血小板聚集功能与脓毒症患者脓毒症相关性脑病的关系

温文乐,周华锋

(郑州颐和医院 重症医学科,河南 郑州 450000)

脓毒症为临床常见的危重病症,会导致全身多个器官功能受损,若患者自身并无中枢神经系统疾病,在全身炎症反应下极易出现急性弥漫性脑功能障碍,并发脓毒症相关性脑病,导致预后不良,增加病死率[1-2]。目前临床针对脓毒症患者并发脓毒症相关性脑病的机制尚未明确,可由神经递质改变、脑血流改变、炎症介质激活等多种机制导致,临床仅可在发病后进行针对性治疗,但仍有部分患者治疗后出现认知功能损害甚至病死[3]。研究表明,若能在早期识别脓毒症患者并发脓毒症相关性脑病的风险,并进行早期干预,可改善患者预后[4]。因此,寻找与脓毒症患者发生脓毒症相关性脑病有关的指标十分重要。曹建等[5]研究发现,血小板之间可通过纤维蛋白原作为桥接互相连接在一起,这种聚集功能不仅具有止血的作用,也可介导机体的炎症反应和免疫调节功能,若血小板聚集功能出现障碍,可直接导致脑出血或中枢神经系统间多种神经递质和细胞内信号传导系统异常。基于此,本研究旨在探讨血小板聚集功能与脓毒症患者脓毒症相关性脑病发生间的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用回顾性研究,通过医院电子病历系统,收集郑州颐和医院2020年1月至2022年11月收治的126例脓毒症患者临床资料,依据脓毒症相关性脑病发生情况分为发生组(n=66)与未发生组(n=60)。发生组中男35例,女31例;年龄54～63岁,平均(58.56±1.95)岁;体重指数17.1～30.2 kg·m-2,平均(23.14±2.58)kg·m-2;入院前发病时长1～6 h,平均(3.62±1.02)h;入院时急性生理与慢性健康评价(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ评分12～29分,平均(21.58±3.46)分。未发生组中男35例,女25例;年龄53～65岁,平均(59.03±2.44)岁;体重指数19.2～30.9 kg·m-2,平均(23.61±2.56)kg·m-2;入院前发病时长1～6 h,平均(3.57±1.14)h;APACHEⅡ评分15～30分,平均(22.07±3.12)分。两组一般资料对比差异无统计学意义(P<0.05),具有可比性。

1.2 选取标准纳入标准:(1)符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[6]脓毒症相关诊断标准,且均经体格检查、实验室检查、脓毒症相关序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)评分确诊;(2)入院时认知功能、精神状态正常;(3)住院时间>24 h;(4)临床资料完整。排除标准:(1)合并血液系统疾病;(2)1个月内接受过化疗或抗血小板治疗;(3)妊娠期或哺乳期;(4)自身具有急性或慢性心脑血管疾病;(5)合并恶性肿瘤或免疫系统疾病。

1.3 研究方法

1.3.1脓毒症相关性脑病判定方法 参照《脓毒症相关性脑病的诊断与治疗》[7]中相关内容,将存在发热、精神异常、头痛、抽搐、意识障碍等临床症状,经由实验室检查可见白细胞及中性粒细胞明显上升,降钙素原>5 μg·L-1,C反应蛋白>100 mmol·L-1,脑电图、头颅磁共振、脑脊液检查排除脑炎的脓毒症患者判定为发生脓毒症相关性脑病,患者资料纳入发生组。

1.3.2观察指标 查询医院电子病历系统,收集患者入院时血小板聚集功能指标[凝血酶时间(thrombin time,TT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、D-二聚体、血小板最大聚集率],具体检测方法:所有患者均于入院次日清晨接受空腹静脉血清检查,抽取5 mL外周血,以3 000 r·min-1转速、10 cm离心半径将外周血离心处理10 min,离心后血清置于-80 ℃冰箱内保存待检,于室温解冻后取2 mL,用全自动凝血分析仪(上海太阳生物技术有限公司,型号UP5000)检测TT、APTT、PT、D-二聚体及血小板最大聚集率。

