快速康复外科理念结合临床护理路径模式在剖宫产产妇中的应用效果

孔建峰,王韫琦

(郑州大学第一附属医院 手术部,河南 郑州 450052)

随着科技的进步与麻醉学、手术措施的改进,剖宫产已成为挽救产妇、围生儿生命的有效方式。近年来,剖宫产率不断升高,多数产妇术后存在切口疼痛、卧床休息缺少下床活动造成恢复缓慢等弊端,不利于术后恢复[1]。快速康复外科理念(fast track surgery,FTS)由Kehlet等[2]提出,广泛应用于外科,是以循证医学为依据,优化围手术期各种处理措施,最大限度减轻手术应激,加快术后康复进程的护理理念。临床护理路径(clinical nursing pathway,CNP)是患者住院期间的一种标准化护理模式,让患者从入院开始,直到出院均按此模式接受护理,主要是提高护理工作的计划性和预见性,以减少护理工作的盲目性、缩短住院时间、提高满意度为目的,在较多疾病的诊疗、护理中被广泛应用[3]。FTS-CNP模式护理在妇科手术中能为患者提供分段、有效、有序的服务,以提高护理质量,促进康复[4]。本研究通过对剖宫产产妇进行FTS-CNP模式护理,旨在分析对剖宫产产妇的护理效果,为该类产妇的临床护理提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2022年2月至2023年2月郑州大学第一附属医院收治的88例接受剖宫产的产妇,随机分为对照组和试验组,各44例。对照组:年龄22～36(27.35±3.14)岁;体重指数(body mass index,BMI)23～29(26.86±1.57)kg·m-2;孕周37～41(39.15±1.33)周;初产妇27例,经产妇17例;受教育程度高中以下20例,高中及以上24例。试验组:年龄22～36(27.23±3.18)岁;BMI为23.5～29(26.93±1.64)kg·m-2;孕周37～41(39.18±1.27)周;初产妇29例,经产妇15例;受教育程度高中以下22例,高中及以上22例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入标准与排除标准(1)纳入标准:产妇体检身体健康,无妊娠期合并症,年龄22～36岁,孕周37～41周;单胎妊娠,均接受剖宫产生产;意识清晰,可配合完成护理;签署知情同意书。(2)排除标准:产妇存在精神疾病、传染性疾病以及恶性肿瘤;凝血功能障碍,合并全身严重感染;重要器官功能障碍;中途因各种原因退出。

1.3 干预方法

1.3.1对照组 接受常规护理。(1)术前:完善常规检查,对产妇进行健康宣教,告知其手术相关知识,术区备皮,禁食12 h,禁饮4 h,留置尿管;安慰产妇,避免其过于担忧。(2)术中:采用腰硬联合麻醉,保持手术室环境干净整洁,温度、湿度适宜,密切监测生命体征和静脉输液情况,保护产妇隐私,避免不必要的暴露,护理人员可握住产妇的手给予其鼓励,以询问问题方式转移其注意力,缓解紧张情绪。(3)术后:密切观察生命体征、切口敷料,去枕平卧6 h,次日进少量温凉流质饮食,嘱咐家属按摩双下肢,产妇下床活动自愿;保持病房整洁安静,用亲切的态度对待产妇,使其精神放松,减轻疼痛;指导产妇咳嗽、深呼吸时可用手按压切口,避免腹压增高引起疼痛;指导母乳喂养,使产妇和婴儿早期接触,增加母婴情感,让婴儿尽早吸吮使产后早期开乳,增加乳汁分泌,提高母乳喂养信心,指导正确哺乳方式。

