胃小间质瘤临床诊断与治疗研究进展

张 欣 曾安祥

1 广东医科大学 （湛江 524000）

2 梅州市人民医院 （梅州 514000）

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）的发生率较高，临床中会根据肿瘤的体积大小、核分裂数、具体发生位置等将其分为不同的危险性等级，采取对应的治疗方法。其中核分裂数≤5/50 HPF、发生在患者胃部且大小为5.1～10 cm的GIST规定为中等危险度；发生于患者胃部且体积大于10 cm的GIST规定为高危险度。小间质瘤则概指大小直径小于2 cm的GIST，与体积较大的间质瘤相比，小间质瘤的临床症状并不明显，但整体发病率却更高。本文将通过文献查阅总结胃小间质瘤的临床症状、诊断方法以及治疗措施，为疾病诊疗提供参照。

1 胃小间质瘤的流行病学、病理形态与临床特征

1.1 流行病学

经过数据调查与统计可知，目前GIST的发病率为1/106，出现恶性肿瘤的概率较低，不足胃肠道恶性肿瘤的1%，但却占胃肠道间叶性肿瘤的80%以上，因此胃小间质瘤的临床治疗效果较为显著，生存率与治愈率都比较高。目前来看，GIST的易发人群主要为中老年人，尤其是超过60岁的老年人，由于老年人身体机能减退，免疫能力受限，肠胃功能减弱，因此更加容易出现GIST症状。从GIST的发生部位来看，其中最主要的部位为胃部，发生率达到60%～70%，其次是小肠、结肠与直肠，最后的食管。此外，也有病例的GIST是发生于胃肠道外部，如腹膜、肠系膜等，但整体发生率较低。大间质瘤在GIST中的发生率比较低，仅为0.01%～0.02%，而小间质瘤的发生率则能够达到20%～35%，因此小间质瘤的临床诊断与治疗研究具有重要的意义。

1.2 病理形态

GIST的发生部位比较广泛，最常发生于胃及近端小肠，但在消化道的任何部分均可发生，偶尔见于网膜、肠系膜及腹膜，经过影像技术检查可观测到明显的界限与外观。间质瘤呈现出节状或多结节状，体积从1 cm到26 cm不等，切面呈现出灰白色或者灰红色，一般为单发现象，但也会出现多发情况。小间质瘤的发生部位与GIST的发生部位基本相同，大多发生于固有肌层，胃小间质瘤发生率更高，观测呈现推挤式边界或者不规则边界，体积较小，平均直径可从4 mm到11 mm。经过对GIST组织形态的观测能够知道，其主要包含三种形态，分别是梭形细胞、上皮样细胞及两者混合。而小间质瘤比较常见的形态为梭形细胞，占所有小间质瘤形态型的71.1%，又以上皮样细胞亚型最少，仅占10%左右。GIST也存在转移与扩散的现象，约30%的GIST会出现转移，主要转移部位包括腹膜、肝脏等。但小间质瘤的转移概率却比较小，目前临床中报道的转移病例仅有2例，但这样的实践病例也提示小间质瘤的恶性潜能，在临床诊断与治疗中应引起重视［1］。

1.3 临床表现

总结可知，间质瘤患者大多出现腹部不适、异常出血等症状，但症状的表现又与间质瘤发生的部位相关，其中发生在十二指肠的间质瘤会出现较为明显的黏膜溃疡和异常出血症状。大约有20%的病例未出现典型肠胃症状，在定期体检中发现间质瘤。实践统计结果与上文论述一致，小间质瘤基本上没有明显症状，当其发生于十二指肠时可能会出现肠道出血症状，但其症状与十二指肠溃疡相似，因此在诊断中经常出现误诊情况［2］。

2 胃小间质瘤临床诊断研究

由于小间质瘤的临床表现不明显，因此患者很难在疾病前期发现异常，整体诊断效率以及诊断准确率较低。对此，医学人员应综合应用影像学诊断技术、内镜检查、免疫组织化学染色技术、病理组织学观测技术等开展临床诊断，提升诊断的准确率。病理组织检查是临床中比较常采取的诊断方式，由医疗人员取细胞样本进行观测，根据细胞形态辅助判断病情［3］。GIST的直径大小不一，小间质瘤的直径小于2 cm，在显微镜下能够直接观测。如果观测到排列不规律、呈编织状、束线状、细胞核不明显的形态，则可以确定为梭形细胞；如果观测到奇异形态与巨核形态则为混合型细胞［4］。