2 结果

2.1 血小板聚集功能指标两组TT、D-二聚体水平对比,差异无统计学意义(P>0.05);发生组APTT、PT长于未发生组,血小板最大聚集率小于未发生组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 血小板聚集功能与脓毒症患者脓毒症相关性脑病发生的相关性点二列相关性分析显示,APTT、PT与脓毒症患者脓毒症相关性脑病的发生呈正相关(r>0,P<0.05),血小板最大聚集率与脓毒症患者脓毒症相关性脑病的发生呈负相关(r<0,P<0.05)。见表2。

表2 血小板聚集功能与脓毒症患者脓毒症相关性脑病发生的相关性

2.3 血小板聚集功能预测脓毒症患者脓毒症相关性脑病发生的价值将脓毒症患者脓毒症相关性脑病发生情况作为作为状态变量(发生=1,未发生=0),将APTT、PT、血小板最大聚集率作为检验变量;绘制ROC曲线,结果显示,APTT、PT、血小板最大聚集率的AUC均>0.7,具有一定预测价值,且联合预测价值更高。见表3。

表3 血小板聚集功能预测脓毒症患者脓毒症相关性脑病发生的价值分析

3 讨论

脓毒症患者若并发脓毒症相关性脑病,可影响中枢神经系统,引起意识障碍、癫痫或谵妄,加重患者病情,增加治疗难度[8]。为降低脓毒症相关性脑病发生率,临床急需寻找与脓毒症患者脓毒症相关性脑病发生相关的指标,以早期识别发生风险并进行干预。有文献报道,若血小板聚集功能出现障碍可导致机体出现弥漫性脑出血,且出血血管无法自行凝固,出血量呈持续增多趋势,加重患者病情,进而引起意识障碍、失语等症状[9-10]。基于此,推测血小板聚集功能与脓毒症患者发生脓毒症相关性脑病存在密切关系。

APTT、PT及血小板最大聚集率是反映血小板聚集功能的主要指标,本研究通过对比发现,发生脓毒症相关性脑病的患者存在APTT、PT延长及血小板最大聚集率水平降低的情况。分析其原因,脓毒症相关性脑病的发生表明患者脑血流自身调节功能存在障碍,出现脑出血情况,导致血液中的血小板减少,从而减弱血小板聚集能力,延长APTT、PT并降低血小板最大聚集率[11]。同时,脓毒症相关性脑病的发生可导致中枢神经系统海马组织中的炎症因子水平升高,使得患者血管内皮细胞被激活,在吞噬细菌的同时也会吞噬掉黏附在内皮细胞上的血小板,导致血小板减少,血小板聚集功能减弱,进而延长APTT、PT并降低血小板最大聚集率[12]。

为进一步验证血小板聚集功能与脓毒症患者脓毒症相关性脑病发生的关系,本研究经点二列相关性分析及绘制ROC曲线发现,APTT、PT高及血小板最大聚集率低与脓毒症相关性脑病的发生存在关系,各项指标均可作为预测脓毒症患者发生脓毒症相关性脑病的有效指标,且联合预测的价值更高。分析其原因,APTT为反映机体内源性凝血功能的敏感指标,PT为反映机体外源性凝血功能的敏感指标,若二者出现延长情况,表明机体内源性及外源性凝血功能均出现障碍,体内凝血因子缺乏,在受到轻微刺激时即可引起脑出血,造成脑灌注受损,发生脓毒症相关性脑病[13]。此外,血小板最大聚集率的降低反映了体内凝血功能发生障碍,此时会损伤血管内皮细胞,导致氧自由基、蛋白水解酶及细胞激动素等物质大量释放,从而使得血脑屏障受到破坏,发生脓毒性相关性脑病[14-15]。

但本研究存在以下不足之处:首先,本研究采用回顾性分析,进行研究对象资料收集时会产生选择偏倚,导致研究结果存在一定局限性;其次,本研究收集资料均来自同一中心,且纳入样本量小,在未来可将研究对象扩大至多中心;最后,本研究仅针对患者入院时血小板聚集功能进行分析,无法准确判断血小板聚集功能的变化情况,未来进行前瞻性研究时可详细观察所有患者治疗期间血小板聚集功能的变化情况以进一步验证本研究结论。

综上所述,血小板聚集功能与脓毒症患者脓毒症相关性脑病发生具有密切关系,若患者入院时APTT、PT呈高表达状态且血小板最大聚集率呈低表达状态,则脓毒症相关性脑病的发生风险较高,三者联合可作为预测脓毒症相关性脑病的有效指标。