1.3.2试验组 接受FTS-CNP模式护理。(1)建立FTS-CNP模式护理小组,包括科护士长1名,妇产科医生1名,经验丰富的专科护士5名,由护士长对5名专科护士进行剖宫产相关知识和FTS-CNP模式护理的相关内容培训,培训合格后上岗。(2)术前护理。详细告知产妇手术方法和护理全过程,通过文字、图片、音频方式为其讲解相关知识,让产妇提前了解剖宫产的全过程,减轻其顾虑和不安,协助产妇完善术前各项检查,对其进行体位训练指导,消除术中体位造成的不适,术前无需备皮,对评估手术时间超过3 h者于麻醉后留置导尿,术前需嘱产妇禁食6 h,禁饮2 h,手术前一晚嘱其饮糖盐水800 mL,术前3 h饮糖盐水400 mL,术前大便1次。(3)术中护理。提前调节手术室温度至22～25 ℃,湿度50%,减轻产妇心理应激;参考术前训练的体位安置舒适手术体位,使体位不影响产妇正常呼吸和静脉输注;限制液体入量,输液体可用加热装置保温到37 ℃,注意术中产妇的保暖,避免受凉;嘱操作医生动作平稳、轻柔、准确,相互交流时压低分贝,为产妇创造安静舒适的手术环境,避免操作声音过大引起产妇不适;协助医生完成手术,手术尽可能使用微创技术;密切关注生命体征,责任护士陪与产妇身旁,使用轻柔、鼓励、安慰语气缓解其焦虑、恐惧感;新生儿娩出处理后尽早接触产妇,告知其新生儿情况,避免其担忧。(4)术后护理。回病房后,尽早采取半仰卧位,关注生命体征,评估吞咽功能正常则早期进食,食物以温凉流质饮食为宜,吞咽功能异常可咀嚼口香糖;评估疼痛程度,轻微疼痛者利用音乐、音频等方式转移其注意力,疼痛较重者可使用止痛药;留置导尿者术后2 h后可拔管;鼓励其早期下床活动,首次下床活动注意先坐位再下床,注意保暖,避免感冒咳嗽引起切口疼痛;饮食由流质逐渐过度到普食,饮食以高热量、高维生素、高蛋白为主,禁食用辛辣产气食物,如土豆、豆腐、卷心菜、香蕉、碳酸饮料等;母婴同房,母婴早接触,培养情感,告知产妇母乳喂养的优点,并发放喂养指南,指导正确母乳喂养,早吸吮、早期开乳,对乳管不畅通者定时用热毛巾热敷乳房位置,乳房按摩,尽早畅通乳房,提高泌乳量,提高母乳喂养信心,泌乳量较高者指导其正确挤奶方法,缓解乳房胀痛、发热感,提高其舒适度;指导康复训练恢复体力、塑形身体、提高免疫、增强体质,如指导其骨盆倾斜运动和卷腹、腰部抬高运动、仰卧转体卷腹、仰卧屈膝扭转等,并嘱咐其出院后坚持训练;评估产妇术后恢复情况,生命体征平稳、切口无肿胀渗液、无并发症,可自由活动,无需补液,向其交代注意事项后告知其复查时间,协助办理出院。

1.4 观察指标

1.4.1健康指标 使用《自测健康评定量表的研制与考评》[5]评估,包括46个条目,正向评分条目36条,反向评分条目10条,包括生理健康、心理健康、社会健康3个方面,1～18条目为生理健康,19～34条目为心理健康,35～45条为社会健康,每个条目0～10分,反向评分条目的重新评分为10-原始分,3个方面的最高分分别为170、150、100分,总分420分,得分越高表示健康越好。本研究选取生理和心理健康进行评估。

1.4.2疼痛程度 用视觉模拟量表[6]评估术后12、24、72 h的疼痛程度,总分10分,0分为无痛,10分为剧烈疼痛,分值越高表示疼痛程度越重。

1.4.3相关指标 包括手术时间、术后排气时间、下床活动时间、泌乳始动时间、住院时间、并发症发生率(产后出血、肠梗阻、感染等)。

1.4.4母乳喂养率、护理满意度 以纯母乳喂养为母乳喂养率。采用纽卡斯尔护理满意度量表[7]评估护理满意度,共19个条目,每个条目1～5分,1分为非常不满意,5分为非常满意,总分19～95分,分数越高,表示护理满意度越高。

2 结果

2.1 术后健康指标试验组术后生理健康和心理健康评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后健康指标比较分)

2.2 术后疼痛评分试验组术后24、48、72 h疼痛评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后疼痛评分比较分)

2.3 相关指标两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),试验组术后排气时间、下床活动时间、泌乳始动时间、住院时间均短于对照组(P<0.05),见表3。试验组并发症发生率[13.64(6/44)]低于对照组(0)(χ2=4.472,P=0.034)。

表3 两组相关指标比较分)

2.4 母乳喂养率、护理满意度试验组母乳喂养率和护理满意度评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组母乳喂养率、护理满意度比较

3 讨论

随着我国三胎政策开放,高龄初产妇增多,产妇惧怕分娩疼痛、担心身材走样等因素造成自然分娩率逐渐降低,剖宫产率逐渐增高。剖宫产作为产科领域中的重要手术,已成为胎儿娩出的重要手段[8-9]。但剖宫产术后切口疼痛、麻醉应用、留置尿管等不仅会影响产妇自主活动,还会出现肠梗阻、感染等并发症,影响术后恢复[10]。研究表明,对剖宫产产妇实施有效护理是促进术后恢复、降低并发症发生率的关键[11]。

