预见性护理在慢性鼻窦炎伴鼻息肉鼻内镜治疗围手术期的应用效果

王燕,李静波,王静,王丽培,李思远

[河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院) 耳鼻喉科,河南 郑州 450002]

慢性鼻窦炎伴鼻息肉为耳鼻喉科常见疾病,由于鼻窦结构的特殊性,药力很难渗入鼻窦,药物治疗效果欠佳[1]。鼻内镜手术为治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉的最常用手术方式,实现了手术可视化操作,创伤小,在清除鼻腔病灶的同时,可最大限度保持鼻窦原有的正常结构和功能,已发展为治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉的首选手术方案[2]。但由于鼻腔结构的脆弱性,鼻黏膜修复能力较弱,加上空间狭小,手术进路较深,鼻内镜手术并不能完全解决手术引起的出血、结膜充血、眶内血肿、术腔黏连、颅内感染等并发症问题[3]。预见性护理又称超前护理、前瞻性护理,通过对疾病本身的风险,患者自身心理及行为因素产生的风险,疾病治疗引起的不良反应及并发症风险给予预防性护理[4]。预见性护理目前已经广泛应用于医疗领域,包括耳鼻喉科手术、脑卒中、肿瘤放化疗等[5]。本研究组在前期研究中采用预见性护理可明显改善神经性耳聋耳鸣患者的睡眠质量,提高其生活质量和治疗依从性[6]。本文在既往研究基础上,根据鼻内镜手术特点和鼻窦炎伴鼻息肉疾病特点,对行鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者给予预见性的补偿护理,可增强患者的自护能力,缓解患者焦虑情绪,减少并发症的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2022年2月至2023年1月在河南省中医院耳鼻喉科行鼻内镜手术的92例慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者,随机分为两组。纳入标准:(1)符合慢性鼻窦炎伴鼻息肉诊断标准[7];(2)意识清醒,语言表达能力正常;(3)无手术禁忌证;(4)签署知情同意书。排除标准:(1)合并严重肝、肾功能不全;(2)既往有鼻外伤和鼻部手术史;(3)合并造血功能异常、上呼吸道感染急性期、鼻结构先天异常。对照组46例,男22例,女24例;年龄18～60(34.21±4.29岁);受教育程度小学及以下9例,中学23例,大学14例。观察组46例,男20例,女26例;年龄19～60(35.14±4.51)岁;受教育程度小学及以下11例,中学22例,大学13例。两组患者上述一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 接受常规鼻内镜手术护理。(1)术前,遵医嘱交代并督促患者完成术前检查,口头告知患者鼻内镜手术的注意事项,给予收缩鼻腔黏膜的滴鼻剂。术前4 h为患者修剪鼻毛,冲洗鼻腔,以减少鼻腔的感染率。(2)术中,为患者摆好最佳手术体位,配合施术者完成手术操作,密切监测患者生命体征,及时清理鼻腔分泌物,以免对手术产生影响。鼻腔局部麻醉患者,告知麻醉可能诱发憋闷感,以减轻患者紧张和焦虑情绪。对焦虑较重患者,护士可在术中轻握其手,与其亲切交流,以转移其注意力。(3)术后,遵医嘱给予鼻腔局部冰敷、抗感染治疗、鼻腔清洁护理等。护士查房时,发现患者鼻腔持续出血、疼痛感强烈、复视等严重症状,立即告知医生,遵医嘱对症给予止血剂、镇痛剂,必要时配合医生进行眼眶减压术等。

1.2.2观察组 在常规鼻内镜手术护理基础上接受预见性护理。

1.2.2.1术前护理 (1)心理预见性护理。患者长期被鼻窦炎伴鼻息肉困扰,本身就存在着不良情绪。加上对鼻内镜手术缺乏了解,易出现焦虑情绪。护士术前主动与患者进行沟通,了解患者的心理状况,通过视频讲解,宣传手册等形式向患者介绍鼻窦炎伴鼻息肉的病因病机,鼻内镜手术的原理、优势及注意事项。向患者介绍手术环境、配合手术的方法和技巧,提高患者对鼻窦炎伴鼻息肉的了解,同时采用转移注意力,宣泄等心理疏导方法,缓解患者对手术的恐惧和焦虑等负面情绪。介绍成功案例,告诉患者拥有平和心态对手术治疗的重要性。(2)鼻腔填塞训练。术前48 h患者进行鼻腔填塞训练,训练患者经口呼吸能力,以避免术后鼻腔填塞给患者带来的不适感,影响手术效果,增加术后并发症的风险,比如术后不适应鼻腔填塞,打喷嚏或揉鼻子增加鼻腔出血。(3)口腔感染的预见性护理。入院后指导患者保持口腔日常清洁,在进食后进行漱口,去除口腔中的食物残渣。采用漱口水反复漱口4次,以清除口腔中的病原微生物,防止病原微生物进入鼻腔,增加鼻腔的感染风险。(4)生活护理。叮嘱患者充分休息,戒烟限酒,注意防寒保暖,预防感冒,减少上呼吸道感染诱发术腔感染的风险,同时防止术中、术后感冒引起咳嗽、打喷嚏对手术及术后康复的影响。

