前瞻性护理在预防老年吸入性肺炎中的应用

谢 恋 卢慧英 唐带君

广州市第一人民医院，华南理工大学附属第二医院 （广州 510180）

吸入性肺炎是指吸入胃内容物或口咽分泌物引起的肺部炎症［1］。住院患者中吸入性肺炎的发病率最高可达50%［2］。现有的大多数研究认为吞咽困难、留置胃管、气管插管、精神意识状态改变、口腔卫生状况差等是吸入性肺炎的危险因素［3-4］。老年人因年龄增长，身体机能出现生理性退化，协调功能不良，神经通路障碍，且常常伴发各种慢性疾病，使其容易存在多种危险因素相互影响，大大增加了发生吸入性肺炎的可能［5］。因此，尽早筛选识别老年患者发生吸入性肺炎的危险因素，给予相应的预防措施，有望降低老年吸入性肺炎的发生率。本研究旨在探讨前瞻性护理对预防老年吸入性肺炎的效果，以期降低住院老年患者发生吸入性肺炎的概率，减少并发症的发生，改善预后，提高老年患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年8月—2020年10月在广州市第一人民医院老年科住院的208例患者作为研究对象，其中男165例，女43例，平均年龄（86.91±6.68）岁。纳入标准：①神志清，可以配合；②年龄≥60 岁患者；③参与者知情同意。排除标准：①神志不清，无法配合；②年龄＜60岁；③已参与其他临床研究；④参与者知情不同意或不愿配合研究方案。采用回顾性分析方法选择2017年8月—2018年12月住院的94例老年患者作为对照组，其中男79例，女15例，平均年龄（86.18±5.69）岁；将2019年1月—2020年10月住院的114例老年患者作为观察组，其中男86例，女28例，平均年龄（87.51±7.37）岁。对照组与观察组的临床资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已由广州市第一人民医院伦理委员会批准开展。

1.2 方法

1.2.1 护理方法

1.2.1.1 观察组

（1）老年吸入性肺炎风险评估

依据吸入性肺炎的危险因素自制老年患者吸入性肺炎风险评估表，较常规入院评估增加洼田饮水试验、简易智力状态检查量表及Barthel指数量表评估。于患者入院24小时内由经过统一培训的护士完成评估。

（2）前瞻性护理干预措施

根据老年患者吸入性肺炎风险评估表的评估结果，给予患者个性化的前瞻性护理干预措施。①管饲护理：根据老年患者的病情，给予合适的管饲方法。对需要留置鼻胃管的老年患者，置管时较常规延长插入深度 10～15 cm［6］。置管后及每次鼻饲前检查胃管的刻度，并用两种以上的方法判断胃管是否移位。如鼻饲前抽出胃残留量大于200 mL，适当延长鼻饲时间或暂停鼻饲，必要时遵医嘱给予促消化药。喂食时床头抬高45°。有输液泵时使用输液泵输注营养液，没有时鼻饲推注速度≤20 mL/min，每次总量不超过250 mL［6］。鼻饲后用温水冲洗鼻饲管，30分钟内避免刺激性操作，并保持半卧位1小时。②吞咽障碍护理：根据洼田饮水试验评定结果，对评估结果为Ⅱ级的老年患者及其家属做好健康宣教，少量多餐，不选黏性大、有刺激性的食物，以免呛咳；对评估结果为Ⅲ-Ⅳ级的老年患者及其家属给予饮食指导，如进食时选择合适的餐具和合适的食物粘稠度，饮水时使用凝固粉，进食速度不宜过快，确认第一口咽下后再进下一口，食物放在健侧舌中后部，根据老年患者的吞咽情况调整其进食姿势，帮助患者顺利完成吞咽动作，此外还需有针对性地给予合适的吞咽功能训练指导，例如刺激感觉训练、呼吸训练、吞咽辅助手法训练、口腔器官运动训练、吞咽肌群训练等［7］；对评估结果为Ⅴ级的老年患者给予留置胃管。对有吞咽障碍的患者，进食时加强巡视。③呼吸道护理：意识清醒且咳嗽无力或不能咳嗽的患者，教会其有效咳嗽咳痰的方法，必要时采用气道湿化、胸壁震荡或体位引流的方法促进排痰；对无法自行排痰的患者，可在其进行雾化吸入治疗15分钟后使用吸痰器对其进行吸痰；对气管插管的患者，及时清理口咽及声门下分泌物，适时检查囊内压并维持在25～30 cmH2O［8］。④口腔护理：嘱咐可自理的老年患者保持口腔清洁，对不能自理的老年患者根据其口腔分泌物的情况给予合适的口腔护理次数，无论经口进食或是鼻饲患者，口腔护理4次/天，定期检查老年患者的口腔卫生情况，确保其口腔清洁。⑤体位护理：病情允许，进食时协助患者取坐位，进食后保持原位不少于30分钟。机械通气通气的患者床头抬高45°。长期卧床者发生呕吐时，头偏向一侧。⑥心理护理：老年患者容易因病程长、社会活动减少而引起烦躁、焦虑、抑郁等情绪，护士在临床工作中应注意观察老年患者的情绪和行为变化，根据病人需要，给予适当的关怀鼓励，帮助患者树立信心，提高病人对疾病的正确认识，指导患者及家属缓解负性情绪的技巧；⑦社会支持：对活动能力障碍、自理能力受限或认知功能有缺损的老年患者，应争取家属陪同照顾，告知家属吸入性肺炎的病因和主要危险因素、早期症状及预防措施，嘱家属配合护士在生活和精神上对患者提供帮助和支持，协助患者进行相应的功能训练，使患者感受来自多方面的温暖，树立战胜疾病的信心。

