清单管理在体外膜肺氧合辅助经皮冠状动脉介入治疗病人围术期中的应用

王 英,辛 晨,张婷婷,任师远,赵玉晓,盖玉彪

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是急性心肌梗死病人血液循环重建的首选方法,但在PCI围术期(病人拟接受PCI治疗至介入术后5 d)容易并发心源性休克、急性心力衰竭、恶性心律失常,甚至心搏骤停等[1]。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)联合PCI可以帮助病人顺利度过短暂冠状动脉阻断导致的急性缺血期,提高手术成功率,改善病人预后[2-6]。但是ECMO辅助PCI病人围术期需要面临PCI术前、术后携ECMO转运,如围术期观察、护理不到位易发生非计划性拔管、压力性损伤等护理不良事件和凝血障碍、下肢缺血、感染等并发症[2,7-8]。清单是包含一系列重要事项或事件关键点信息的综合性列表,目前已广泛应用于医院管理和护理操作中[9]。本研究将清单管理应用于ECMO辅助PCI治疗围术期,取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年3月我院综合重症监护室(ICU)收治的实施ECMO后拟行PCI治疗的66例病人作为研究对象,按照入院顺序分为观察组和对照组,将2020年1月—2020年12月收治的33例病人设为对照组,2021年1月—2022年3月收治的33例病人设为观察组。纳入标准:1)病人具有《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》推荐的血液循环重建指征;2)PCI术前已实施静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)辅助治疗。排除标准:1)PCI围术期死亡病人;2)中途退出研究者。本研究严格遵守赫尔辛基宣言的伦理原则。病人均签署知情同意书并自愿配合本研究。

1.2 干预方法

对照组按照常规护理方法进行围术期管理。观察组实施清单管理,具体如下。

1.2.1 成立清单管理小组

清单管理小组由10名成员组成,其中包括护理研究生导师1人,护理硕士研究生5人,在读护理硕士研究生4人;其中3名从事护理管理工作,其余7名均从事重症护理工作。清单管理小组主要负责清单的设计、人员培训、具体应用、质量控制与数据整理工作。

1.2.2 构建清单管理方法

清单管理小组通过文献检索与专家会议法构建ECMO联合PCI围术期清单。小组成员参考“成人体外膜肺氧合病人院内转运护理专家共识”[10]、“不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识(2020版)”[11]和2022年体外生命支持组织(extracorporeal life support organization,ELSO)发布的“成人和儿童ECMO转运指南”[12]形成了包括病人基本信息,PCI时间节点记录,PCI术前、PCI术中、PCI术后当天、PCI术后1～5 d共6个方面的核查清单。为增加清单的科学性和临床适用性,管理小组对山东省、河北省、江苏省的15名专家进行了德尔菲专家咨询。咨询专家工作领域涵盖护理管理、重症护理、心血管内科护理、介入治疗护理等,工作年限均在10年以上,均为中级以上职称。2轮专家咨询问卷回收率均为100%,专家权威系数均为0.82>0.70[13],权威程度较高。肯德尔和谐系数分别为0.126(χ2=105.467,P<0.05)和0.115(χ2=96.160,P<0.05)。经过2轮专家咨询后,清单管理小组根据变异系数,结合专家函询意见对清单做出以下修改:1)修改“PCI术后”为“PCI术后当天”;2)增加“PCI术后1～5 d”;3)增加PCI术前“相关检查”;4)在心律失常后增加备注“类型/发生时间/处理/转归时间”。经过2轮修改后,最终形成了ECMO联合PCI围术期清单,见表1。

1.2.3 清单管理方法的临床应用

1.2.3.1 清单使用前培训

通过钉钉直播方式对ICU全体护理人员进行线上培训,培训内容包括PCI围术期护理要点、ECMO转运流程及注意事项、清单使用方法及清单条目解析等,并将其存储在钉钉知识库中,护理人员可随时进行查阅、学习。纸质版清单在ICU中定点放置以方便临床护理人员使用。在正式实施清单管理前,管理小组分批次对ICU护理人员进行业务讲座培训,演示清单使用流程并对相关问题进行答疑,培训后使用问卷星对培训人员进行随堂考核,考核未合格者需再次参加培训,直至考核通过。

1.2.3.2 实施清单管理

在主管医生下达PCI医嘱后,责任护士通知当班护理组长和ECMO团队成员协同进行术前准备,期间由通过培训的1名护理人员使用清单记录病人信息、时间节点、围术期生命体征和实验室指标等,并按照清单内容进行核查,对已完成的条目在对应的“□”内打“√”,并告知责任护士尚未完成的条目,督促其尽快落实,防止遗漏要点。病人转运至介入手术室后由责任护士记录有无不良事件及并发症发生,并对病人术中生命体征等情况进行严密观察、记录。病人手术结束后,责任护士按照清单内容进行核查、打勾,协助进行PCI术后转运。病人转回ICU后,责任护士按照清单内容对病人进行妥善处置并记录。清单应作为护理交接班的重要内容,在PCI术后1～5 d每班由责任护士使用清单对病人护理要点进行核查并交接,如发生护理不良事件或并发症应在清单中进行详细记录。

1.2.3.3 质量控制

清单管理小组成员及ICU护理组长负责对清单管理方法的实施情况进行督察。护理组长负责监督当班ECMO辅助PCI治疗病人清单管理落实情况。清单管理小组成员每周负责查看清单完成情况并对已完成的清单内容进行统计整理。对清单使用中产生的问题召开小组会议讨论,提出解决方案并在临床进行质量改进。试验结束后,清单管理小组成员对所有数据进行整理分析。