FTS-CNP模式是FTS与CNP的结合,其中FTS又称术后快速康复,是以患者为中心的一系列有效措施组合而产生的协同结果,包括术前宣教、术中优化、术后康复等,以达到使患者尽快康复的目的,是围手术期的一种全新护理理念,可缩短患者住院时间,改善术后康复速度,降低并发症发生风险,使许多疾病的临床治疗模式发生较大变化[12-13]。CNP作为临床护理管理中的主要工具,能指导护理人员主动工作,以医疗临床路径为基础,用时间顺序提供有效护理计划,提高护理质量,使疗护有序化、标准化,培养患者自我管理,促进健康[14-15]。许培静等[16]研究显示,FTS-CNP模式能减轻年轻乳腺癌患者术后疼痛程度,缩短康复进程,获得患者较高护理满意度。本研究结果显示,FTS-CNP模式护理产妇术后生理健康和心理健康评分高于常规护理产妇,提示FTS-CNP模式有助于减轻产妇对手术操作的恐惧、紧张情绪,提高疗护依从性。主要原因为FTS-CNP模式通过术前多方式详细地为产妇讲解手术全过程和护理计划,提前让其了解手术,减少对手术的担忧和恐惧不安,术中又以语言、动作鼓励安慰产妇,缓解其焦虑、恐惧感,术后母婴同房,尽早接触,培养情感,进一步缓解其不良情绪。疼痛可延长康复时间,延迟出院,剖宫产产妇术后疼痛评分高可影响其早期活动和照顾新生儿能力。本研究发现,FTS-CNP模式护理产妇术后24、48、72 h疼痛评分均低于常规护理产妇,表明FTS-CNP模式可减轻剖宫产产妇术后疼痛程度。FTS-CNP模式对剖宫产产妇术后进行疼痛程度评估,对轻微疼痛者利用音乐、音频等方式转移其注意力减轻疼痛,疼痛较重者可使用止痛药缓解疼痛。而国际术后快速康复协会剖宫产术后加速康复护理指南推荐意见中强推荐术中镇痛,认为术后疼痛控制不佳不利于恢复,可采用多模式镇痛[17],与本研究FTS-CNP模式护理方案匹配。

本研究结果显示,FTS-CNP模式护理产妇术后排气时间、下床活动时间、泌乳始动时间、住院时间均短于常规护理产妇,同时产妇术后未出现并发症,提示FTS-CNP模式护理可促进剖宫产产妇术后恢复,缩短住院时间,节约住院成本,具有社会经济效益。分析原因,FTS-CNP模式会评估产妇术后吞咽功能,正常则早期进食,进食温凉流质饮食,咀嚼口香糖,促进唾液分泌,有助于恢复胃肠蠕动功能,因此产妇术后排气时间短;良好控制术后疼痛,鼓励产妇早期下床活动,利于恢复肠功能,降低肠粘连并发风险,因此产妇术后下床活动时间较短;提供母婴同房,指导正确母乳喂养,早吸吮、早期开乳,乳管不畅通者定时毛巾热敷,乳房按摩,尽早畅通乳房,因此产妇泌乳始动时间短;产妇术后恢复良好,经评估后协助其出院,缩短住院时间,减少住院费用。李会英等[18]研究结果显示,FTS-CNP模式护理能提高剖宫产产妇生理、心理健康评分,降低并发症发生率,促进术后恢复,与本研究结果相符。此外,本研究结果还显示,FTS-CNP模式护理产妇母乳喂养率和护理满意度评分高于常规护理产妇。原因为FTS-CNP模式于术中对手术室环境进行调节,安置舒适手术体位,保暖,避免受凉,使其在安静舒适的环境和体位下手术。术后指导母乳喂养,告知产妇母乳喂养的优点,并发放喂养指南,提高母乳喂养率。泌乳量低者尽早畅通乳房,提高泌乳量,泌乳量较高者指导其正确挤奶方法,缓解乳房胀痛、发热感,提高其舒适度。同时,指导产妇康复训练,以恢复体力、塑形身体、提高免疫、增强体质,因此产妇护理满意度较高。

综上所述,FTS-CNP模式护理可缓解剖宫产产妇术后疼痛,减少并发症的发生,加快术后恢复,提升母乳喂养率,促进健康,提高护理满意度,值得推广应用。