右美托咪定复合七氟烷对体外循环下冠状动脉旁路移植术患者的影响

郭永强,栗付民,韩灵龙

(许昌市中心医院 麻醉科,河南 许昌 461000)

冠状动脉性心脏病(coronary artery heart disease,CHD)为多发于老年人群的心血管疾病,随社会结构逐渐趋于老龄化,CHD发病率随之升高,严重影响患者生命安全[1]。冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)为目前CHD患者主要治疗方案之一,术中患者心脏停止活动,为手术顺利进行提供良好条件,手术效果较为稳定,但体外循环下CABG可引起全身炎症反应、凝血障碍、气体、微粒栓子等,对患者机体、生理影响较大,严重时可导致主动脉壁粥样斑块脱落至脑及其他重要器官,诱发严重术后并发症[2-3]。因此,维持手术期间患者机体稳定及保护心功能尤为重要。七氟烷为目前心脏手术时常用的麻醉药物,具有显著镇痛、减少应激效果,可有效预防心肌再灌注损伤,而右美托咪定为一种肾上腺素受体激动剂,可保护机体多器官功能[4]。但目前关于二者联合应用于CABG相关研究较少,基于此,本研究试分析右美托咪定复合七氟烷对体外循环下CABG患者的应用价值及临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年8月至2021年8月在许昌市中心医院就诊的76例择期体外循环下CABG患者,根据麻醉方案分为两组,研究组、对照组各38例,其中研究组男21例,女17例,年龄54～73岁,平均(65.27±3.18)岁;体重指数20.3～25.5 kg·m-2,平均(23.12±1.05)kg·m-2;纽约心脏学会(New York Heart Association,NYHA)分级Ⅱ级23例,Ⅲ级15例;美国麻醉学会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅱ级18例,Ⅲ级20例;对照组男23例,女15例,年龄52～75岁,平均(65.52±3.34)岁;体重指数20.1～26.2 kg·m-2,平均(23.25±1.12)kg·m-2;NYHA分级Ⅱ级22例,Ⅲ级16例;ASA分级Ⅱ级21例,Ⅲ级17例。两组一般资料(年龄、性别、NYHA分级、体重指数、ASA分级)均衡可比(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入级排除标准(1)纳入标准:ASA分级Ⅱ～Ⅲ级;患者及家属知晓本研究,并签署知情同意书。(2)排除标准:合并其他心血管疾病;对本研究麻醉药物过敏;合并肝、肾功能障碍、电解质紊乱;房室传导受阻、心动过缓;合并精神异常或无法积极配合治疗。

1.3 研究方法

1.3.1麻醉方案 所有患者进入手术室后佩戴面罩吸氧,开放右上肢静脉,局麻下对左桡动脉穿刺置管,并监测有创动脉压。麻醉诱导:依次给予咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司,国药准字H20153019)0.03 mg·kg-1、依托咪酯(浙江九旭药业有限公司,国药准字H20083107)0.3 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)0.3 μg·kg-1、罗库溴铵(广东星昊药业有限公司,国药准字H20103495)0.6 mg·kg-1,气管插管成功行机械通气,呼吸参数设定为潮气量VT 8～10 mL·kg-1,呼吸频率10～14 min,吸呼比1∶2;麻醉诱导后至建立体外循环前,给予50万单位乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司,国药准字H20040506)、1 g磷酸肌酸钠(北京朋来制药有限公司,国药准字H20053431)加入250 mL生理盐水中静脉滴注。麻醉维持:静脉泵注丙泊酚(北京世桥生物制药有限公司,国药准字H20153093)2 mg·kg-1·h-1,顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20174008)0.1 mg·kg-1·h-1,给予对照组体积分数1%七氟烷(鲁南贝特制药有限公司,国药准字H20080680)吸入至术毕,研究组在对照组基础上联合右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20110085),0.2～0.4 μg·kg-1·h-1静脉滴注至术毕。

1.3.2血清指标检测 分别采集两组入室后(T0)、麻醉诱导后(T1)、心肺转流结束时(T2)及手术结束时(T3)外周静脉血5 mL,37 ℃条件下经离心半径8 cm、3 500 r·min-1离心10 min后,采用酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-10(interleukin-10,IL-10)水平,试剂盒购于武汉生源科技公司;采用化学发光免疫分析法测定血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes,CKMB)、肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)水平,试剂盒购于美国康仁公司;采用BK-200型全自动生化分析仪测定血清中枢神经特异蛋白(S100-β)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)水平。