除了细胞组织学观测之外，医疗人员还可通过免疫组织化学检测技术，通过DOG1、CD34、Ki67标记进行疾病诊断。根据CD117检测指标，大多数GIST与小间质瘤都显示出阳性，且特异度较高，但值得注意的是，发生于腹腔中的小间质瘤则特异性较低，表达不足［5］。

针对以上检测诊断技术无法辨别的情况，临床中还可采取分子病理学检测技术，确定是否存在PDGFRA基因突变（特别是D842V突变）。该技术的适用范围包括临床中难以检测和诊断的疑难杂症、术前使用分子靶向药物治疗的病例、存在肿瘤转移的病例、原发切除但存在高度复发风险的病例［6］。

内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）作为现代影像医疗技术，能够清晰展示患者消化管壁的结构，进而发现和诊断小间质瘤，这也是小间质瘤临床诊断的常见方法，可用于术前指导与评价环节，体现出较为明显的应用优势，尤其是通过超声内镜实施穿刺活检，能够达到较好的诊断效果［7］。EUS通过对黏膜下低回声肿物来源层次的探测展示超声形态，进而达到疾病诊断的效果。在EUS下，小GIST图像大多呈现出均一的低回声形态，且具有较为清晰的边界［8］。与普通内镜技术相比，EUS对于GIST以及小GIST的检出率均比较高，但其并不适用于所有部位的肿瘤疾病检测，如脂肪瘤、异位胰腺等就无法作出准确的诊断。学者曾对187例EUS造影检查的黏膜下肿物患者资料进行调查，结果发现EUS造影对GIST诊断的敏感度、特异度和准确度高达89%、82% 以及89%［9］。

空芯针穿刺活检的检出率能够达到90%以上，但该项技术的应用存在一定的风险，可能导致肿瘤破裂，因此仅限于肿瘤转移病例诊断的应用［10］。

内镜活检作为常规的检测技术，其在小间质瘤临床诊断中的应用效率一般，检出率和准确率都比较低，且在操作过程中存在肿瘤出血的风险，因此仅限于黏膜受损的病例诊断使用［11］。

3 胃小间质瘤临床治疗研究

3.1 手术治疗

除了极少数恶性间质瘤之外，原发局限性GIST的生存率能够达到60%，疾病进展期患者则需接受靶向药物治疗，这样才能够改善患者预后，提升其生存质量。对于胃小间质瘤的临床治疗，通过超声内镜的检测做好风险分级，查看是否存在高危因素，如无高危因素可定期随诊复查（6～12月）。但如果患者除了胃小间质瘤之外还存在其他疾病或者不良因素，则应酌情实施手术治疗，以免耽误最佳时机。尽管开腹手术能够彻底清除病灶，但手术过程中对患者机体造成的损伤较大，操作过程中还有可能导致腹壁组织损伤，影响腹部脏器的正常功能，对患者预后造成不良影响，更别说因开腹手术导致的出血量大、恢复时间久等弊端。临床中使用的局部切除法包括区段或楔形切除方法，常规开腹手术过程中应注意保护肿瘤假性包膜，保持完整度，以免出现破裂问题，降低肿瘤转移的概率，同时改善患者预后。随着现代医学技术的不断发展，腹腔镜成为辅助开展手术治疗的有效手段，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术的伤口更小，患者恢复速度更快，且适用范围更加广泛。医疗人员在选择腹腔镜手术方式之前应对胃小间质瘤的部位、体积、生长方式等进行精准诊断，这样才能够准确定位间质瘤位置，避免手术过程中出现失误问题。手术创口的缩小能够减少手术过程中的出血量，消除患者对于手术治疗的恐惧心理，在这样的治疗要求下，临床上使用内镜治疗方法不失为另一种选择。该手术方式与传统手术方法不同，其不用从人体体表制造创口，而是利用人体的自然通道实现病灶的切除。内镜治疗法体现出一定的治疗优势，但其应用范围比较有限，难以解决目前存在的手术切缘阳性问题。再加上部分间质瘤与周围肌层的组织界限不清晰，增加了内镜手术根治的难度，而且有肿瘤播散风险。因此内镜治疗方法还需要更多的循证医学证据［12-15］。考虑到内镜技术的微创、精准、检出率高等优势，医疗人员可将内镜与腹腔镜结合起来应用，发挥两种治疗方式的优势，达到更好的临床效果。比如体积较大且发生于固有肌层的GIST就可以使用内镜+腹腔镜进行手术切除，期间内镜负责定位病灶，腹腔镜协助切除；再比如位于幽门管等部位的胃小间质瘤，经过腹腔镜切除之后可通过内镜对其进行检查，了解术后消化道与胃肠道情况，保障治疗的效果，提升手术安全性；另外在处理浸润深度低于黏膜下层的胃小间质瘤也可采取联合治疗方式，通过内镜开展手术，利用腹腔镜对切除过程进行观察，以防出现穿孔等情况，并且能够在内镜无法操作的时候及时转为腹腔镜操作［16-18］。

