小剂量右美托咪定对择期腹腔镜胆囊切除术并高心血管风险患者的效果

李安超,周锐钢,魏永川

[鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院 手术室,河南 鹤壁 458000]

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholec ystectomy,LC)是临床上针对胆道疾病有效的治疗方法,具有创伤小、术后恢复快等特点,因此也对术中麻醉具有较高的要求[1]。全身麻醉的麻醉效果好且适应性广,是LC的常用麻醉方式,但研究发现若患者合并临床高危因素,尤其是合并高心血管风险患者,在围手术期更易发生心脏不良事件影响手术效果[2-4]。因此,针对此类特殊手术患者需更加重视麻醉方案的选择。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)半衰期较短,且镇痛、镇静、抑制交感神经等作用均较突出,是麻醉辅助常用药物之一[5]。有研究表明,Dex还能保护手术患者的心肌细胞,但相关研究较少见[6]。基于此,本文主要探讨小剂量Dex对择期行LC并高心血管风险患者的术后血流动力学状态及心血管事件的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2021年2月至2023年2月于鹤壁煤业(集团)有限责任公司总医院择期行LC的97例患者为研究对象。纳入标准:(1)具有胆囊切除术指佂,拟择期行LC,年龄18～65岁,体重指数18.5～28.0 kg·m-2;(2)心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级[7];(3)合并一项心血管风险,如脑血管疾病史、缺血性心脏病史、充血性心力衰竭病史、胰岛素治疗史、术前血肌酐>176.8 μmol·L-1等;(4)麻醉分级为Ⅱ～Ⅲ级[8];(5)经医院医学伦理委员会批准;(6)患者签署知情同意书。排除标准:(1)患有心脏疾病,如严重心力衰竭、心律不齐、病窦综合征及Ⅱ度及以上房室传导阻滞等;(2)有药物、酒精成瘾史;(3)有精神、沟通障碍;(4)有麻醉或手术禁忌证及术后未使用镇痛泵;(5)对研究药物过敏;(6)终止研究,如因出血量>800 mL、手术时间>300 min需术中变更手术方式。采用随机数字法将97例患者分为观察组(A组、B组)和C组。本次样本量的计算公式参考《生物医学研究的统计方法》[9],考虑样本的遗失、剔除和脱落,最后确定A组(33例)、B组(33例)和C组(31例),共97例。3组一般资料均衡可比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 麻醉方法患者入手术室后常规监测基础生命体征[心率(heart rate,HR)、血压、心电图等],麻醉深度采用Narcotrend系统监测。A组和B组于麻醉诱导前15 min分别给予0.4、0.8 μg·kg-1的Dex(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20183390)静脉泵注,术中均持续静脉注射,速率为0.4 μg·kg-1·h-1;C组麻醉诱导前给予与A组等量的生理盐水静脉泵注,后维持麻醉以0.4 μg·kg-1·h-1Dex静脉注射。3组均实施全身麻醉,诱导麻醉药物为:0.05 mg·kg-1咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H10980025)、0.3～0.5 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)、2.5 mg·kg-1丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H20030115)、0.15 mg·kg-1顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20060869)。术中静脉注射丙泊酚、顺式阿曲库铵及持续泵注0.2 μg·kg-1·min-1盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030199)以维持麻醉。

1.3 观察指标

1.3.1围手术期血流动力学变化情况 于麻醉诱导前1 min(T0)、气管插管时(T1)、手术开始时(T2)、术后拔管时(T3)使用心电监护仪记录患者血流动力学[HR、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)]变化情况。

1.3.2术中用药情况 收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或MAP持续<1/3基础值,静脉注射6～9 mg麻黄碱;HR<50次·min-1,静脉注射0.3～0.5 mg阿托品;MAP持续>20%基础值,持续泵入硝酸甘油或静脉注射20 mg乌拉地尔,必要时可重复给药。

1.3.3疼痛、镇静及躁动情况 比较拔管后6 h患者疼痛、镇静及躁动程度,其中疼痛程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[10]评估,总分0～10分,分数与疼痛程度成正比;镇静程度采用Ramsay镇静评分[11]评估,分为平卧深呼吸及咳嗽时均无痛(4分)、平卧及深呼吸时均无痛(3分)、安静时无痛但咳嗽或深呼吸时有轻微疼痛(2分)、安静时无痛但咳嗽或深呼吸时疼痛加重(1分);躁动程度采用Richmond躁动-镇静评分(Richmond agitation and sedation scale,RASS)[12]评估,分为有攻击性、异常烦躁、躁动、焦躁不安、安静,分别记为4、3、2、1、0分。