1.4 观察指标(1)T0、T1、T2、T3时血流动力学指标,包括平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心排血量(cardiac output,CO)、外周循环阻力(systemic vascular resistance,SVR)、肺循环阻力(peripheral vascular resistance,PVR)。(2)T0、T1、T2、T3时血清IL-10、CKMB、cTnT水平。(3)术前、术后S100-β、NSE水平。(4)术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 T0、T1、T2、T3时血流动力学两组MAP、SVR、PVR水平处理主效应、时间主效应、处理效应与时间效应的交互作用有统计学意义(P<0.05)。两组T1、T2、T3时MAP逐渐升高,SVR、PVR逐渐降低;与对照组比较,研究组T1、T2、T3时MAP较低,T2、T3时SVR、PVR较低(P<0.05)。见表1。

表1 两组T0、T1、T2、T3时血流动力学比较

2.2 T0、T1、T2、T3时血清指标两组IL-10、CKMB、cTnT水平处理主效应、时间主效应、处理效应与时间效应的交互作用有统计学意义(P<0.05)。两组T1、T2、T3时血清IL-10水平逐渐升高,CKMB、cTnT水平先升高再降低;与对照组比较,研究组T1、T2、T3时血清IL-10水平较高,CKMB、cTnT水平较低(P<0.05)。见表2。

表2 两组T0、T1、T2、T3时血清指标比较

2.3 术前、术后S100-β、NSE水平与对照组比较,研究组术后血清S100-β、NSE水平较低(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前、术后S100-β、NSE水平比较

2.4 术后并发症发生情况两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较

3 讨论

CABG为目前临床治疗冠心病最有效的方案之一,可缓解心绞痛,改善心肌血供,降低不良心血管事件发生风险[5]。报道显示,CABG术中可引起机体强烈应激反应,诱发中枢性儿茶酚胺释放,引起心肌损伤,而手术麻醉方案与手术期间心肌受损程度及预后密切相关[6]。因此,积极探讨CABG有效麻醉方案至关重要。

体外循环指心脏可处于完全静止状态,通过冰水对心脏进行降温,从而降低对心肌损伤,但此时需维持患者循环稳定,避免心脏缺氧、缺血,以保护心肌功能。体外循环下CABG术中维持心肌血氧供需平衡为防止术中心肌缺血的关键,七氟烷为一种具有抗炎效果的吸入性麻醉剂,能通过减少肿瘤坏死因子-α的合成分泌,缓解手术期间机体炎症状态,可有效提高心肌细胞对缺氧、缺血的耐受性,对心、脑、肾、肺等重要器官均具有保护作用[7-8]。右美托咪定为一种强效高选择性α2受体激动剂,在不影响患者呼吸情况下可提供高效镇静、镇痛作用,可缓解术中应激反应,稳定血流动力学[9]。本研究结果显示,研究组T1、T2、T3时血流动力学相较于对照组更加稳定,提示右美托咪定复合七氟烷可有效降低心脏应激反应,抑制交感神经活性。报道显示,右美托咪定可激活交感神经末梢、心脏突触前α2受体,降低血浆儿茶酚胺表达,降低应激反应,可通过作用于去甲肾上腺素神经元,缓解超级化介导心脏应激反应,进而改善血流动力学及交感神经活性[10]。

CHD患者心功能普遍较差,均伴有一定心肌缺血,麻醉过程中插管、气腹建立等过程可引起强烈心血管反应,损伤心肌。CKMB为诊断心肌缺血性损伤的主要指标,心肌受损短时间内即可检测出,cTnT为一种心肌损伤灵敏度、特异度较高的血清指标,二者均可有效反映CABG术中心肌功能变化,而IL-10为一种内源性抗炎因子,其水平与诸多疾病预后密切相关,可有效抑制单核巨噬细胞中核因子活化,减少炎症因子分泌释放[11-12]。本研究显示CABG术中研究组血清IL-10、CKMB、cTnT水平优于对照组,说明右美托咪定复合七氟烷可抑制心肌炎症反应,减轻心肌血管内皮损伤,从而缓解心肌受损程度。体外循环下CABG后患者认知功能可受到一定影响,评估术后神经功能至关重要,S100-β蛋白为主要存在于中枢神经系统的星形胶质细胞,其水平与中枢神经系统损伤程度存在一定联系,而NSE主要存在于神经系统神经元细胞质内,血液中表达水平与中枢神经系统临床症状、损伤程度呈正相关[13-14]。本研究显示CABG术后研究组术后血清S100-β、NSE水平低于对照组,提示右美托咪定复合七氟烷可减少术中神经系统损伤及炎症反应,加快患者神经系统的恢复,从而改善患者神经功能及术后认知功能。

综上所述,右美托咪定复合七氟烷对于体外循环下CABG具有良好麻醉效果,可有效促进血流动力学稳定,抑制交感神经活性,缓解心肌受损程度,改善术后认知功能。