表达性书写对病人主要照顾者心理状况影响的系统评价

王晓宇,苏延妮,杨 健,王晓娟

病人主要照顾者是指与病人长期居住在一起,且承担大部分照顾任务的家属[1]。随着生物-心理-社会医学模式的转变,病人主要照顾者的心理问题已成为临床医学范畴的一部分[2]。病人主要照顾者不仅需要面对病人病情突变带来的心理冲击,且需要承担经济、社会等各个方面产生的压力[3]。研究表明,病人主要照顾者会因此产生焦虑、抑郁和创伤性应激障碍等心理问题,甚至近6%的家属会经历比病人更严重的心理痛苦[4]。表达性书写(expressive writing)又称书写表达、自我情感披露等,是指个体通过书写表达的方式围绕压力性或应激创伤性事件抒发内心的情感,以达到改善情绪和促进身心健康的目的,相比于其他心理干预方式具有简捷、经济的优势,且已被证实可以改善临床病人的心理状况[5]。因此,少数学者将其应用到改善病人主要照顾者心理状况中,但研究样本量有限,质量参差不齐,亟须对该领域的文献质量和干预效果进行系统评价,为下一步临床研究及应用提供借鉴。本研究通过Meta分析的方式,对表达性书写改善病人主要照顾者心理状况的相关研究进行整理、归纳分析,以提供循证依据。

1 材料与方法

1.1 检索策略

通过计算机检索从建库至2022年5月在PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、美国心理协会文摘索引数据库(PsychINFO)、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)和万方数据库中发表的有关表达性书写对病人家属心理状况影响的相关文章。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索,外文检索词包括family[Mesh],parents[Mesh],caregivers[Mesh],spouses[Mesh],adult children[Mesh],written emotional expression,expressive writing,emotional disclosure,emotive writing,creative writing,written communication,RCT等。中文检索词包括表达性书写、书写表达、书写表露、表达性写作、书面情感表露、家属、父母、儿女、夫妻等。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:1)研究类型为随机对照试验(RCT),语言限定为中、英文;2)研究对象为具有明确诊断病人的主要照顾者,年龄≥18岁;3)试验组采用表达性书写,对照组采用其他干预方法或者没有干预;4)研究以病人主要照顾者心理状况(如焦虑、抑郁、压力等)为结局指标。排除标准:1)只有摘要或者无法获取全文的文献;2)研究对象为已死亡病人的主要照顾者,或诊断为精神疾病,或其他重大疾病并发症者;3)以家属与病人作为研究对象,对其进行共同分析的文献;4)研究的干预措施以表达性书写与其他措施相结合或表达性书写采用线上电子干预者。

1.3 文献筛选和资料提取

将所有文献纳入EndNote X9软件后去重,由2名经过循证培训的研究生分别根据纳入与排除标准根据题目和摘要独立进行文献初步筛选;初筛完成之后再详细阅读文献,独立进行最终筛选。核对后采用Cochrane手册5.1.0版中RCT真实性评价标准独立进行质量评价后再进行核对,对有异议的项目2人讨论后决定,若仍存在分歧向第三方进行咨询抉择。

1.4 统计学方法

本研究使用RevMan 5.3软件进行数据合成,所有数据均由双人录入,以防数据输入错误。采用χ2检验进行统计学异质性分析,当P≥0.1,I2≤50%时,表明各研究间异质性可接受,采用固定效应模型进行Meta分析,当P<0.1,I2>50%时,表明各研究间存在较大异质性,采用随机效应模型进行Meta分析。对连续型数据,若纳入文献采用统一量表测量同一结局指标时,使用均方差(MD)作为效应指标,若纳入文献采用不同量表测量同一结局指标时,使用标准化均方差(SMD)作为效应指标。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况

