鞘内不同剂量吗啡对剖宫产产妇及新生儿的影响对比*

李新平 扈祚雁 成 斌 方 灵 郝双朋

长沙医学院附属湘潭县人民医院,湖南省湘潭县 411100

随着我国生育政策的变化,高龄产妇比例增多。并且随着我国生活水平显著提高,多数孕妇营养过剩导致新生儿体重超标,顺产风险较大[1]。同时产妇在分娩过程中易产生分娩恐惧、紧张、焦虑、抑郁等不良情绪,许多产妇选择剖宫产进行分娩[2]。但是剖宫产术后产妇遭受疼痛,影响预后。其中椎管内腰硬联合麻醉是剖宫产手术的主要麻醉方式,而鞘内注射吗啡是剖宫产后疼痛治疗的金标准,可提供良好的长时间术后镇痛。然而近年来临床统计表明[3],剖宫产产妇鞘内注射吗啡剂量不一,不同的鞘内注射吗啡剂量对剖宫产产妇及新生儿的影响有待进一步研究。鉴于此,本文为了对比鞘内不同剂量吗啡对剖宫产产妇及新生儿的影响,选取在我院行剖宫产手术分娩产妇153例进行分析。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年5月—2021年12月在我院行剖宫产手术分娩产妇153例通过红、黄、蓝三色球法随机分为低剂量组、中剂量组、高剂量组,各51例。低剂量组年龄23～32(27.51±4.12)岁;孕周37～40(38.51±0.68)周;初产妇34例、经产妇17例;体重60～70(65.13±4.27)kg。中剂量组年龄23～33(27.58±4.15)岁;孕周37～41(38.58±0.70)周;初产妇33例、经产妇18例;体重61～70(65.14±4.30)kg。高剂量组年龄23～33(27.60±4.17)岁;孕周37～40(38.60±0.69)周;初产妇34例、经产妇17例;体重60～71(65.15±4.30)kg。三组一般资料比较无统计学差异(P>0.05),可对比。纳入标准：符合《临床诊疗指南·妇产科学分册》中剖宫产手术指征者[4];单胎妊娠者;知情本次研究者。排除标准：凝血障碍或贫血者;瘢痕子宫者;对吗啡有严重过敏史者;意识或精神障碍者。本次研究获得医学伦理委员会的认证。

1.2 治疗方法 三组产妇进入手术室后,开放静脉输注约400ml平衡液。采用25G穿刺针实施单次腰麻,穿刺成功后,低剂量组鞘内注射1.3ml 10%葡萄糖+150μg吗啡(东北制药集团沈阳第一制药有限公司,国药准字H21021995,0.5ml∶5mg)+12mg布比卡因(山东华鲁制药有限公司,国药准字H37022107,5ml∶37.5mg),容量共计3ml;中剂量组鞘内注射1.1ml 10%葡萄糖+300μg吗啡+12mg布比卡因,容量共计3ml;高剂量组鞘内注射0.9ml 10%葡萄糖+450μg吗啡+12mg布比卡因,容量共计3ml。然后置硬膜外导管并固定,术后经硬膜外导管给予5mg氟哌利多注射液(福建金山生物制药股份有限公司,国药准字H35020522,2ml∶5mg)预防恶心呕吐。

1.3 观察指标 (1)麻醉起效时间：统计三组感觉阻滞、运动阻滞起效时间和感觉恢复时间。(2)术后不同时间点的疼痛程度[5]：利用视觉模拟评分法(VAS)评估三组产妇术后3、6、12、24h的疼痛程度,总分10分,评分越高疼痛程度越严重。(3)不良反应发生情况：包括腰背痛、切口痛、呼吸抑制、恶心呕吐。(4)新生儿Apgar评分及动脉血气检测值[6]：新生儿出生5、10min后根据皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射体征进行新生儿Apgar评分,总分10分,评分越高说明新生儿越健康。新生儿出生30min后利用动脉血气分析仪测试二氧化碳分压、pH值、氧分压、红细胞压积以及血氧饱和度。

2 结果

2.1 麻醉起效时间 低剂量组的感觉阻滞、运动阻滞起效时间显著比中剂量组和高剂量组长(P<0.05);中剂量组和高剂量组比较无统计学差异(P>0.05)。高剂量组的感觉恢复时间显著比低剂量组和中剂量组长(P<0.05);低剂量组和中剂量组比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 三组麻醉起效时间比较

