调神疏肝针法治疗卒中后抑郁临床研究

魏溪芳，张静若，胡陈，蔡娲，沈卫东

上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是脑卒中后常见的神经精神类并发症，以情绪低落、兴趣缺失等为主要症状，常伴随躯体症状[1]，患病率占卒中患者的18%～33%[2]。研究表明，我国PSD患病人数呈上升趋势[3]。PSD常伴认知功能障碍、运动障碍及睡眠障碍等合并症[4]，不但阻碍患者神经、运动功能康复，降低生存质量，还导致卒中复发率、致残率及病死率增高[5-6]。因此，对PSD应尽早识别，明确诊断，及时干预，改善预后。目前，PSD以药物治疗为主，其中选择性5-羟色胺再摄取抑制剂是临床一线抗抑郁药物[7]。但药物治疗存在疗效滞后、不良反应明显、易产生耐药性、停药易复发等弊端，患者依从性较差。针灸治疗PSD疗效显著[8-9]，具有起效迅速、操作简便等优势。调神疏肝针法是海派杨氏针灸传承人沈卫东教授根据临床经验所创，从“调神”与“疏肝”出发治疗PSD。本研究观察调神疏肝针法治疗PSD的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月－2022年8月上海中医药大学附属曙光医院神经内科、针灸科门诊及住院部招募患者114例。运用SPSS26.0软件生成随机数表，按1∶1∶1比例产生相应随机号码及组别编号，将分组结果填写在卡片上，放入封闭不透明信封，由负责人保存。患者按照就诊顺序抽取信封，分为调神疏肝针法组、普通针刺组和非穴浅刺组，每组38例。由于针刺治疗的特性，本研究采用单盲法，即对疗效评定者和数据分析人员实施盲法，针灸医师、疗效评定者和数据分析人员施行三分离原则。本研究经上海中医药大学附属曙光医院医学伦理委员会审批（2020-915-124-01）。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：脑卒中诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[10]及《中国脑出血诊治指南（2019）》[11]，抑郁症诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3）[12]。

中医诊断标准：中风病诊断参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[13]，郁病诊断参考《中医病症疗效诊断标准》[14]相关标准。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②汉密顿抑郁量表24项（HAMD-24）[15]总分8～35分，属轻度和中度抑郁症；③年龄40～70岁，性别不限；④未接受其他抗抑郁治疗；⑤经患者及家属同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①意识障碍或严重的智能障碍、失语、耳聋和认知障碍者；②合并严重的心、肝、肾、肺、消化系统、内分泌系统和造血系统等原发性疾病或其他严重的躯体疾病者；③既往有精神病史和/或家族史；④酒精或精神类药物依赖者；⑤晕针或不配合针刺者。

1.5 剔除、脱落及中止标准

①依从性差，不配合治疗或随访，难以评价针刺疗效者；②临床试验期间自行要求退出者；③临床试验期间自行口服药物，影响疗效评价者；④发生严重不良事件或其他并发症，不宜继续进行试验者；⑤出现病情突然恶化，需要紧急处理者。

1.6 治疗方法

3组患者均依据病情需要予脑卒中常规治疗，包括控制血压、调控血糖、降脂、抗凝、改善脑血循环、保护脑神经细胞、防治并发症（如感染、压疮）等对症治疗及中风后康复治疗[10-11]。

1.6.1 调神疏肝针法组

参照《腧穴名称与定位》[16]选取百会、四神聪及双侧太冲、三阴交、肝俞。患者取健侧卧位，75%乙醇棉球穴位常规消毒，使用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针（佳健牌，无锡佳健医疗器械股份有限公司），百会平刺进针，进针深度12～15 mm，四神聪以15°夹角进针透刺百会，进针深度12～15 mm，头部腧穴采用均匀捻转平补平泻法，以出现酸胀感为度；三阴交直刺15～20 mm，太冲直刺12～15 mm，肢体诸穴采用均匀提插捻转平补平泻法直至出现酸沉胀感；肝俞斜刺进针，进针深度15～20 mm，均匀捻转平补平泻，出现酸胀感即止。留针30 min，隔日治疗1次，每周3次，连续4周，治疗后8周随访。