本研究系统检索国内外数据库和相关参考文献,经筛选最终纳入10篇文献[6-15]。其中5项研究在美国进行,其他研究分别在伊朗(n=2)、英国(n=1)、瑞士(n=1)、加拿大(n=1)进行。研究发表时间为2001—2019年。有2项研究明确表明在家中进行干预[6,10],有2项研究[9,15]是在大学实验室和社区医院办公室进行干预,而其他研究的干预场所均为研究对象自行选择或未交代,但皆以安静、适合思考的场所为主。10项研究共涉及715名研究对象,6类病人家属,其中以新生儿重症监护室(NICU)患儿母亲(n=4)为主,其他6篇研究的研究对象为癌症、精神病、自闭症、认知行为障碍以及慢性病病人主要照顾者。研究干预中的表达性书写以探索研究对象内心最真实的情绪和感受为首要目的。研究中的干预时间及频率多样,但多以每日1次、每次20 min、共3 d的干预为主(n=3),其他研究皆以此频率为基础稍加变化。干预后随访的时间也不相同,分布范围为干预后即刻至干预后6个月。

2.2 纳入文献质量评价

本研究采用Cochrane偏倚风险评价工具进行文献质量评价,1篇文献[14]质量为A级,9篇文献[6-13,15]质量为B级。见图1。

图1 纳入文献的风险偏倚评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 心理痛苦

共有2项研究[7,12]评估了表达性书写对病人主要照顾者心理痛苦的影响,研究间存在较大异质性(I2=91%,P=0.000 9),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,两组心理痛苦得分比较差异无统计学意义[SMD=-0.04,95%CI(-1.49,1.42),P=0.96]。见图2。

图2 两组心理痛苦得分比较的Meta分析森林图

2.3.2 创伤后应激症状

共有4项研究[7,8,11,15]评估了表达性书写对病人主要照顾者创伤后应激症状的影响,且都对干预后即刻效果(1个月及以内)作出评估,其中2项研究[8,11]也对干预后3个月随访效果进行了评估。各研究间异质性可接受(I2=0%,P>0.1),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,两组创伤性应激症状干预后即刻(1个月及以内)得分比较差异有统计学意义[SMD=-0.33,95%CI(-0.63,-0.03),P=0.03],干预后3个月随访两组创伤性应激症状得分比较差异无统计学意义[SMD=-0.32,95%CI(-0.75,-0.10),P=0.13]。见图3、图4。

图3 两组干预后即刻创伤性应激症状得分比较的Meta分析森林图

图4 两组干预后3个月随访创伤性应激症状得分比较的Meta分析森林图

2.3.3 抑郁

共有6项研究[6,8,10-11,13,15]评估了表达性书写对病人主要照顾者抑郁症状的影响,其中1项研究[10]因获取不到均值和标准差而未纳入研究数据分析。因此将剩余5项研究[6,8,11,13,15]纳入分析,各研究间存在较大异质性,采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,两组抑郁症状得分比较差异有统计学意义[SMD=-0.53,95%CI(-0.95,-0.12),P=0.01]。见图5。由于5项研究[6,8,11,13,15]评估随访时间不同,因此按照各个相同的随访时间(干预后即刻、干预后第1个月、干预后第3个月)进行亚组分析。结果显示,两组干预后3个月抑郁症状得分比较差异有统计学意义[SMD=-0.79,95%CI(-1.51,-0.07),P=0.03]。

图5 两组不同时间抑郁症状得分比较的Meta分析森林图

2.3.4 焦虑

共有2项研究[6,12]评估了表达性书写对病人主要照顾者焦虑症状的影响,且2项研究的评估随访时间不同。本研究将2项研究中随访最长时间点(干预后4个月或6个月)的数据纳入分析,结果显示,两组焦虑症状得分比较差异无统计学意义[SMD=0.08,95%CI(-0.25,0.40),P=0.64]。见图6。

图6 两组焦虑症状得分比较的Meta分析森林图

2.3.5 压力

4项研究[9-10,13-14]评估了表达性书写对病人主要照顾者压力的影响,其中1项研究[10]因获取不到均值和标准差而不被纳入分析,剩余3项研究[9,13-14]因结局评估量表的压力侧重点不同而分别展开分析。各研究间异质性可接受,采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,表达性书写对病人主要照顾者的压力有显著影响[SMD=-0.45,95%CI(-0.78,-0.12),P=0.007],而对NICU父母压力的影响并不显著[MD=2.29,95%CI(-3.68,8.26),P=0.45],且其中1项研究[13]显示对主要照顾者的养育压力也没有显著影响。见图7、图8。

