经会阴三维超声评估耻骨联合分离诊断价值的初步探讨*

程丽萍 李冬金 刘春花 饶海冰 蔡菊芳

广东省深圳市中西医结合医院超声诊断科 518100

正常妊娠期激素变化加大,耻骨联合与骶髂关节宽度以及松弛度增加[1-2]。妊娠女性几乎全部伴有耻骨联合分离,大多数会在产后自行恢复,但部分产妇会因耻骨联合分离严重引起耻骨联合处疼痛、下肢疼痛、腰背疼痛、活动或翻身受限等一系列症状,临床上将其称为耻骨联合分离症[3]。耻骨联合分离不仅体现在解剖学上还会引起局部血液循环障碍,严重者可引起耻骨联合无菌性坏死。若耻骨联合分离症未及时得到治疗则难以恢复至正常解剖位置,且引起的剧烈疼痛对孕妇的生活质量产生影响[4]。因此,早期诊断治疗具有重要临床意义。本研究经会阴超声对耻骨联合分离孕晚期孕妇、无症状孕晚期孕妇以及未孕未育者的分离间距、左右错合度进行测量与分析,为早期评估诊断孕产妇耻骨联合分离提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3—8月我院收治的30例耻骨联合分离孕晚期孕妇为观察A组,30例无症状孕晚期孕妇为对照B组,30例未孕未育者为对照C组。其中60例均顺利分娩,未发生羊水栓塞、产后大出血等并发症,其中观察A组中顺产21例,剖宫产9例,对照B组中顺产20例,剖宫产10例,两组分娩方式上对比无统计学差异(P>0.05)。观察A组年龄18～32岁,平均年龄(24.5±4.7)岁,平均体质量分数(26.8±3.5)kg/m2;对照B组年龄19～33岁,平均年龄(24.9±5.0)岁,平均体质量分数(26.1±3.2)kg/m2;对照C组年龄19～34岁,平均年龄(25.1±4.9)岁,平均体质量分数(21.3±2.3)kg/m2。三组在年龄上对比无统计学差异(P>0.05);观察A组、对照B组体质量分数对比无统计学差异(P>0.05),且该两组体质量分数均显著高于对照C组,具有统计学差异(P<0.05)。全部观察对象对本研究知情同意并签订知情同意书;本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：年龄18～45岁;初产妇;孕周>36周;伴有耻骨联合处疼痛、下肢疼痛;腰背部疼痛、活动或翻身受限等;能够根据VAS评分标准清晰表述自身主观疼痛程度;经骨盆挤压—分离实验结果呈阳性。(2)排除标准：经产妇;3个月内服用过激素药物;伴有尾骶部、腹部或骨盆部外伤史;伴有骨盆手术史。

1.3 方法 采用GE Voluson E8,彩色多普勒超声诊断仪,RAB6-D超声探头,调解频率在2～7MHz。受检人员检查前将膀胱排空,取截石位,探头被无菌膜覆盖,并在无菌膜上涂无菌耦合剂,将探头最小的压力放置于会阴位置,缓慢移动探头直至呈现出清晰耻骨联合影像,点击3D获得3D图像,同时需测量出耻骨联合分离间距较宽处宽度、较窄处宽度及左右错合度。其中前者指的是两侧耻骨联合弧面转向平行位置两点之间的距离,较窄处宽度指的是两侧耻骨间的最小间距,后者指的是一侧耻骨联合上缘高出另一侧距离。

2 结果

2.1 三组耻骨联合分离间距、左右错合度情况对比 观察A组耻骨联合分离间距较宽处显著高于对照B组,对照B组显著高于对照C组,具有统计学差异(P<0.05);观察组A组耻骨联合分离间距较窄处显著高于对照组B组、对照C组,具有统计学差异(P<0.05),对照B组与对照C组对比无统计学差异(P>0.05);观察A组左右错合度显著高于对照B组,对照B组显著高于对照组C组,具有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 三组耻骨联合分离间距以及左右错合度对比

2.2 观察A组与对照B 组VAS评分对比 观察A组VAS评分为(5.76±1.29)分,显著高于对照B组(1.28±0.73)分,具有统计学差异(t=12.736,P<0.05)。

