基于问题解决模式的多维度干预对糖尿病足溃疡患者心理状态和创面愈合的影响

郑卫华,王肖肖,张芳意,李殊,李鑫

(河南省人民医院手足显微与创面修复外科,河南省护理医学重点实验室,郑州大学人民医院,河南 郑州 450000)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)在我国是一种较为常见的多发疾病,糖尿病足溃疡(diabeti foot ulcer,DFU)是其中的一种严重并发症,会对足部产生一系列不利影响,例如感染、缺血性静息以及神经损伤等,同时DFU也成为临床上非创伤性截肢的主要原因[1-2]。据统计,有20%～25%的DM患者会并发DFU,且DFU患者截肢率较高,其中约50%的患者会面临二次截肢[3]。DFU为细菌感染、神经及血管损伤的综合表现,会限制患者正常行走,甚至引发终身残疾,对患者的身心健康造成严重威胁[4]。DFU患者对自身疾病的认知较浅,易产生焦虑等负面情绪,疾病治疗态度消极,从而使得依从性降低,导致临床结局中截肢的风险升高[5]。因此,采取合理高效的护理模式,改善患者的心理状态,促进创面愈合,对DUF患者的预后水平十分关键。问题解决模式又称为ADOPT模式,是指从态度(attitude,A)、定义(definition,D)、开放性思维(open mind,O)、计划(plan,P)、实施(try it out,T)5个维度解决问题的一种新型护理模式,其核心在于患者自我调整与适应,目前在肺炎、消化道出血等疾病护理中的应用效果较好[6-7]。本研究旨在探讨基于ADOPT的多维度干预对DFU患者心理状态和创面愈合的影响,以期为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年3月至2021年3月于河南省人民医院就诊的86例DFU患者。(1)纳入标准:①符合DFU诊断标准[8],溃疡Wagner分级[9]为Ⅱ～Ⅳ级;②年龄28～76岁;③患者或家属签署知情同意书。(2)排除标准:①伴有精神疾病,依从性差;②伴有严重下肢静脉曲张等血管疾病;③伴有恶性肿瘤;④接受过踝关节及以上部位截肢手术。根据随机数表法将患者分成研究组与对照组,各43例。对照组:男24例,女19例;年龄28～75岁,平均(48.89±4.71)岁;病程2～7 a,平均(5.21±1.39)a;溃疡Wagner分级中Ⅱ级11例,Ⅲ级21例,Ⅳ级11例。研究组:男23例,女20例;年龄28～76岁,平均(49.04±5.23)岁;病程2～7 a,平均(5.17±1.22)a;溃疡Wagner分级Ⅱ级12例,Ⅲ级20例,Ⅳ级11例。两组以上资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法两组患者入院后均接受相同的治疗方案,即口服降糖药或给予胰岛素控制血糖、抗生素控制感染,减轻局部压力,并清除坏死组织,采用呋喃西林进行湿敷。对照组患者接受宣讲健康知识、饮食护理,督促患者按时服药等常规护理模式。在对照组基础上给予研究组患者基于ADOPT的多维度干预。(1)组建护理小组。由1名主治医生、4名护士以及1名心理咨询师组成。小组成员均接受为期2周的ADOPT模式相关的知识培训,主要包括ADOPT模式的意义及应用方法、DFU护理要点等。当所有护理成员通过相关知识考核后开展护理工作。(2)A:开展健康知识宣讲,通过展示图片、视频等方式,为患者讲解DFU诱因、临床表现、治疗措施及预后等,耐心解答患者对于DFU方面的疑问,并适时给予患者鼓励。通过与患者进行个性化访谈,引导患者表达内心对于疾病的担忧等真实情感,全面了解患者心理状态后进行心理疏导,缓解其负面情绪。邀请预后较好的患者现身说教,分享自我管理经验,例如日常监测血糖方法、健康的活动方式以及溃疡处的换药技巧等,帮助患者消除对于自身疾病的恐惧等负面情绪,形成良好的心态。(3)D:对患者的身心状态、病情严重程度、家庭环境等进行全面评估,对患者的健康问题进行细致的诊断。(4)O、P:对患者家属强调家庭护理的重要性,鼓励患者家属主动给予患者督促与支持。引导患者及其家属开放思维,自主制定相关康复计划,例如体育活动、血糖控制以及饮食计划等,护理成员根据患者的预期目标,从专业的角度对制定的计划进行适当调整。(5)T:引导家庭成员督促患者实施计划,并按时填写计划完成度,护理人员对计划完成度进行评估与反馈,其中对患者未完成的部分应积极帮助患者分析原因并调整相应的计划,对患者完成的目标进行肯定与鼓励。两组均接受3个月的持续干预。

