腔镜下甲状腺癌围手术期快速康复护理研究进展

李秀秀,张恒,王星,刘亚平

(河南省人民医院甲状腺外科,郑州大学人民医院,河南 郑州 450003)

近20年来,全世界甲状腺癌的发病率以每年4%的速度明显上升,是全球范围内发病率增速较快的疾病[1]。目前,手术是治疗甲状腺癌的首选方法[2]。但传统开放手术创伤较大,术后会留下伤疤,瘢痕体质患者尤为明显,且恢复时间长,严重影响美观,对患者尤其女性患者的心理影响较大。腔镜辅助下甲状腺手术治疗疾病的同时满足患者对美观的需求[3]。因此,腔镜下甲状腺癌切除术逐步受到更多手术医生及患者的青睐。快速康复外科概念由丹麦医生Kehlet等[4]提出,又称加速术后康复治疗(enhanced recovery after surgery,ERAS),主要是指在围手术期通过实施经过循证并改良的措施,联合手术相关的多个学科,使围手术期临床路径达到最优化,该概念贯穿于整个住院期间至出院后,重点在于强调以患者为中心。ERAS可减轻患者围手术期应激反应,降低并发症发生率,达到促进患者康复、早日出院的目的,具有一定的经济效应,得到良好的社会支持[5-6]。近年来快速康复理念已在胃肠外科、骨科、乳腺外科[7-9]等领域广泛应用,并取得较好的效果。腔镜下甲状腺癌切除术围手术期快速康复研究在国内外已有报道,本文在荟萃各相关研究文献的基础上结合本科室的临床实践对腔镜下甲状腺癌切除术围手术期快速康复的相关研究进行总结。

1 术前护理

1.1 积极有效的健康教育美国综合癌症网将心理痛苦定义为由各种原因导致的心理的、社会的及精神层面的不愉快情感体验[10],在临床中可灵敏地反映癌症患者的生活质量。相关研究证实,癌症患者的心理痛苦很常见并且对患者生活质量、治疗的依从性和满意度造成负面影响[11]。甲状腺癌患者因缺乏对甲状腺癌专业知识的认知,对癌症恐惧、害怕手术、对术后康复效果担忧,负面情绪较重,影响手术疗效及术后康复效果。雷蕾等[12]对300例甲状腺癌住院患者进行手术前心理状况调查,33.67%患者心理痛苦显著,主要表现为焦虑抑郁情绪。让患者产生显著心理痛苦的2大原因为担心手术后复发和手术带来颈部瘢痕增生。术前严重心理痛苦可使患者应激能力减弱,免疫力下降,最终影响手术疗效,减慢疾病康复速度。甲状腺外科ERAS中国专家指南(2018年版)指出术前医护人员应针对不同患者采取多元化、个体化的专业的健康宣教与心理指导(证据等级:中。推荐强度:强)[13]。王媛[14]对90例行腔镜下甲状腺切除患者的资料进行回顾性分析,设置对照组与观察组,对照组患者术前接受常规护理,医护人员讲解疾病发病机制等。观察组接受围手术期快速康复护理,护士在患者入院后进行健康指导,同时强化心理护理,讲解腔镜手术有关知识,包括术前准备工作、相关注意事项及并发症护理方法等;积极主动了解患者不良心理情绪,充分沟通,做好心理指导工作。研究结果显示快速康复心理护理对改善患者不良情绪效果明显,说明快速康复护理利于患者康复,缩短患者住院时长。Rief等[15]研究发现,术前,护士鼓励患者主动表达自己的情绪与疑惑,利用“安慰剂机制”概念,协助患者建立对手术乐观的期望,有利于患者提高生活质量、延长生命等。对腔镜甲状腺癌患者进行积极有效的健康教育和心理疏导有助于缓解患者焦虑情绪,利于患者早日康复。

