基于“三辨三期三调”探讨针药联合对慢性心力衰竭患者运动耐力影响的真实世界研究

贺 明，张君宝，何 喆，庄海娜，高彦，李易*，温伟波，*

(1. 云南中医药大学第二临床医学院，云南 昆明 650500；2. 云南中医药大学，云南 昆明 650500；3. 云南省中医医院，云南 昆明 650021)

心力衰竭（heart failure，HF）简称“心衰”，是一组复杂的临床综合征，由于心脏结构或功能异常，导致心脏充盈或射血能力受损而引起。根据心衰发生的时间和速度可分为急性与慢性。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现持续存在的心衰症状体征的为慢性心衰（chronic heart failure，CHF），可以稳定、恶化或失代偿[1]。CHF 是大多数心血管疾病的终末阶段[2]，一旦CHF 发生，由于心室收缩功能减弱，射血功能受损，心排血量无法满足机体代谢的需求，导致器官和组织血液供给不足，肺循环和（或）体循环淤血出现，大部分患者将进入进行性恶化的过程，严重危害患者的健康。据最新的流行病学数据显示，在25 岁及以上人群中，中国约有1 210 万心力衰竭患者，每年约新增300 万心力衰竭患者，患病率持续上升，给中国的卫生系统带来了相当大的负担[3]。

CHF 患者多有不同程度的肺循环或体循环障碍，导致肺泡的通气和换气功能受影响，使呼吸肌功能发生不同程度的改变[4]。研究表明，大多数CHF 患者存在不同程度的运动耐力下降及呼吸困难等情况[5]。运动耐力是评估心功能的主要手段，包括最大摄氧量（maximal oxygen consumption，VO2max）、最大功率、力竭时间及6 min 步行距离测试（six-minutes walk test，6MWT）[6]，其中6MWT 是评定心衰的患者运动耐力的良好指标，《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》推荐6 min 步行距离（six-minute walking distance，6MWD） 用于CHF 患者运动耐力评估[1]。Ribeiro JP 等研究发现[7]，心衰患者的吸气肌的力量和耐受力下降是导致运动耐力降低的原因之一。因此，提高CHF 患者的运动耐力，缓解呼吸困难，对于改善患者的预后和生活质量具有积极作用。

围绕老年心血管疾病中医治疗，云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院构建了分期治疗和综合调治治疗模式“三辨三期三调”中医治疗体系，“三辨”包括辨症、辨病、辨证，“三期”包括带病期、发病期、重病期，“三调”包括调身、调气、调神。“三辨”明确了中医治疗中三个核心概念症、病、证的逻辑关系，辨症为基础，辨病为前提，辨证为核心，先辨症，在辨症的基础上辨病，在辨病的前提下辨证，将辨证作为中医治疗的核心。“三期”“三调”明确了常见老年心血管病不同时期的治法，带病期治疗以中成药为主，针灸外治为辅；发病期治疗以中药内服为主，中西医结合治疗为辅；重病期以中西医结合治疗为主，中药内服为辅，最终达到身调、气调、神调的目的。

本研究以医院信息系统（hospital information system，HIS）的电子医学数据为基础，运用倾向性评分方法对CHF 患者的住院患者电子医疗数据开展临床研究，旨在研究在真实世界中基于“三辨三期三调”针药联合治疗对CHF 患者运动耐力的影响，为中医综合疗法在心血管疾病的临床应用提供证据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 1 080 例住院病历均来自2017 年1月-2022 年8 月在云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院住院并且第一诊断为CHF 的患者。所有患者符合《中国心衰诊疗指南（2018）》[1]确立的慢性心衰诊断标准。纳入标准：①年龄≥20 岁，性别不限；②超声心动图或N 末端B 型利钠肽原（n-terminal pro-b-type natriuretic peptide，NT-proBNP）≥125 ng/L 确诊CHF；③此次发作持续时间不超过35 d；④初发或复发不限；⑤发病后出现运动耐力下降的患者；⑥病例数据完备。排除标准：①临床记录不全、运动耐力评定缺失者；②因卒中、重症肌无力、肢体残疾等所致的无法完成运动耐力测试的患者；③既往1月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死病史的患者；④诊断不明确者。

1.2 调查内容 治疗前情况：包括患者基本资料、病程、合并疾病、家族史、过敏史、吸烟饮酒史、睡眠饮食情况、大小便情况、简要体格检查情况、简要临床症状、住院期间的生命体征、心电图、实验室检查情况、影像学检查情况、中西医辨病辨证分型及治疗情况等。治疗情况：包括一般处理和特异性处理，以及中药治疗和针灸疗法。治疗后情况：包括胸痛情况、气促情况、6 min 步行试验。