3.2 分子靶向治疗

胃小GIST通常无需开展术前治疗，但是中高复发风险的患者建议在术后进行基因检测并给予靶向治疗。手术完成之后，医疗人员可根据患者肠胃功能恢复情况选择性开展后续靶向药物治疗。据统计，原发性GIST的手术切除率达到85%，手术治疗后的疾病复发率低于50%，5年内的生存率达到50%。也就是说，在术后介入开展后续靶向治疗具有实践性意义，能够改善患者的生存质量，延长患者生存时间。尤其是对于复发风险比较高的患者来说，手术之后可持续开展伊马替尼治疗［19-20］。但对于基因检测结果为PDGFRA外显子18D842V突变的患者来说，其对伊马替尼具有有着耐药性，导致药物无法发挥效应，因此这样的患者不建议使用伊马替尼。但目前针对术后伊马替尼药物辅助治疗时间的临床研究较少，暂时并未给出治疗规范和标准。根据临床实践总结，针对中度复发风险的胃小间质瘤患者可在术后持续治疗1年，而对于非胃部肿瘤来源的患者则可适当延长术后治疗的时间到3年，对于具有高度复发风险的患者则一般持续3年以上。以上分子靶向药物主要用于术前辅助或术后延续治疗，其中伊马替尼作为一线治疗药物能够支持持续治疗，对于部分患者出现的耐药情况则可适当增加药物剂量，改善治疗效果［21-22］。除此之外，舒尼替尼也是用于间质瘤治疗的多靶点药物，属于二线治疗药物。舒尼替尼可用于治疗对伊马替尼药物出现严重耐药性的患者，同时进行免疫治疗，增强患者的抗肿瘤免疫功能，同时预防耐药问题的发生。随着靶向药物的不断研发，医疗人员已经将多项靶向药物应用于胃小间质瘤的临床治疗中。尼罗替尼属于新型靶向药物，其主要靶点为PDGFRA、C-Kit，能够解决常见的耐药基因突变问题，降低治疗过程中的不良反应，改善患者治疗体验。此外，索拉替尼也是新型多靶点激酶抑制药物，其能够作用于间质瘤表面细胞的激酶，抑制其表达，阻断细胞分子信号的传递，进而抑制肿瘤细胞的生长与增殖，同时还能够抑制生长因子受体功能的发挥，降低肿瘤新生血管的形成率，体现出较广阔的应用前景［23-26］。

结 语

综上所述，胃小间质瘤是胃肠间质瘤的一种类型，其间质瘤体积小于2 cm，前期症状并不明显，临床诊断的难度较大。目前临床诊断可综合应用影像学诊断技术、内镜检查、免疫组织化学染色技术、病理组织学观测技术等，明确间质瘤的位置与形态，制定个性化治疗方案。临床上目前主要采取手术治疗与靶向药物辅助治疗方式，研究人员应依托于微创手术技术提升手术治疗的安全性，根据患者实际情况采用靶向药物干预术前与术后阶段，提升整体治疗效率，延长患者的生存时间。