1.2.2.2术后护理 (1)出血的预见性护理。鼻内镜术后24 h内易发生出血,其中术中施术部位止血不彻底、鼻腔填塞物松动、患者情绪过于焦虑激动等是术后出血的主要原因[8]。护士协助患者术后取半卧位,以促进术腔中血液及鼻分泌物的引流,减少术后鼻腔出血及组织液的外渗,减轻鼻黏膜充血水肿,利于患者呼吸。在术后24 h给予患者鼻腔局部冰敷,密切监测患者鼻腔和口腔渗血情况、血压、脉搏、血氧饱和度、咽部吞咽频率(若吞咽频率高,需考虑出血)。鼻腔前段有血水样分泌物渗透为术后正常反应,护士给予患者耐心科普,以防产生过于焦虑激动等不良情绪。切口出血和渗液若流入口腔,指导患者及时吐出,勿吞咽,防止导致脾胃不适。尤其伴有高血压的患者,切口易出血。因此,对高血压患者应密切监测其血压,遵医嘱给予降压药。少量出血患者,可根据出血量,抽出患者鼻腔填塞物,给予鼻用血管收缩药滴鼻。若鼻腔持续出现鲜血流出,口中间接性吐出血液或血块,应及时通知医生,进行止血、输液、输血等措施,以防出现失血性休克。交代患者术后1周勿擤鼻涕,以免引起切口出血。(2)疼痛的预见性护理。术后给予鼻腔外侧冰敷,以减轻血管扩张。分散患者注意力(比如看电视、听音乐),以缓解疼痛感。痛阈值较低患者,可针对性给予丁卡因浸润的棉片填充鼻腔,以缓解痛感。(3)眼部并发症的预见性护理。眼部并发症多发生在术中和术后6 h内,以眼眶水肿、血肿、结膜充血和复视最为常见[9]。向患者讲解眼睛肿胀和充血等情况为鼻内镜术后正常生理病理反应,指导患者进行眼局部按摩,促进眼眶内外血液流动,以降低眶内压,减轻患者焦虑情绪。但有眼部外伤或手术史患者,勿做眼部按摩。患者若出现眼眶周围瘀血,应根据情况适当取出鼻腔填塞物,对鼻腔及眼睛进行局部冷敷,必要时遵医嘱给予甘露醇,降低眼内压。(4)鼻腔粘连的预见性护理。鼻腔粘连是鼻内镜术后最常见的并发症之一,主要因手术过程伤及鼻中隔黏膜组织[10]。鼻内镜术后1～4周会出现较多鼻腔分泌物,同时伴有干痂,抽取鼻腔填塞物后,需立即清除鼻分泌物、结痂和血块。在术后48 h取出鼻腔填塞物,并采用呋麻滴鼻液滴鼻。之后采用生理盐水500 mL进行鼻腔冲洗,冲洗过程叮嘱患者勿进行吞咽,以避免液体进入咽鼓管,诱发中耳炎。冲洗后叮嘱患者不要擤鼻,以避免引起出血。交代患者出院后鼻腔冲洗方法、频次、注意事项及复诊时间,以防鼻腔粘连。(5)脑脊液鼻漏的预见性护理。脑脊液鼻漏为鼻内镜术后最严重的并发症之一,主要病因为手术时损伤患者硬脑膜或颅底,在术中较难发现[11]。由于患者术后给予鼻腔填塞,脑脊液鼻漏常常也无法及时被发现。因此在取出鼻腔填塞物时,需特别注意鼻分泌物的颜色和质地,当分泌物呈清水样或者清亮血水样时需收集送检。同时叮嘱患者平卧,暂时禁用滴鼻药,避免引发咳嗽等使颅内压增加。(6)其他方面预见性护理。术后鼻腔填塞期间患者可能会发生口唇干燥、鼻腔渗血、憋闷、头痛头晕、流泪等情况,护士应交代患者少量多次饮用温水,给予湿纱布不定时浸湿口唇。叮嘱患者避免用力打喷嚏和咳嗽,若有咳嗽和喷嚏前兆,可采用舌尖用力顶向腭部,张口深呼吸的方式缓解。告知患者术后15 d内勿食辛辣刺激性食物,以防刺激鼻黏膜。术后30 d勿进行剧烈活动,以防切口出血。术后60 d内每日行鼻腔冲洗1次。向患者介绍复诊对术后康复的重要性,尤其术后30 d内需要在鼻内镜下对切口处的痂皮进行清理,以保持鼻腔洁净,利于黏膜再生和鼻窦功能的恢复。建立患者复诊信息档案,对未及时复诊的患者安排专人电话提醒。叮嘱患者注意休息,增强机体免疫力,防寒保暖,以防病原微生物损伤鼻黏膜。