1.2 饮食管理为了防止全麻手术中呕吐导致吸入性肺炎甚至窒息,根据《外科护理学》[16]要求,成人择期手术前需禁食8～12 h,禁饮4 h。在实际临床工作中,对于择期手术的患者,由于医生接手术台时间较长,实际禁饮、禁食时间更长,可长达10～15 h[17]。Nygren等[18]研究表明长时间禁食水会导致患者饥饿、脱水,甚至烦躁,术中低血糖及术后胰岛素抵抗发生情况有所增加。胃在正常生理状态下排空食物的速度各不相同,依据实践指南(2019版)[19],推荐在术前10 h和术前2 h可分别口服12.5%碳水化合物饮品800、400 mL,以缓解患者饥饿、口渴等不适感,降低术后并发症。蔡明等[20]研究表明缩短术前禁食禁饮时间可以减少患者围手术期不适感,促进患者早期康复。甲状腺癌加速康复外科围手术期护理专家共识(2022年版)[21]推荐术前2 h 禁饮,术前应6 h 禁食(强推荐)。余畅等[17]研究表明,与禁食相比,在不增加反流误吸和手术风险的基础上,术前2 h口服碳水化合物可有效改善饥饿、口渴等不适感,禁食时间延后至术前6 h,之前可进食淀粉类固体食物。因此,对于无胃肠动力障碍或肠梗阻的患者,术前充分评估患者情况并与麻醉师医生沟通后,术前可适当缩短禁食禁饮时间[13]。

1.3 体位训练传统甲状腺手术常采用头颈后仰位,易导致患者出现手术体位综合征如肩背部疼痛、头痛头晕、恶心、呕吐等[22]。腔镜下甲状腺切除术术中通过CO2建立气腔,对体位要求相对较低,仅需头稍后仰,无需过伸[23],但仍有部分患者出现甲状腺术后体位综合征。针对如何降低甲状腺术后体位综合征的发生这一问题,多个甲状腺护理研究团队对术前体位训练的方法、时间、频次进行了研究。孔德娣[24]对80例腔镜甲状腺手术治疗的患者进行随机对照试验,得出术前体位训练能够明显减少术后体位综合征发生的结论。然而陈晓侠等[25]研究表明术前规范的体位训练与体位综合征的发生并无相关性,术前无须强化体位训练。程蕾等[26]研究显示,术前不进行颈部功能锻炼,而采取术中承托患者颈下等保护方法,可以降低体位综合征发生,同时不占用术前准备时间,更符合快速康复的理念。由此可见,在临床工作中,对于腔镜下行甲状腺手术的患者,手术时间短的患者可不强化体位训练,但护士应在术前向患者讲解术中需摆放的体位,指导患者提前进行术中体位模拟训练,以便患者在麻醉前能够较好的配合安置体位。

1.4 术区准备临床上常用腔镜下甲状腺入路有经胸乳、口腔前庭、腋窝乳晕、锁骨下、耳后等入路[27]。根据不同的手术入路,术前皮肤准备部位不同,如腋窝备皮、皮肤清洁、口腔准备等。备皮使患者感到疼痛与不适,甚至会造成皮肤划痕或破损,导致患者紧张。传统皮肤准备术前1 d在病房进行,同时指导患者自行清洁皮肤。而快速康复外科理念认为皮肤准备时间与手术时间越近,越能减少切口感染发生率,故要求在手术当天完成皮肤准备。屠燕等[28]研究表明患者最好在术前进行身体清洁,特别是手术部位的清洁,在进入术间前使用脱毛方法或者用剪毛的方式完成皮肤的准备。罗桂嫦等[29]指导患者术前晚使用沐浴液自行彻底清洁手术部位皮肤,代替剃毛的方法,能够保证皮肤完整性、减少护士工作量,同时增加患者舒适感。王春等[30]研究表明术前1 d,每日三餐后正确刷牙,使用口灵含漱漱口,保持2 min,每4 h漱口1次。韩金芬等[31]报道手术前1 d及手术当天用氯己定含漱液漱口多次,可达到口腔细菌数量降至最低的目的。甲状腺外科ERAS中国专家共识(2018版)建议手术患者需进行皮肤清洁,对于手术区域毛发浓密的患者,可以协助患者剪毛或脱毛。对于经口腔前庭入路的手术,比较有争议的是,此手术方式将传统Ⅰ类手术改为Ⅱ类手术,为避免口腔切口感染,术前需检查患者口腔,有无牙龈炎、口腔畸形、口腔溃疡,口腔黏膜有无破损等排除手术禁忌证,同时术前口腔准备同等重要。口腔清洁液的选择多种多样。目前对于术前口腔护理液的选择存在争议,需要更多的研究去探讨。因此,针对快速康复理念下的腔镜甲状腺癌切除术的皮肤准备,建议告知患者术前晚需自行洗澡,教会患者彻底清洁手术区域皮肤。有胸毛或者腋毛者按照距离手术时间最近的原则,根据各医院的实际情况,在手术当天进行剪毛或者脱毛。经口腔前庭腔镜甲状腺癌切除患者建议术前进行口腔清洁准备,口腔护理液的选择根据医院实际情况而定。