1.2.1.2 对照组 患者入院时按常规指标评估。入院后，按老年科护理常规，给予饮食护理、用药护理、病情观察等。

1.2.2 评价指标 比较观察组与对照组住院期间吸入性肺炎的发生率。

1.2.3 统计学分析方法 使用EpiData软件建立数据库并进行数据录入。利用SPSS 22.0进行数据分析，计数资料用频数及百分比描述，观察组及对照组间的比较应用卡方检验进行分析。当P＜0.05时，组间差异有统计学意义。

2 结 果

由表1可知，观察组发生吸入性肺炎14例，发生率为12.28%，对照组发生吸入性肺炎23例，发生率为24.27%，2组间比较有差异（P＜0.05），对照组吸入性肺炎发生率高于观察组。

表1 比较2组吸入性肺炎发生情况

3 讨 论

吸入性肺炎发病人群主要以老年患者为主。吸入性肺炎起病隐匿，与其他肺炎难以区分，诊断难度大，加之老年患者常合并一种或多种基础疾病，使得住院时间被迫延长，增加患者的治疗费用，严重时还会对其生命造成极大威胁［9］。因此，老年患者入院后尽早识别和关注其可能发生吸入性肺炎的危险因素，实施有效的防治措施与管理具有重要意义。吞咽困难作为脑梗死常见的并发症，是目前大多数研究的主要探讨方向。吞咽困难在脑梗死患者中的发生率为23%～50%，死亡率为29%～37%［10］。然而住院老年患者因吞咽功能出现生理退行性改变及常合并痴呆、帕金森等中枢系统疾病，也容易出现吞咽障碍。王田田［11］在其研究中指出，住院老年患者吞咽功能可疑异常率为28.2%，吞咽功能异常率为2.8%，80岁以上的患者吞咽异常发生率更高。Cipra［12］研究发现，认知功能差的患者误吸几率比认知功能强的患者高31%，并认为吞咽功能评估应拓展至脑梗死患者以外。此外，国外研究也表明，护士对脑卒中患者早期的吞咽功能评估能有效降低吸入性肺炎的发生率及减少住院时间［13］。因此，本研究在前瞻性护理中增加了洼田饮水试验及简易智力状态检查，用于评估老年患者的吞咽功能及认知功能，并根据评估结果采取相应的护理措施。结果显示，观察组吸入性肺炎的发生率更低。这提示在未来的护理临床工作中，为预防老年吸入性肺炎的发生，吞咽功能及认知功能评估应作为老年科入院常规评估项目之一。

前瞻性护理是指护士通过护理评估发现患者存在的问题及潜在风险，预见性地提出护理问题，采取科学有效的前瞻性护理措施，以期最大限度降低并发症的发生及医疗风险［14］。本研究对照组进行的常规护理中，护士并未接受吸入性肺炎危险因素评估及预防的相关培训，而观察组的护士则在实施前瞻性护理前接受了相关知识的培训，因而能准确识别入院老年患者存在的危险因素，并能有针对性地给予相应的护理预防措施。可见，实施常规护理时，护士缺乏一定的预见性及专业性［15］。过往的研究显示，老年相关科室的护士对吞咽障碍认知匮乏，临床工作中很少对患者进行吞咽功能评估，也未给予有针对性的饮食指导和功能训练［16］。谭庙琴等［17］对100名ICU护士的误吸认知调查发现，大部分护士对误吸的高危因素认知不全面，仅有60%的护士掌握留置胃管的长度、检测胃残留量的间隔时间及肠内营养期间应抬高床头定期翻身的预防误吸措施。牛蓓蓓等［18］研究结果也指出神经外科监护室护士在临床护理中的实际操作与预防胃内容物误吸指南存在差距。在临床工作中，护士作为与患者接触较多的一方，除积极配合医生采取有效的医疗措施外，还应尽力发挥护理本身的专业性和主观能动性，对患者存在的现有或潜在问题进行分析评估并采取有针对性的护理措施［19］。前瞻性护理强调主动护理。本研究结果显示，接受前瞻性护理的老年患者吸入性肺炎的发生率较接受常规护理的老年患者低（P＜0.05），从而表明，护士经过培训后能将前瞻性护理理念与综合护理需求有效结合，精准评估老年患者发生吸入性肺炎的危险因素，有效地实施预见性护理服务，在护理层面最大限度降低了老年患者发生吸入性肺炎的可能。

综上所述，前瞻性护理能发挥护士的主动性和专业性，通过准确的评估和综合性的预防措施有效降低老年吸入性肺炎的发病率，为改善老年患者的预后、提高其生存质量奠定了良好的基础，值得在临床中推广。