1.3 观察指标(1)心理状态。采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)[10]及抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)[11]评估干预前后的心理状态。其中SAS的总分是100分,其分值与焦虑程度呈正相关;SDS的总分是100分,其分值与抑郁程度呈正相关。(2)创面愈合情况。采用溃疡Wagner分级法对两组患者干预前后的创面溃疡严重程度进行评估,其中程度由轻至重分为Ⅰ～Ⅴ级。另外比较两组患者干预前后的溃疡面积。(3)生活质量。采用健康调查量表(short form 36 health survey questionnaire,SF-36)[12]评估干预前后的生活质量,该量表主要包括8个维度,各维度计分范围为0～100分,其分值与患者的生活质量呈正相关。(4)两组患者干预期间不良事件的发生情况。主要包括低血糖、新发溃疡及心血管事件。

2 结果

2.1 心理状态干预后两组患者的SAS及SDS评分较干预前低,且研究组较对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后SAS及SDS评分比较分)

2.2 创面愈合情况干预前两组Wagner分级以及溃疡面积比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后研究组Wagner中Ⅰ级与Ⅱ级占比高于对照组,同时溃疡面积小于对照组(P<0.05)。见表2、3。

表2 两组患者创面溃疡Wagner分级的比较[n(%)]

表3 两组患者溃疡面积的比较

2.3 生活质量干预后两组SF-36各维度评分较干预前高,且研究组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 干预前后两组患者SF-36评分比较分)

2.4 两组不良事件发生情况干预期间研究组患者发生低血糖1例,新发溃疡1例;对照组发生低血糖3例,新发溃疡4例,心血管事件1例。研究组不良事件总发生率(4.65%)低于对照组(18.60%)(χ2=4.074,P=0.044)。

3 讨论

DFU患者出现严重感染或坏疽而未及时采取相应的治疗措施,会导致疾病致残率与致死率升高[13]。创面感染程度较重DFU患者的患处皮肤易发生炎症反应,产生的炎性物质附着于患者创面处,抑制皮肤纤维细胞、表皮细胞的产生,同时对于新生血管也存在一定的抑制作用,从而减慢患者创面的愈合速度[14]。既往研究表明大多DFU患者对疾病的认知水平较差,且面对疾病时易产生抑郁、焦虑、痛苦等负面情绪,同时在不规律用药、锻炼及饮食控制等行为作用下,易导致患者临床治疗效果较差,预后水平无法得到改善[15]。因此对于DFU患者采取有效的护理干预,是改善患者心理状态及创面愈合情况的关键。

本研究通过常规护理与基于ADOPT的多维度干预2种模式对DFU患者进行干预,结果显示干预后研究组SAS及SDS评分低于对照组,提示ADOPT模式能有效改善DFU患者心理状态。主要原因在于研究组基于ADOPT模式依次从“A、D、O、P、T”5个维度对患者进行干预,通过共同制定目标、计划以及执行方案,注重患者心理健康,通过耐心与患者沟通,建立了良好互动的护患关系,有利于对患者实施心理疏导工作。护理人员通过与患者进行深入沟通,帮助其明确问题,并鼓励其进行开放性思考,协助患者就发现的问题制定解决方案及计划,并通过成功案例帮助患者树立战胜疾病的信心,缓解焦虑及抑郁的负面情绪。此外在家庭的支持下,患者的心理状态得到了进一步改善。干预后研究组Wagner分级中处于Ⅰ级与Ⅱ级的比率高于对照组,同时溃疡面积小于对照组,提示基于ADOPT的多维度干预能有效促进DFU患者创面愈合。主要原因是通过展示图片、播放视频等多种方式为患者讲解DFU的相关知识,增强了对自身疾病的认知,并通过制定、实施计划提高了患者的自我管理能力与信心,在规律饮食、体育活动以及血糖控制协助下,促进了患者创面的愈合。

此外,研究组SF-36评分高于对照组,干预期间研究组不良事件总发生率低于对照组。提示基于ADOPT的多维度干预有助于DFU患者生活质量的提高,并减少不良事件的发生率,这与李瑞华等[16]的研究结果一致。DFU患者的社会交往以及日常活动等会受到一定程度的影响,例如行动受限、气味难闻、失眠以及情绪等因素均会使得患者的生活质量下降。研究组采用的干预方式注重护患双方的交流互动,这有助于减轻患者对疾病的恐惧以及内心的孤独感,另外护理成员在干预期间协助患者制定及实施护理计划,培养了患者的健康行为方式,同时提高了自护能力与生活质量。另外在干预期间通过引导患者进行适量体育活动,并合理控制血糖,使得研究组患者低血糖及新发溃疡等不良事件的发生率减少,保障了患者康复质量。本研究局限性在于样本量较小,因此今后的研究可进一步扩大样本量对结论进行验证。

综上所述,基于ADOPT的多维度干预能有效改善DFU患者的心理状态,促进创面愈合,同时有助于生活质量的提高,并减少不良事件的发生率,临床应用价值较高。