1.3 数据整理 调查表制定：鉴于各医生书写病例用语风格各异，患者表述也不尽相同，数据结构不可避免存在差异。以调查病例数据为基础，在编制调查表时，对调查内容的判断标准和定义进行统一，并将各种混杂因素尽量纳入其中。数据录入：选择在云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院住院，确诊为CHF 且满足纳入标准的患者。在完成调查表后，为了降低资料输入错误，使用二人录入法。

1.4 治疗情况及分组方法 一般处理：包括吸氧、调整体位、呼吸支持、心电监测、控制钠盐摄入及营养支持。特异性治疗则根据患者需要使用利尿剂、血管扩张剂、强心药物、手术治疗等，如有合并其他疾病则进行对症的治疗。根据是否接受“三辨三期三调”针药联合治疗，将病例分为观察组和对照组。其中中药治疗包括中成药和中草药治疗，针灸治疗包括体针、电针、头皮针、耳针、温针灸、隔物灸等。具体药物使用与针灸取穴根据患者个体化差异而调整。

1.5 研究设计 本研究采用SPSS 25.0 和R3.6.2 统计软件，通过χ2检验，分析在未平衡混杂因素条件下，观察组与对照组运动耐力的改善有无显著相关性，并进行χ2检验初步明确潜在混杂因素。以倾向评分法（PS 匹配法）估“三辨三期三调”针药联合对CHF患者运动耐力的影响。

1.6 数据纳入分组 使用“三辨三期三调”针药联合治疗的病例（观察组）为529 例，未使用“三辨三期三调”针药联合的病例（对照组）为551 例。

1.7 疗效评价指标 原始数据中符合下列条件的即定义为治疗后活动耐力改善人群：通过测患者治疗前后6 min 的步行距离[8]，如果治疗后比治疗前步行距离增加则为有效，无增加或减少则为无效。总有效率= 有效例数/总例数×100%。

1.8 统计学方法 本研究采用χ2检验、Logistic 回归、倾向评分法（PS 匹配法）3 种统计学方法。

1.9 技术路线图 技术路线，详见图1。

图1 技术路线图

2 结果

2.1 一般情况 首先，提取医院使用与未使用基于“三辨三期三调”针灸中药联合治疗患者病历数据，其中，观察组529 例，对照组551 例。如表1 所示，经χ2检验在未平衡混杂因素的情况下，观察组与对照组在改善患者运动耐力的临床疗效上具有统计学意义（χ2=42.385，P=0.001）。然后使用χ2检验初步明确具有潜在混杂因素的组间分布差异特征，由χ2检验统计分析得到15 个混杂因素（一般处理、特异性治疗、使用针灸、使用中药、吸烟史、饮酒史、合并其他疾病、家族史、呼吸困难、胸闷胸痛、心悸、头昏、出汗、疗程分段、年龄分段）。见表2～6。

表1 对照组与观察组运动耐力是否改善的χ2 检验情况[n（%）]

表2 对照组与观察组治疗情况相关分布和χ2检验情况[n（%）]

表3 对照组与观察组临床症状情况相关分布和χ2 检验情况

表5 对照组与观察组年龄分段情况相关分布和χ2 检验情况

表6 对照组与观察组疗程分段情况相关分布和χ2 检验情况

2.2 混杂因素的处理

2.2.1 混杂因素分析 为了降低对比组间的混杂偏倚因素，提高结果的严密性，本文首先采用倾向得分法计算出每个研究对象的倾向性得分，然后用倾向性评分一个指标来体现多个混杂因素的综合影响，最后进行倾向评分匹配分析。根据调查内容将混杂因素确定为：患者的治疗情况（一般处理、特异性治疗、使用中药、使用针灸）、临床症状情况（呼吸困难、胸闷胸痛、出汗、心悸、头昏）、既往史情况（合并其他疾病、家族史、吸烟史、饮酒史）、年龄分段情况和疗程分段情况。

2.2.2 协变量确定 将针药联合作为因变量，将以上共15 个混杂因素作为自变量建立Logistic 回归模型计算倾向评分值。数据中利用中位数填补定量资料缺失值，利用众数填补定性资料缺失值。