1.3.4血清心肌损伤指标水平 于术前1 d、术后1 d采集患者静脉血2 mL,离心(3 000 r·min-1,10 min)取血清,检测心肌损伤指标肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes-MB,CK-MB)、超敏心肌肌钙蛋白(hypersensitive troponin T,hs-TnT)和谷草转氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase,GOT)水平,均采用放射免疫法测定。

1.3.5围手术期心脏不良事件 结合实验室指标,心电图、心脏彩超等结果,记录患者围手术期心脏不良事件(心律失常、心肌梗死、心肌缺血、心力衰竭)发生情况。

2 结果

2.1 围手术期血流动力学变化情况3组患者均成功进行气管插管,无通气障碍等不良反应。T1、T2、T3时,3组患者HR、MAP水平均高于T0时(P<0.05),且A组、B组小于C组(P<0.05),A组、B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组围手术期血流动力学变化情况比较

2.2 围手术期用药情况A组和C组阿托品、麻黄碱使用量低于B组(P<0.05),A组、C组比较差异无统计学意义(P>0.05);A组和B组硝酸甘油、乌拉地尔使用量低于C组(P<0.05),A组、B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组围手术期用药情况比较

2.3 疼痛、镇静、躁动程度评分拔管后6 h,3组疼痛、镇静、躁动程度评分比较差异有统计学意义(P<0.05),A组、B组疼痛、躁动程度评分均低于C组,且A组评分低于B组(P<0.05);A组、B组镇静评分均高于C组,且A组评分高于B组(P<0.05)。见表4。

表4 3组疼痛、镇静、躁动程度评分比较分)

2.4 血清心肌损伤指标水平术后1 d,3组患者血清CK-MB、hs-TnT、GOT水平均较术前1 d升高(P<0.05),组间比较:A组

表5 3组血清心肌损伤指标水平比较

2.5 心脏不良事件发生率A组和B组心脏不良事件发生率均低于C组(P<0.05),A组、B组发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 3组心脏不良事件发生率比较[n(%)]

3 讨论

手术产生痛感的原因是其可促使机体释放致痛介质,这种介质可引起神经性冲动,促使术后并发症的发生风险增加[13-14]。围手术期高心血管风险患者在麻醉药物及气管插管等操作的影响下更易发生血流动力学波动,出现血压升高、心率加快等情况,故心力衰竭、心肌梗死等心脏不良事件的发生会相应增多。研究发现,非心脏手术患者围手术期发生心肌缺血的概率最高达37%,而心肌氧耗与供养的失衡会加重心肌损伤,增加心脏不良事件的发生风险[15-17]。因此,麻醉管理中尽可能维持合并高心血管风险患者血流动力学稳定及保持患者心肌氧供需平衡对降低手术风险极为关键。

研究表明,Dex在诱导前使用有助于降低围手术期患者收缩压和心动过速[18]。本次研究结果显示,T1～T3时,A组、B组患者HR、MAP水平均低于C组,更趋于平稳状态。可见适宜的麻醉药物可使患者在麻醉状态下有效维持血流动力学稳定,降低手术期间不良心血管事件的发生率,促使手术顺利进行。原因可能是,小剂量Dex对蓝斑-交感神经系统有明显的抑制作用,促使儿茶酚胺的合成与分泌减少,更好地维持患者心血管系统稳定[19]。而大剂量Dex存在两相反应,会使患者血压于前期升高,随后下降,导致低血压和心动过缓的发生风险有增加趋势[20]。此外,本研究还发现,A组和C组阿托品、麻黄碱使用量低于B组,A组和B组硝酸甘油、乌拉地尔使用量低于C组,表明小剂量Dex可减少术中用药剂量。有学者认为Dex具有剂量依耐性地降低患者术后疼痛、躁动程度[21]。本研究结果显示,拔管后6 h疼痛、躁动程度评分比较,C组>B组>A组;镇静程度评分比较,C组

CK-MB主要来源于心肌细胞,是CK同工酶之一,为诊断心肌损伤的常用敏感指标之一[22];hs-TnT是一种结构蛋白,为心肌细胞特有,临床中常用其作为诊断心肌损伤、心肌梗死的标志物,准确度和特异度均较高[23]。GOT在心肌细胞中含量最高,其水平可反映心肌损伤程度,但特异度不如CK-MB[24]。有研究指出,Dex能减轻脓毒症诱导的心肌细胞损伤[25]。本研究中,术后3组血清CK-MB、hs-TnT、GOT水平均较术前升高,但组间比较,A组

综上所述,小剂量Dex联合全麻对行LC并高心血管风险患者的术后血流动力学影响更小,可提高患者苏醒期镇痛和镇静效果,降低躁动发生率,有利于保护心脏减少不良事件发生。此麻醉方案有较高的临床应用价值。