1.6.2 普通针刺组

参照《针灸学》[17]选取水沟、百会及双侧内关、神门、太冲。患者取仰卧位，75%乙醇棉球穴位常规消毒，使用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针，水沟斜刺3～5 mm，百会平刺12～15 mm，内关直刺10～15 mm，神门直刺5～10 mm，太冲直刺12～15 mm，均匀提插捻转平补平泻至出现酸胀感。留针时间、治疗次数、疗程及随访时间均同调神疏肝针法组。

1.6.3 非穴浅刺组

针刺点选取：百会水平向左侧旁开10 mm，四神聪水平向外侧旁开10 mm，太冲水平向外旁开5 mm，三阴交水平向外旁开10 mm，肝俞水平向外旁开10 mm。操作同调神疏肝针法组，进针深度为1～2 mm，无行针手法，不要求得气。留针时间、治疗次数、疗程及随访时间均同调神疏肝针法组。

1.7 观察指标

1.7.1 汉密顿抑郁量表24项

HAMD-24由24个症状条目组成，包括焦虑/躯体化、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感、体质量、认知7类因子，抑郁症状越严重，分值越高。评分≤8分为无抑郁，＞8分且≤20分为轻度抑郁，＞20分且≤35分为中度抑郁，＞35分为重度抑郁[15]。

1.7.2 抑郁自评量表

抑郁自评量表（SDS）采用4级评分法，由20项组成，其中10项按l～4分正序计分，10项按4～1反序计分[18]。“1”表示没有或很少时间有，“2”表示有时有，“3”表示大部分时间有，“4”表示绝大部分或全部时间都有。各项得分相加为总分，乘以1.25后取整即为标准分，标准分越高，抑郁倾向越明显。评分≤52分为无抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。

1.7.3 中医症状量表

中医症状量表主症含表情淡漠、精神抑郁、易怒善哭、失眠、健忘及善太息6项，次症含胸闷心悸、胁肋胀满、不思饮食、疲乏无力、腹胀嗳气及大便不调6项。主症每项2分，次症每项1分，共18分。评分越高说明抑郁症状越严重[19]。

1.7.4 美国国立卫生研究院卒中量表

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）包括意识水平、眼球运动、视野、面神经麻痹、上肢运动、下肢运动、感觉、协调性、语言、构音障碍和忽视症11个项目，主要用于评估脑卒中神经功能损伤程度、评估疗效及判断预后[20]。NIHSS总分为42分，1～4分为轻度；5～15分为中度，16～20分为中重度，＞20分为重度。评分越高提示患者病情越重，存在较高的致残和死亡风险，预后较差。

1.7.5 安全性评价

记录试验过程中出现的不良反应及处理措施。

1.8 疗效标准

3组于治疗前后及随访时进行疗效评价。

1.8.1 抗抑郁疗效

参照《精神科评定量表手册》[21]制定。HAMD-24减分率（%）=（治疗前总分-治疗后总分）÷治疗前总分×100%。痊愈：HAMD-24 减分率≥75%；显效：HAMD-24减分率≥50%，且＜75%；有效：HAMD-24减分率≥25%，且＜50%；无效：HAMD-24 减分率＜25%。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）÷总例数×100%。

1.8.2 神经功能缺损疗效

参照文献[22]制定。NIHSS减分率（%）=（治疗前总分-治疗后总分）÷治疗前总分×100%。基本恢复：NIHSS减分率≥81%；显著进步：NIHSS减分率≥56%，且＜81%；进步：NIHSS减分率≥11%，且＜56%；无变化：NIHSS减分率＜11%；恶化：负值。总有效率（%）=（基本恢复例数+显著进步例数+进步例数）÷总例数×100%。

1.9 统计学方法

采用SPSS26.0 统计软件进行分析。计量资料以±s表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用单因素方差分析，采用Bonferroni进行多重比较。计数资料以频数表示，组间比较采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般资料比较