1.3 观察指标(1)患者自护能力。护理前后分别通过患者自护能力检测量表(exercise of self-care agency scale,ESCA)[12]评估患者的自护概念(共8项,分值0～32分)、自护使命感(共6项,分值0～24分)、自护技能(共12项,分值0～48分)、自护知识(共17项,分值0～68分)。得分越高,代表自护能力越强。(2)焦虑情绪。采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)[13]观察患者的焦虑情绪,包含14个条目,采用0～4分5级评分法。总分≥29分可能为严重焦虑,21～28分有明显焦虑,14～20分肯定有焦虑,7～13分可能有焦虑,<7分没有焦虑。(3)术后疼痛程度。采用疼痛数字评价量表(numerical rating scale,NRS)[14]评价患者的疼痛程度。无疼痛感知,计0分;轻度疼痛感知,计1～3分;中度疼痛感知,计4～6分;重度疼痛感知,计7～10分。(4)护理满意度。采用自制护理满意度调查问卷,让患者评价其对护理人员的满意程度。(5)并发症。观察手术后出现的鼻出血、术腔粘连、眼眶水肿、眼眶淤血和脑脊液鼻漏等并发症。

2 结果

2.1 自护能力护理前,两组患者自护概念、自护使命感、自护技能、自护知识评分差异无统计学意义(P>0.05)。护理后,两组自护概念、自护使命感、自护技能、自护知识评分升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者自护能力比较分)

2.2 焦虑情绪及疼痛程度护理前,两组患者HAMA、NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)。护理后,两组HAMA、NRS评分降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者焦虑情绪及疼痛程度比较分)

2.3 护理满意度观察组护理满意度高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者护理满意度比较(n,%)

2.4 术后并发症观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症比较(n,%)

3 讨论

各个鼻窦都有其专属的引流路径,以引流出鼻内产生的分泌物,慢性鼻窦炎患者鼻窦被炎性浸润引起通道阻塞,鼻内分泌物无法顺畅排出,聚集在鼻窦,为病原微生物的生长繁殖提供了条件,鼻-鼻窦被病原微生物浸润,不断侵袭鼻黏膜,使黏膜间隙充血肿胀,血管异化,腺体扩张,结缔组织无序生长,出现鼻息肉[15-16]。鼻内镜手术为目前治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉最常用的手术方式,与传统手术比较创伤小。由于鼻腔结构复杂且脆弱,护理不当会严重影响其治疗效果,增加并发症的发生[17]。预见性护理是护理人员在熟悉掌握疾病的自然病情进展、危险因素、并发症的基础上,客观分析患者在疾病治疗过程中的心理状态、认知程度、行为能力及依从性,然后配合医生完成疾病治疗的方法[18-19]。针对患者术前可能出现的心理问题、自护能力不足、术后并发症等给予预见性护理,有助于提高鼻内镜手术的治疗效果[20]。

自护能力指患者自我照顾的能力和自我护理活动,包括自护概念、自护使命感、自护技能、自护知识,反映了患者对自我护理重要性的认识程度和责任感,对自身疾病的认知及日常护理知识的掌握程度,以及自我护理知识转化为日常自我护理的能力[21-22]。提高患者的自护能力,对并发症进行预见性护理,体现护理的连续性和完整性,对提高患者生命质量,减轻术后疼痛,促进鼻功能改善,减少疾病的复发具有重要意义[23]。本研究观察组护理后患者自护概念、自护使命感、自护技能、自护知识评分升高,提示预见性护理通过科普慢性鼻窦炎伴鼻息肉的疾病特征,鼻内镜手术的特点,结合患者的生理心理需求,对可能遇到的常见问题进行预见性分析,可明显提高患者自我护理积极性,增强患者自护能力。

慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者长期遭受鼻部不适的困扰,加上对手术本身及其并发症的恐惧,会出现不同程度的焦虑情绪,其不良情绪会降低患者依从性,影响手术及术后恢复效果[24-25]。本研究观察组经过心理疏导,HAMA评分降低,提示通过预见性的心理护理,可降低患者的焦虑情绪。鼻内镜手术虽然为微创手术,但由于鼻腔结构的特点,手术进路较深,再加上鼻腔脆弱且富含交感神经,患者术后常常会出现较为强烈的疼痛感[26]。观察组护理后NRS评分较对照组降低,提示通过对患者进行预见性护理,培养患者的自我护理能力和技巧,有助于缓解患者术后的疼痛感知。

鼻出血、术腔粘连、眼眶水肿、眼眶淤血、脑脊液鼻漏等为鼻内镜术后最常见的并发症,其中术腔粘连等并发症可影响术后恢复,增加复发风险;脑脊液鼻漏等严重并发症可危及患者生命[27]。本研究观察组术后并发症发生率低于对照组,提示预见性护理能够针对鼻内镜术后并发症做好提前预警,完善处置方案,可有效降低鼻内镜术后并发症的发生率。

综上所述,预见性护理通过心理预见性护理,认知预见性护理,行为预见性护理,并发症预见性护理,对行鼻内镜手术治疗的慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者的护理缺陷进行预见性补偿。与传统常规护理比较,预见性护理模式能够更好地缓解患者焦虑情绪,降低其心理应激反应。此外,预见性护理模式在提高患者自护能力和降低并发症方面明显优于传统常规护理。