2 术中护理

2.1 预防非计划性低体温围手术期非计划性低体温(inadventent perioperative hypothermia,IPH)指在围手术期非计划性核心温度低于36 ℃,但不包括治疗性或计划性的低体温[32],是最常见的手术并发症之一,与手术麻醉、输血输液、肢体暴露、手术侵入操作等相关[33]。Yi等[34]报告,IPH发生率为44.5%。低体温会减少机体耗氧量,同时也会导致一系列并发症,如切口感染、术后寒战、心血管并发症、延长麻醉苏醒时间等[35]。术中维持正常体温为临床快速康复外科应重点关注的问题,也是临床上最容易忽视的环节。专家共识(2017)[36]指出,将核心体温列为术中常规监测指标,围手术期应重点关注并建议在术前使用评分表(Predictors评分)[28]进行评估。根据专家共识[37]对于低体温风险的患者,在麻醉诱导前,使用加温毯等设备给予不少于15 min的预加温,术中采取被动或主动保温措施,及时监测并记录体温。如患者体温<36 ℃,建议立即采取加温毯主动加温。还可以吸入暖湿氧气,或使用输液加温设备等。余文静等[38]通过对国外预防IPH最佳证据进行循证得出,手术室护士应在术前对患者IPH的风险进行评估,干预措施包括评估患者基线温度维持环境温度≥21 ℃,不低于23 ℃(推荐等级A级);加热后的输液袋或输液瓶严禁用于患者皮肤加热(推荐等级A级)。严禁对缺血组织进行加热(推荐等级A级)。有研究表明,围手术期关注患者核心体温,并全程保证核心体温正常,避免出现IPH可显著减少手术相关感染发生,缩短患者麻醉苏醒时间[33-34]。各家医院保温设备的配置存在差异,因而预防患者非计划性低体温即要保障手术患者安全加快患者康复,又要考虑可行性、适宜性。

2.2 限制性输液为了保证血容量,防止组织灌注不足,围手术期通常需要给患者输注大量的液体。而水钠潴留易出现肠麻痹,同时导致其他相关并发症发生。因此,患者术后快速恢复需要保证适量合理的液体治疗。快速康复外科的理念是尽量保持机体体液量的平衡。甲状腺外科ERAS中国专家共识(2018版)[23]建议术中应用平衡液,避免输液过度及不足。Jozwiak等[39]研究表明,限制性输液可以有效减少围手术期并发症并改善患者的预后。针对限制性液体治疗施,存在争议的是此措施易导致循环血容量不足、造成血流动力学不稳定、组织灌注差等情况,目标导向性液体治疗能够合理地个体化地指导补液,减少术后并发症的发生,同时也为血流动力学与功能学的监测技术与方法带来新的挑战[40]。目前,没有研究证明目标导向的输液优于限制性输液。中国加速康复外科临床实践指南(2021版)建议在缺乏目标导向液体监测的条件时,腔镜手术建议维持液体用量为每小时1～2 mL·kg-1,并结合尿量、术中出血量等进行适当调整。现有的临床实践中,术中输液量主要取决于文献参考和个人习惯[41-42]。不同输液策略对围手术期患者的影响还需要进一步探讨。围手术期对患者进行液体管理能够使患者血流动力学最优化,避免无效甚至有害的液体输注已得到证实[43]。限制输液对患者康复是有利的。