1.3 观察指标

1)临床一般资料:观察、比较两组病人的性别、年龄、疾病类型、既往病史等。2)PCI转运用时:PCI转运时间包括PCI术前转运时间和PCI术后转运时间。PCI术前转运时间是指从PCI术前转运准备开始时间至到达介入手术室时间。PCI术后转运时间是指病人PCI结束至返回ICU的时间。3)围术期护理不良事件:包括设备/物品/药品相关不良事件(电源/氧源不足、物品遗漏、药品余量不足等)、导管/管路相关不良事件(非计划性拔管、管路打折等)、病人相关不良事件(跌倒/坠床、压力性损伤等)、人员及组织管理方面不良事件(人员不足、电梯等候时间过长等)。4)围术期并发症:包括ECMO机械相关并发症(氧合器、泵功能障碍等)和机体相关并发症(出凝血功能障碍、神经系统损伤、急性肾功能损伤、肢体并发症、感染等)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人临床一般资料比较

两组病人性别、年龄、疾病类型、既往病史比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表2。

表2 两组病人临床一般资料比较

2.2 两组病人PCI转运途中用时比较(见表3)

表3 两组病人PCI转运途中用时比较 单位:min

2.3 两组病人围术期护理不良事件发生率比较

对照组围术期护理不良事件发生率为48.48%(16/33),包括误触ECMO主机开关2例,ECMO管路打折1例,中心静脉导管阻塞2例,药品余量不足2例,物品遗漏5例,压力性损伤1例,病人转运途中血压下降1例,电梯等候时间过长2例。观察组围术期护理不良事件发生率21.21%(7/33),包括ECMO机器故障1例,中心静脉导管阻塞1例,ECMO电源不足1例,物品遗漏2例,外周留置针脱出2例。观察组围术期护理不良事件发生率低于对照组(P<0.05),详见表4。

表4 两组病人围术期护理不良事件发生情况比较 单位:例

2.4 两组病人围术期并发症发生率比较

对照组围术期并发症发生率为42.42%(14/33),观察组围术期并发症发生率为33.33%(11/33)。观察组并发症发生率低于对照组,比较差异无统计学意义(P>0.05),详见表5。

表5 两组病人围术期并发症发生率比较 单位:例

3 讨论

3.1 清单管理可以缩短PCI转运途中用时,减少时间延误

时间就是心肌,时间就是生命[14]。PCI可及时恢复冠状动脉血供和灌注情况,挽救存活心肌,联合应用ECMO可发挥协同作用,减少心肌缺血缺氧情况,而在联合应用过程中减少时间延误是有效实施再灌注治疗的关键问题[15-16]。传统ECMO联合PCI病人围术期转运和护理很大程度依赖于护士的经验与工作状态[17]。转运清单有助于快速备齐转运所需物品、提高工作效率,保证转运过程的连续性[10,18]。本研究通过清单管理完善了转运前准备、转运后病人处置,规范了ECMO联合PCI治疗流程,缩短了PCI转运途中用时,减少了再灌注治疗的时间延误。

3.2 清单管理可以降低ECMO联合PCI治疗围术期护理不良事件发生率

ECMO技术是一项高风险、复杂的体外生命支持技术,实施中对人力、物力要求高[19]。而ECMO联合PCI治疗的病人围术期需面临2次ECMO院内转运,其不良事件的发生率较高。研究表明,对实施ECMO的重症病人进行转运,因受距离、时间和设备等多种条件制约且准备工作繁琐,如果没有细致地考虑影响转运安全的危险因素,风险系数极高[20]。本研究将围术期护理不良事件分为设备/物品/药品相关不良事件、导管/管路相关不良事件、病人相关不良事件、人员及组织管理方面不良事件[17]。清单管理应用前设备/物品/药品相关不良事件发生率27.27%(9/33)最高,主要是由于转运前准备不足、转运过程观察不到位导致。围术期清单内容涵盖了ECMO联合PCI围术期全过程,核查要点包括转运前病人、物品、人员等相关事项,转运后病人的妥善处置以及PCI术后1～5 d病人管路管理、液体管理、抗凝管理等护理要点。通过围术期清单管理,病人护理不良事件发生率明显降低,其中设备/物品/药品相关不良事件发生率降低至12.12%(4/33)。

3.3 清单管理可以警惕ECMO联合PCI治疗围术期并发症的发生

随着ECMO在高危PCI(high-risk PCI,HR-PCI)治疗病人中的应用日益增多,其相应的局限性也逐渐引起关注[2]。尽管ECMO可为HR-PCI病人提供有效的循环支持,降低病人围术期死亡率,但在ECMO应用过程中由于血管内皮破坏、使用肝素抗凝治疗等原因,病人可能出现出血、下肢深静脉血栓、置管侧肢体坏死、急性肾功能损伤等并发症,严重者甚至会导致病人死亡[2,8,21-25]。本研究中,在清单管理应用前后,病人围术期并发症发生率差异并无统计学意义,考虑与纳入研究样本量较少有关。但是本研究使用清单对围术期心律失常、乳酸、APTT等观察要点进行记录并分析,可以及时、尽早发现病人病情变化,警惕围术期并发症发生。

4 小结

对ECMO联合PCI治疗病人围术期应用清单管理可以缩短PCI转运途中用时,减少时间延误,降低围术期护理不良事件发生率,警惕围术期并发症的发生,提高病人围术期护理质量。但是,本研究仅在本院进行,在研究对象选择上有一定的局限性,后期有待于进行多中心大样本量的研究以作进一步效果验证。