2.2.3 匹配前后例数 此次纳入研究共1 080 例，包括观察组529 例，对照组551 例。其中匹配前观察组有男298 例，女231 例；进行一般处理253 例，进行特异性治疗262 例；有并发症322 例；有家族史者14 例。对照组有男279 例，女272 例；进行一般处理304 例，进行特异性治疗398 例；有并发症343例；有家族史者9 例。最终以倾向评分匹配法成功匹配了234 例。

2.3 匹配前后各因素基线均衡性比较 将匹配前后差异显著有代表性的15 个混杂因素作为协变量列于表内。通过表7 可见一般处理、特异性治疗、中药治疗、针灸治疗、呼吸困难、胸闷胸痛、出汗、心悸、头晕、并发症、家族史、吸烟、喝酒、年龄分段、疗程分段在匹配后均衡性均优于匹配前，由此可认为匹配后的结果可信程度更高。

表7 匹配前后 观察组与对照组临床资料各协变量基线均衡性比较[n（%）]

2.4 运动耐力疗效分析 表8 显示运动耐力疗效在匹配前与经PS 匹配法处理后的结果。数据调整前在多个混杂因素影响下，观察组与对照组差异有统计学意义（P＜0.001）。经PS 匹配法匹配后显示 观察组与对照组差异有统计学意义（P＜0.001）。

表8 对照组与观察组运动耐力经不同处理方法统计结果比较[n（%）]

3 讨论

慢性心力衰竭（CHF）主要是一种继发于左心室收缩和舒张功能障碍的临床诊断[9]。主要表现为呼吸困难、心悸、面色苍白和体液潴留等[10]。我国心血管疾病现患人数约3.3 亿，其中心力衰竭为890 万，住院心衰患者的病死率为4.1%，出院后再入院率为30%，对民众健康造成重大危害，并增加了社会卫生经济负担[11]。既往的临床指南并不建议心衰患者运动，但相关研究表明不运动可能会进一步降低患者的心肺功能，造成病情恶化。6MWT 试验距离可以辅助临床判断CHF 患者病情严重情况，方法便捷且安全性高，有助于增加患者康复信心，并改善心功能[12]。

在中国传统医学中，心衰归属于中医学的“心水”“悬饮”等范畴[13]。认为心衰病是因心疾日久不愈，心阳虚衰，阳气不运，或气滞血瘀心脉闭阻，瘀血内停，水饮留聚在心胸，发生心悸心慌，乏力少气，喘息不适，甚则不能平卧，水肿少尿为主要表现的一类疾病[14]。其病机特点是虚实夹杂，本虚标实，其病位在心，涉及肺、脾、肝、肾诸脏[15]。故而《素问·逆调论篇》有云：“若心气虚衰，可见喘息持续不已”“细则气少，涩则心痛”[16]，《血证论》在此基础上进一步指出“血积既久，其水乃成”“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”[17]。因此，中医治疗慢性心衰的治则强调助阳化气、活血化瘀、逐水消肿，除辨证施治使用中药外，针灸作为中医外治法之一，起到疏通经络、调和气血等作用，其联合使用在防治心血管疾病临床疗效方面已经被证实有效[18]。

本研究统计结果显示，慢性心衰多表现为3 种证型，分别为阳气亏虚血瘀证、气阴两虚血瘀证及气虚血瘀证，3 种证型中都夹杂痰饮证。临床施治时以“三辨三期三调”为指导，针对不同证型中药分别施以益气温阳、活血化瘀、益气养阴、利水消肿等功效的药物，配合针灸气海、关元、中脘、内关、郄门、命门、膈俞、足三里、丰隆等穴位治疗，能够明显改善慢性心力衰竭患者的运动耐力。

6MWT 是最常见的亚极量运动试验之一，通过测量在规定时间内行走的距离来评估机体功能状态及储量，可用来判断心肺功能情况以及病情进展，间接反映患者的运动耐力情况[19-20]。本研究首先在未平衡混杂因素的情况下，通过χ2检验，分析是否应用针灸中药联合治疗与慢性心力衰竭患者运动耐力的改善有无显著相关性。其次，采用SPSS 25.0 软件包进行χ2检验初步明确具有潜在混杂因素的组间分布差异特征。最后以倾向评分匹配法分析“三辨三期三调”疗法对两组患者运动耐力的疗效。数据经过倾向评分匹配，调整了大部分基线资料的均衡性，使得研究结论更可靠。本研究表明，基于“三辨三期三调”的针药联合治疗能够明显改善CHF 患者的运动耐力。