3 术后护理

3.1 多模式镇痛甲状腺术后疼痛包括术后咽喉痛和颈部痛。术后咽喉痛是全麻气管插管患者常见的并发症之一[44],临床常见症状有口干、咽喉疼痛、吞咽无力,也有术后患者出现咳嗽和声音嘶哑,严重时影响吞咽和进食。甲状腺手术要求患者术中平卧位头后仰,全身麻醉经口气管插管时紧邻气管,造成术后咽喉痛的发生率更高,可高达95.4%,且术后咽喉痛可持续2～3 d,引起患者痛苦及焦虑情绪[45]。优化术后镇痛是加速康复外科的必要组成部分[46]。有研究证实,气管插管全麻术后采用氧气雾化吸入治疗能明显缓解术后咽痛,并且易操作、效果明显、患者配合度高,临床上已广泛使用。程蕾等[45]研究发现在患者术后拔管回病房及术后6 h这2个时间点面罩式氧气雾化吸入利多卡因布地奈德,对缓解患者咽痛(特别是吞咽痛)有明显效果。Rajan等[47]研究表明,麻醉诱导前吸入200 μg布地奈德混悬液,气管插管前15 min使用氯胺酮 50 mg和硫酸镁500 mg雾化吸入,可有效改善术后咽痛。有研究显示,患者术后拔出气管插管1 h后,患者可以每6 h使用常温绿茶溶液30 mL漱口,可减轻咽喉痛[48],绿茶漱口操作方便,经济实用,患者接受度高。邓琴等[49]研究表明对腔镜甲状腺术后患者采用局部冰敷护理,可减轻疼痛、减少颈部肿胀,缩短平均住院日,促进患者快速康复。临床上术后镇痛最常用的方法是使用复合自控镇痛,适用于手术后中重度疼痛[50],可根据患者年龄、体重、手术种类等情况设定参数,在维持稳定血药浓度的同时,满足个体化需求[51]。由此可见,综合干预可有效缓解患者术后颈部疼痛,值得推广和应用。目前,关于术后如何镇痛,缺少临床实施性研究的最佳证据,如何将各种有效的护理措施应用于患者,还待进一步证据转化。

3.2 早期进食与早期活动多数腔镜甲状腺手术未涉及胃肠道,术后尽早经口进食水可促进肠道功能恢复,有助于维护肠黏膜正常生理功能,缩短患者住院时间[52]。

专家共识指出全麻术后清醒且生命体征平稳的患者早期可少量饮水,既能缓解患者的饮水需求,又可以减轻咽喉痛[20]。术后6 h患者平稳,未出现呛咳及恶心呕吐时可以指导患者进食温凉流质食物,然后根据患者耐受情况逐渐过渡到半流质、软食及普食,经口腔入路患者术后可以借助吸管进食。同时应指导清醒患者在床上翻身,并进行腿部屈伸运动,手术后第1天至少下床活动2 h,之后增加活动时间至4～6 h。若活动过程中出现心律不齐、心率<40次·min-1或>140次·min-1、收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或>180 mmHg、血氧饱和度<94%、呼吸频率>35次·min-1、患者大汗淋漓或主诉劳累等情况应立即停止活动。孙英莲等[53]研究表明患者麻醉苏醒且生命体征稳定后,给予少量饮水,并开展腿部屈伸及翻身活动,尝试发声,术后12 h 给予半流质饮食,并鼓励其下床行走,可加速患者康复。王媛[14]研究表明制定合理饮食计划,指导患者早期活动,可缩短患者住院时间。

ERAS理念认为早期进食有利于肠道功能恢复,早期下床活动可促进呼吸、胃肠及骨骼肌肉等多系统功能恢复,有利于预防肺部感染、压力性损伤及下肢深静脉血栓形成。实现早期下床活动应建立在术前宣教、术后监测患者生命体征无异常、多模式镇痛以及早期拔除尿管等基础上[54]。

3.3 康复训练腔镜甲状腺癌切除手术需在胸颈皮下分离出手术操作空间,部分患者术后会存在颈部皮肤发紧等不适感,有研究表明术后早期进行颈部功能锻炼可使纤维组织避免与周围组织粘连[55]。屠奕等[56]研究表明指导患者做好早期功能锻炼,能有效减轻手术并发症,有利于患者早日康复。张勤等[57]以颈肩操的形式指导患者颈部功能锻炼,取得了良好效果。Cohen等[58]研究表明腔镜下经腋窝入路手术患者术后1周内要求避免同侧上肢过度外展,禁止扩胸运动1个月。若患者既往患有颈椎张力障碍或者其他者神经病变,应在医师及康复师的指导下对患者进行全面的神经-肌肉-骨骼康复锻炼,确保患者安全。术后进行在保障患者安全的前提下尽早进行适当、有效的颈部锻炼是可行的。

综上所述,腔镜甲状腺手术具备疼痛轻、创伤小、临床恢复速度较快的优点,但由于腔镜下手术操作困难、空间小,容易引发一系列并发症,腔镜下甲状腺癌切除患者临床围手术期快速康复护理对于患者的康复速度及康复效果影响非常重要,患者围手术期快速康复护理的实施可以改善患者围手术期的情感体验,促进机体快速恢复,缩短住院时间。未来可开展更多针对腔镜下甲状腺癌切除患者围手术期快速康复的高质量随机对照研究,对证据进行严格评鉴,为制定甲状腺癌围手术期快速康复措施提供循证依据。