3组患者性别、年龄、病程、脑卒中类型及抑郁程度一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 PSD患者一般资料3组比较

2.2 3组治疗前后及随访时各量表评分比较

3组治疗前HAMD-24、SDS、NIHSS及中医症状量表评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后及随访时，3 组HAMD-24、SDS、NIHSS及中医症状量表评分较同组治疗前均明显降低（P＜0.05）。治疗后及随访时，调神疏肝针法组、普通针刺组与非穴浅刺组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；调神疏肝针法组与普通针刺组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示调神疏肝针法组及普通针刺组抗抑郁、改善中医症状及神经功能缺损疗效优于非穴浅刺组，且调神疏肝针法组疗效优于普通针刺组。见表2。

表2 3组PSD患者治疗前后及随访时各量表评分比较（±s，分）

表2 3组PSD患者治疗前后及随访时各量表评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与非穴浅刺组同时点比较，#P＜0.05；与普通针刺组同时点比较，△P＜0.05

组别调神疏肝针法组（38例）普通针刺组（38例）非穴浅刺组（38例）NIHSS 8.00±1.33 4.05±0.78*#△2.84±0.77*#△8.16±1.34 5.21±1.23*#3.84±0.96*#7.74±1.60 6.37±1.74*5.05±1.55*时间治疗前治疗后随访时治疗前治疗后随访时治疗前治疗后随访时HAMD-24 26.58±5.01 11.74±4.68*#△13.05±4.01*#△25.89±5.02 15.58±4.76*#17.68±5.24*#27.32±5.70 20.42±4.79*24.21±6.47*SDS 60.84±4.72 38.05±6.34*#△44.42±6.34*#△59.89±4.35 43.79±6.01*#50.37±6.78*#61.37±6.19 50.11±5.90*56.79±5.22*中医症状量表14.37±1.98 4.42±0.84*#△5.32±1.60*#△13.89±1.73 7.00±2.29*#8.42±1.64*#15.11±1.56 9.11±2.60*10.53±2.04*

2.3 3组抗抑郁疗效比较

治疗后及随访时，调神疏肝针法组、普通针刺组抗抑郁的总有效率与非穴浅刺组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3组PSD患者治疗后及随访时抗抑郁疗效比较（例）

2.4 3组神经功能缺损疗效比较

治疗后及随访时，调神疏肝针法组、普通针刺组神经功能缺损改善的总有效率与非穴浅刺组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 3组PSD患者治疗后及随访时神经功能缺损疗效比较（例）

2.5 3组安全性评价

调神疏肝针法组针刺不良反应发生率为7.89%（3/38），1例针刺后头皮下疼痛，2例针刺后有皮下血肿；普通针刺组为13.16%（5/38），1例针刺后头晕、心悸，2例针刺后手腕部麻木疼痛，2例针刺后皮下血肿；非穴浅刺组为5.26%（2/38），2例患者针刺后皮下疼痛。3组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。以上不良反应均为一过性，及时对症处理后得到缓解，咨询患者是否中止治疗，患者均表示继续接受治疗，后续未再出现上述不良事件。

3 讨论

PSD是脑卒中后常见的情感障碍。卒中后3～6个月内是PSD的高发时段[23]，中老年患者较年轻患者更易发生PSD[24]。PSD的发病机制复杂多变，目前认为主要包括单胺能递质环路机制、社会心理学机制、炎症细胞因子等方面。PSD不仅阻碍卒中患者神经功能的康复，增加患者卒中再发及死亡的风险，同时躯体运动障碍及言语障碍使患者社会生活能力下降，对患者造成极大的心理压力，加重抑郁症状，两者相互影响，形成恶性循环。因此，防治PSD是我国卒中防治工作的热点。目前PSD的治疗以抗抑郁药物为主，但存在药物起效时间较慢、患者依从性较差、远期疗效不理想等诸多问题。对于需要同时服用多种药物的患者来说，多药合用可能导致药物相互作用和药物不良反应的发生[25]。针灸治疗PSD疗效明确[26-29]，起效迅速，安全可靠，可通过多层次、多通路、多靶点改善PSD患者抑郁症状。