图7 两组压力症状得分比较的Meta分析森林图

图8 两组NICU父母压力症状得分比较的Meta分析森林图

3 讨论

多项研究报告,表达性书写在临床病人尤其是癌症病人心理干预方面具有显著成效[5,16]。而由于目前对于表达性书写在病人主要照顾者中应用的研究有限,尚无系统评价验证表达性书写对病人主要照顾者心理状况的影响。本研究Meta分析结果显示,表达性书写可以显著改善病人主要照顾者的创伤性应激症状,减轻抑郁及压力,但基于目前的研究显示,对于心理痛苦、焦虑症状以及NICU父母压力源的影响尚不显著。

本研究结果显示,表达性书写对于病人主要照顾者创伤性应激症状的干预效果是具有时限性的,两组创伤性应激症状得分差异主要在干预后即刻显示,而并非在干预后3个月。这可能是因为亲人突发重症疾病导致病人主要照顾者面临巨大的心理冲击,使之发生创伤性应激症状,而表达性书写可帮助主要照顾者及时以正确方式接受和面对此类突发事件[17-19]。抑郁症状方面,Meta分析结果显示表达性书写的干预效果只在干预后3个月显现出来。与创伤性应激症状不同的是,病人主要照顾者抑郁症状的产生和持续相对需要一个更长时间的过程,进而可能导致表达性书写与音乐疗法、正念训练等心理干预技术一样,效果的出现具有延时性[20-21]。表达性书写对于病人主要照顾者心理压力症状方面的缓解,可能是由于表达性书写本身就是强调表达的过程,以此来缓解主要照顾者的心理压力[22]。但与其他研究[23]结论不同的是,本研究结果显示表达性书写对缓解NICU父母压力的效果不显著,表明表达性书写并不能降低某件事物表面直接带来的心理压力。

表达性书写作为一项简短、经济且便捷的心理干预技术,确实能改善病人主要照顾者的心理状况,但其中的注意事项及作用机制较为复杂,还需进行更多的研究探索。表达性书写对于不同的研究对象其干预效果也会不同,研究表明表达性书写可能更适用于那些善于表达或者充满负性情绪的人[24]。NICU母亲是目前该领域最主要的研究人群。根据纳入的文献可得,表达性书写对NICU母亲心理状况具有积极作用。通常情况下女性是相对更擅于表达内心情感的一方,在经历过期待转变为担忧的巨大心理落差之后,NICU母亲可能更需要表达性书写来缓解心理困扰[25-26]。研究中对于表达性书写的干预频率及随访时间的选择各不相同。结合Pennebaker[27]的经典范式可知,所有研究的干预频率都是在每日1次、每次15～20 min、连续写作3 d的基础上演变而来的,但并不意味着写作频率与干预效果成正比[28]。而随访时间多以干预后即刻、干预后1个月、干预后3个月为主,也有极少数研究以干预后2周、4个月或6个月进行随访。Meta分析结果显示,具体的随访时间应根据不同的结局指标进行选择。对于不同心理特质的研究对象,研究者应选择相应的写作内容[29],若研究对象的心理特质不明确,可采用两者相结合的方式进行干预[30]。研究者可根据不同的研究对象采取不同的干预形式与表达性书写技术相结合,以增加病人主要照顾者的兴趣及参与度[31]。

综上所述,目前证据表明表达性书写能够有效改善病人主要照顾者的部分心理状况,但在实施过程中的方法、频率仍需研究者注意。本研究尚存在以下局限性:1)纳入研究的研究对象和结局指标测量工具不同,且研究对象数量偏少,存在一定的异质性,建议未来进一步扩大样本量,选择较为统一的测量工具进行探索研究;2)本研究未纳入除中、英文以外语言的文献;3)研究中所纳入的部分文献对随机、分配隐匿及盲法交代不清,存在一定偏倚。