2.3 观察组耻骨联合分离间距、左右错合度与VAS评分相关性分析 耻骨联合分离间距较宽处、较窄处以及左右错合度与VAS评分相关系数分别是0.63、0.33、0.76,均呈正相关(P=0.007、0.025、0.003)。

3 讨论

耻骨联合是指借助于耻骨间盘使得两侧耻骨联合面连接形成的,其中耻骨间盘是由纤维软骨组成的,中间位置存在一联合腔,正常者该腔间距4～5mm,孕产妇该腔间距为6～8mm,但通常在10mm内[5]。耻骨联合分离是孕晚期、产后常见并发症,可引起患者极度不适,对身心健康及日常生活产生了严重影响,因此,积极给予耻骨联合分离临床干预具有重要意义。在20世纪50年代围产期耻骨联合分离症已引起临床重视,当时医生均误以为耻骨联合分离是一种正常阴道分娩反应,直至80年代提出,耻骨联合分离症属于一种常见的妊娠期并发症[6]。其发病原因可能包括：(1)妊娠期孕妇体内孕激素、雌激素以及松弛素会显著升高,其中松弛素属于胰岛素样生长因子,当其水平异常升高后使得骨盆韧带顺应性随之增加,促使耻骨韧带不断延展。(2)耻骨联合结构较为薄弱。(3)分娩时产妇躁动、过度用力,巨大儿等。(4)分娩体位不当,头盆不称、大腿过分外展以及先露异常等。(5)伴有妊娠期高血压、骨盆狭窄等的并发症。

耻骨联合可选择通过X线、CT、MRI及高频超声进行检查。其中X线骨盆正位片能通过观察耻骨联合间距进行诊断,操作简单,费用低廉;CT不仅可判断耻骨联合分离,还能观察关节内部及骶髂关节骨质情况,但上述两种方式均具有辐射,妊娠期孕妇采用具有一定局限性[7]。此外MRI不仅能测量耻骨联合间距,还可清晰显示出骨盆带周围软组织情况,但该方式费用较高,操作复杂且耗用时间较长,限制了其广泛应用。近年来,临床上多采用高频超声,该方式具有较高的软组织分辨率,可使得耻骨联合与周围软组织的解剖结构清晰显示出来,应用效果较为理想[8]。目前在耻骨联合领域采用三维超声技术的文献报道较少。但不少学者指出,三维超声能清晰展示出各层次解剖结构,测量到多项耻骨联合数据,检查时间短、费用低廉,可重复性较强。以往影像学将X线片中耻骨联合分离间距高于10mm作为诊断标准,但未对经超声诊断耻骨联合分离提供明确的指标。目前国内外对于选择耻骨联合间距测量点还未有统一定论。

Björklund K等[9]外国学者,通过研究对比X线与超声检查检测的耻骨联合宽度,结果显示对于耻骨联合间距的评估采用超声检测以及X线的精确度相近,表明利用超声能够替代X线作为耻骨联合分离的影像学诊断方法。此外在该研究中还首次提出找到合适的耻骨联合分离定点。本研究结果显示,观察A组耻骨联合间距宽度显著高于对照组B组及C组,提示会阴三维超声能够有效辅助检测耻骨联合分离症。钟淑娟等[10]通过超声对471例妊娠晚期妇女耻骨联合间距进行检测,结论为当晚期妊娠妇女耻骨联合间距高于8mm时即视为异常耻骨联合间距。本研究选择耻骨联合分离间距较宽、较窄位置以及左右错合度三项参数,结果显示,观察A组耻骨联合分离间距较宽处、较窄处以、左右错合度均显著高于对照组B组,耻骨联合分离症妊娠晚期孕妇,测量耻骨联合分离间距较宽处或较窄处均具有统计学意义,其中测量较宽处解剖学定位更为明确,更具意义。正常妊娠孕晚期孕妇测量较窄处无意义。

耻骨联合分离症主要表现为耻骨联合位置剧烈疼痛,该症状可持续到产后3～6个月。本研究结果显示,耻骨联合分离间距较宽处、较窄处以及左右错合度与VAS评分相关系数分别是0.63、0.33、0.76,均呈正相关。提示耻骨联合分离间距以及左右错合度越大,则主观疼痛感越强烈。

综上所述,耻骨联合分离采用会阴三维超声评估具有较高的诊断价值,超声检测时测量点可选择耻骨联合间距较宽处。耻骨联合分离间距越大则主观疼痛程度越明显。