《景岳全书·郁证》云：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”医家多将其归属于“郁病”和“中风”之合病，属于“因病致郁”，总属“郁病”范畴。本病病位在脑，与心、肝、脾、肾脏腑密切相关，尤以肝为甚。“脑府受损，神失所主；肝失疏泄，气机郁滞”是PSD发生的主要病机[30]。

沈教授认为，治疗PSD 的关键在于“病因”与“郁病”同治，在治疗原发病的基础上，注重调神疏肝，行气解郁。“脑为元神之府”，统领五脏之神，调控人的精神意识、情感思维活动，且“神动则气行”，调神有助于行气，可影响肝脏疏泄；肝藏血，主疏泄，肝疏泄功能正常，气机升降有司，气血上可濡养脑髓，为正常的神志活动提供物质基础，二者相辅相成[31]。百会为督脉与手足三阳经的交会穴，《类经图翼》有“百病皆治，故名百会”，具有通督调神、开窍醒脑之功；四神聪位于巅顶，百会前后左右各旁开1寸，首载于《太平圣惠方》“神聪四穴，理头风目眩，狂乱疯痫，针入三分”，有清利头目之效。四神聪进针方向均朝向百会，可最大程度引导阳气汇聚于督脉，更好地起到通督调神、振奋阳气的作用。太冲为足厥阴肝经原穴，《灵枢·九针十二原》有“五脏六腑之有疾者，皆取其原也”；肝俞是肝的背俞穴，远近配穴加强疏肝理气解郁之效。三阴交为足三阴经交会穴，有调和肝肾、健脾安神的作用。以上诸穴合用，开脑窍、安神志、理脏腑、调阴阳、行气血、畅情志之功益彰。

本研究结果显示，与治疗前比较，3组治疗后及随访时各量表评分差异均有统计学意义。调神疏肝针法组治疗后及随访时各量表评分均低于普通针刺组及非穴浅刺组，提示调神疏肝针法组在减轻抑郁症状、促进神经功能康复方面优于其他组。调神疏肝针法组在抗抑郁、改善神经功能缺损方面的总有效率均高于普通针刺组及非穴浅刺组，差异有统计学意义，提示调神疏肝针法治疗PSD效果最佳，其次为普通针刺组。团队前期研究也表明，调神疏肝针法较单纯西药治疗在减轻PSD患者抑郁程度、恢复神经功能及安全性等方面具有优势[32]。卒中后特定脑区损害会造成单胺类神经元损伤及相应递质受体功能异常，导致神经递质5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）表达降低，促使抑郁的发生[33]。调神疏肝针法所选腧穴在调节单胺类递质水平、改善抑郁症状方面发挥了积极作用。研究显示，针刺PSD模型大鼠“百会”“四神聪”“印堂”可显著提高脑皮质区5-HT、NE及多巴胺（DA）含量，纠正PSD模型大鼠抑郁行为[34]；电针“百会”“三阴交”可明显上调抑郁模型大鼠海马5-HT、乙酰胆碱酯酶水平，改善抑郁症状[35]；电针“百会”“太冲”可明显提高PSD模型大鼠海马组织5-HT、NE含量，减轻抑郁程度[36]；针刺“百会”“肝俞”“心俞”可显著升高抑郁模型大鼠下丘脑及海马5-HT、NE、DA表达，起到抗抑郁作用[37]。

综上所述，调神疏肝针法治疗PSD疗效显著，能有效减轻PSD患者的抑郁症状，改善神经功能，促进肢体运动功能康复，提高生存质量。本研究样本量偏小，有待大样本、多中心的随机双盲试验进一步研究，为针刺治疗PSD提供规范的针灸治疗方案。本研究未进一步探讨调神疏肝针法的作用机制，今后应进行更深入的研究。