2.2 术后不同时间点疼痛程度 术后3、6、12、24h,低剂量组的VAS评分均显著比中剂量组和高剂量组高(P<0.05);中剂量组和高剂量组比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 三组术后不同时间点疼痛程度比较分)

2.3 不良反应发生情况 高剂量组的不良反应总发生率显著比低剂量组和中剂量组高(P<0.05);低剂量组和中剂量组比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 三组不良反应发生情况比较[n(%)]

2.4 新生儿Apgar评分及动脉血气检测值 高剂量组的新生儿出生5min、10min的Apgar评分显著比低剂量组和中剂量组低(P<0.05);低剂量组和中剂量组比较无统计学差异(P>0.05)。三组新生儿出生30min后二氧化碳分压、pH值、氧分压、红细胞压积以及血氧饱和度比较无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 三组新生儿Apgar评分及动脉血气检测值比较

3 讨论

剖宫产术是产科领域中的重要手术,已成为解决难产和某些产科合并症,挽救产妇和围产儿生命的有效手段。但是术中麻醉涉及胎儿和产妇的安全,故麻醉方式及药物的选择在剖宫产术中极其重要[7]。目前临床上剖宫产麻醉方式主要有静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛、鞘内注射镇痛药物,其中静脉自控镇痛、硬膜外自控镇痛存在成本高、不良反应发生率高、镇痛时间短的缺点[8]。故鞘内注射镇痛药物在临床上得到广泛应用,目前主要用药为布比卡因联合吗啡。其中临床研究发现,随着吗啡用药量的增加,镇痛效果较佳,但不良反应发生率增多,且对新生儿有一定的影响[9]。因此,确定鞘内注射吗啡的最佳剂量成为新的研究热点[10]。

本次研究发现,低剂量组的感觉阻滞、运动阻滞起效时间显著比中剂量组和高剂量组长;中剂量组和高剂量组比较无统计学差异;高剂量组的感觉恢复时间显著比低剂量组和中剂量组长,低剂量组和中剂量组比较无统计学差异。说明鞘内注射12mg布比卡因+1.1ml 10%葡萄糖+300μg吗啡阻滞起效时间与鞘内注射0.9ml 10%葡萄糖+450μg吗啡+12mg布比卡因相近,感觉恢复时间与鞘内注射1.3ml 10%葡萄糖+150μg吗啡+12mg布比卡因相近。分析原因为吗啡能够作用于中枢神经系统,提高手术患者疼痛耐受力,且鞘内注射后会与吗啡受体结合,进一步激发内吗啡释放,提高镇痛效果,同时随着剂量增加效果越好,麻醉时间越长,感觉恢复时间越长,另外也有研究报道[11],吗啡具有亲水性,会延迟向受体扩散,增加鞘内镇痛时间。本文中术后3、6、12、24h,低剂量组的VAS评分均显著比中剂量组和高剂量组高,中剂量组和高剂量组比较无统计学差异。进一步说明剖宫产时鞘内注射12mg布比卡因+1.1ml 10%葡萄糖+300μg吗啡,镇痛效果最佳。另外,本次研究发现,高剂量组的不良反应总发生率显著比低剂量组和中剂量组高,低剂量组和中剂量组比较无统计学差异。充分说明鞘内注射吗啡超过一定剂量,镇痛效果不增强且会增加不良反应发生率。分析原因为吗啡过量可引起急性中毒,出现呼吸抑制、恶心呕吐,故高剂量鞘内注射吗啡安全性有待进一步考证。同时本次研究发现,高剂量组的新生儿出生5min、10min的Apgar评分显著比低剂量组和中剂量组低,低剂量组和中剂量组比较无统计学差异。三组新生儿出生30min后二氧化碳分压、pH值、氧分压、红细胞压积以及血氧饱和度比较无统计学差异。分析原因为吗啡能够透过新生儿血脑屏障,且高剂量吗啡会降低新生儿出生5min、10min的Apgar评分,但由于鞘内注射可控性较佳,新生儿在出生30min即可恢复正常。

综上分析,鞘内注射12mg布比卡因+1.1ml 10%葡萄糖+300μg吗啡可显著缩短剖宫产产妇麻醉起效时间,降低术后疼痛程度和不良反应,且对新生儿影响较小。但是本次研究仅选取153例行剖宫产手术分娩产妇,样本病例较少,且探索不够深入,望广大医学研究者扩大样本量,以进一步证实本次研究的临床优势。