌乳建立[29]。

3 泌乳建立的干预策略

3.1 加强个性化泌乳健康教育

科学合理的母乳喂养教育是改善产妇身心状况和促进泌乳建立的关键。有研究基于自我效能理论对妊娠期糖尿病患者开展围生期个性化母乳喂养教育，通过面对面讲授妊娠期糖尿病女性母乳喂养知识以及进行母乳喂养模拟教育，显著提升了妊娠期糖尿病女性母乳喂养自我效能，改善了其因自身激素代谢导致的泌乳建立失败状况[30]。也有研究基于计划行为理论对肥胖女性开展集线上知识推送、团体教育、个人面对面支持、出院后电话随访等于一体化的多形式母乳喂养教育，对其体质量控制及泌乳建立有积极影响[31]。此类研究也为改善其他生理和心理因素引起的泌乳问题提供了很好的临床实践方向。Tanaka 等[32]在早产儿产妇母乳喂养的早期护理中实施了护士及助产士教育计划，改善了医务人员母乳喂养知识、态度和行为，但早产儿产妇开始挤奶和挤奶频率以及泌乳量并无明显变化；Parker等[33]对早产儿产妇开展了产前泵乳教育，干预组开奶时间、挤奶频次、泌乳II 期启动时间和泌乳量具有显著改善。由此可见，仅侧重对医务人员进行母乳喂养教育培训，很难促进对母亲频繁挤奶的持续支持。今后需要考虑实施与挤奶相关的护理所需的时间和人力资源，建议在提供持续性泌乳支持的同时，重点赋能产妇及其家属，使其掌握母乳喂养知识和技能，主动优化产妇泌乳量。

3.2 提升母乳喂养疼痛自我管理水平

母乳喂养疼痛自我管理（Breastfeeding Pain Self-Management，BSM）是在个人和家庭自我管理理论的指导下，基于认知行为疗法构建的乳房和乳头疼痛干预方法[21]，改善了产妇母乳喂养的知识和信念，促进了自我调节和母乳喂养自我效能的提升，并帮助产妇提高了解决乳房和乳头疼痛问题的社会支持水平。BSM 干预内容包括母乳喂养日记记录、护士短信评估以及在线教育资源推送。产妇于产后前2 周每天使用母乳喂养日记评估其婴儿的衔乳和吸吮模式；护士通过短信评估了解产妇面临的母乳喂养问题，查找并分析乳房和乳头疼痛的原因；继而通过在线教育资源推送乳房和乳头疼痛的个体化解决策略。Lucas 等[34]进一步验证了BSM 可为产妇提供及时的母乳喂养知识与技能，通过提高疼痛自我效能和获得工具支持来改变母乳喂养行为，有效改善了泌乳建立阶段产妇乳房和乳头的疼痛情况。BSM 通过评估、诊断和干预形成了闭环式护理体系，形式多样且具有理论指导，今后有待探究BSM 在我国乳房和乳头疼痛产妇中的应用效果。

3.3 开展泌乳建立相关循证护理

我国学者开展了促进早产儿产妇早期母乳喂养的循证实践项目，分娩后6 h 内泵乳的依从性从23%显著提升至87%，每日泵乳频次符合指南建议的产妇比例提升至50%[35]，有效提升了泌乳建立阶段的泌乳量。有证据指出，在泌乳Ⅱ期启动期间手挤奶可以较好地收集初乳，泵乳器能保证乳房有足够的刺激时长及频率，建议两者结合使用以达到更好的泌乳效果[36]；两侧同时泵乳可防止产妇疲倦并增加其泌乳量，泵乳时结合乳房按摩具有累加效应。付贞艳[6]基于循证证据构建了极低出生体重儿泌乳维持干预方案，包括母乳喂养知识、泌乳支持和泌乳监测等方面，降低了产妇泌乳建立失败的发生率，进一步验证了循证护理实践在促进早产儿产妇早开奶和频繁挤奶中的积极作用。

也有学者开展了早产儿袋鼠式护理循证实践，规范了袋鼠式护理的实施标准及操作流程，结果显示母婴之间的皮肤接触可提高产妇催产素水平，激发喷乳反射，能有效提升产妇泌乳量[37]。目前，临床早产儿袋鼠式护理的实施受到较大阻碍，有医疗机构开展远程哺乳支持，通过医患实时视频通话或线上观看婴儿视频图像等方式建立虚拟母婴关系，能够调节产妇不良情绪并增强产妇泌乳信心，对产妇泌乳启动与建立有积极作用[38]。然而，我国远程哺乳支持实践还处于探索阶段，还需要循证证据为远程哺乳支持提供科学依据。

3.4 其他干预策略

母婴同室产妇提高泌乳量的一种方法是在泌乳建立阶段采用“三重喂养”技术，即先亲自喂奶，然后泵乳，必要时再用奶瓶补充喂养母乳，这种技术通过最大限度地刺激乳头和排空乳房来促进泌乳[39]。为母婴分离产妇提供床旁医用级吸奶器支持，可提升其产后前2 周泌乳量[33]，但研究发现，仅开展医用级吸奶器租借计划，并不能明显改善产妇的泌乳量[40]。因此，在使用医用级吸奶器泵乳时应联合其他泌乳支持策略。Dib 等[41]在产妇泵乳时采用放松疗法，包括看着婴儿照片或视频、冥想、听音乐、转移注意力等，两组研究对象在泌乳量、母亲唾液皮质醇/催产素、爱丁堡抑郁评分、母婴依恋等方面差异均有统计学意义。此外，研究发现，无论是母婴同室还是母婴分离产妇，均期望医院参与延续性母乳喂养支持[42]，今后可考虑借助医院-社区-家庭三级联动模式[43]，结合产后随访时间于产后3 d、7～14 d、6 周进行访视，发挥医院国际认证哺乳顾问的优势，协助社区卫生服务中心进行同质化培训和管理，为在泌乳建立期的产妇提供针对性、延续性的母乳喂养支持。

4 小结与展望

泌乳建立失败发生率较高，且受多种因素的影响。相关研究虽取得一定进展，但多数研究尚处于探索阶段，且存在局限性。目前研究主要侧重于早产儿母亲泌乳建立现状及影响因素分析，部分影响因素的作用机制还未明确；国内对母亲泌乳建立的认识及早期风险筛查较为欠缺；干预的研究对象多为特定人群，限制了研究结果在其他产妇中的推广。因此，有待开展高质量研究以深入探究产妇泌乳建立影响因素及作用机制；根据影响因素和泌乳相关的客观指标，构建产妇泌乳建立风险评估工具；同时参考国内外现有的研究成果，加强学科间的交流合作，制定出符合我国不同风险等级产妇的泌乳建立干预方案。