基于古今医案云平台分析火针治疗中风后肢体运动障碍选穴规律

王炳权，冯奕钧，曹璐璐，李 帆，赵志恒

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.上海中医药大学，上海 201203；3.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

中风以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利、偏身麻木等为主症，具有“高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率”的特点。现代医学认为中风病理改变主要为局限性脑血流供应减少或出血，受累脑组织出现缺血或压迫现象，致使脑基本功能丧失，从而导致一系列后遗症状。而肢体运动障碍是中风最常见的后遗症状，有70%～80%的中风患者存在不同程度的肢体运动障碍。研究证实，人体肢体运动功能的控制中枢来自于对侧的大脑半球，因此一侧的大脑半球出现病变时，会造成其对侧的肢体出现运动功能障碍。不管是由于颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞或者大脑前动脉皮质支闭塞引起的脑梗死，还是壳核、丘脑等部位出血引起的脑出血，均会导致对侧肢体运动障碍[1]。

针灸是目前临床上效果显著、患者接受程度高的一种治疗中风后肢体运动障碍的治疗方法。随着现代电生理、生物化学技术的兴起，研究表明针灸治疗该病的机制为干预血液流变学、微循环、脑血流、生化免疫反应等多系统[2]。针灸有助于改善患处血供、侧支循环，进而改善脑组织和肢体的微循环，使脑组织的血氧供应增加，神经细胞得以激活，从而促进上下运动神经元的功能恢复[3]。

火针疗法具有促进经络之气运行、扶助阳气、通阳散结、通行血气、通络止痛的作用，尤适于治疗中风后局部功能障碍或中风后经络瘀滞造成的肢体功能失用[4]。然而目前火针治疗本病尚无统一治疗规范可供借鉴，临床上各医家各有特色。为探究火针治疗中风后肢体运动障碍的取穴规律，本研究运用数据挖掘技术分析火针治疗中风后肢体运动障碍的临床研究相关文献，以探究火针治疗中风后肢体运动障碍的选穴规律。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索中国知网数据库、万方数据库、PubMed数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库中火针治疗中风后肢体运动障碍的随机对照研究文献。中文检索词包括“卒中”“中风”“脑梗死”“栓塞”“梗塞”“脑出血”“火针”“随机”“运动障碍”“偏瘫”；英文检索词包括“stroke”“cerebral ischemia”“cerebral hemorrhage”“cerebral stroke”“Cerebral hemorrhage”“fire needling therapy”“fire needling”“fire needle”“Movement disorders”“hemiplegia”。检索时限均为2010年1月1日至2022年4月10日，并结合文献的参考文献目录追踪文献。

1.2 文献纳入标准 （1）研究对象：明确诊断为中风后肢体运动障碍的患者，其中医诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[5]中风病的疾病诊断，西医诊断标准参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[6]；年龄、性别不限。（2）研究类型：随机对照研究，不论是否使用盲法或分配隐藏，中、英文不限。（3）干预措施：试验组以火针疗法为主要干预手段，当配合药物或康复疗法时，试验组和对照组所使用的方案应保持一致；对照组干预措施不作限制。（4）结局指标：包括有效率（采用公认的疗效标准或自拟标准将疗效分为痊愈、显效、有效、无效）、国内外公认的认知功能评价量表、生活质量评价量表等结局指标，且研究结局评定为有效者方可纳入。

1.3 排除标准 （1）重复发表的文献；（2）未给出明确腧穴处方的文献。

1.4 数据提取 采用Microsoft Excel 2019进行数据汇总并构建数据库。由两组研究人员分别进行文献筛选和数据信息汇总，提取信息包括作者、发表时间、研究类型、腧穴处方、观察指标，由第三人对数据一致性进行审核，如遇不一致进行讨论后统一解决。

1.5 腧穴名称规范 按照《经络腧穴学》[7]对已录入数据库的腧穴名称和归经进行规范，英文文献中的腧穴名称由英文名或国际代码转化为中文名。如“人中”“鬼市”统一为“水沟”，“LI 14”统一为“合谷”等。

1.6 数据分析 采用古今医案云平台软件（V1.5）中数据挖掘功能模块对数据进行分析，实现针刺腧穴处方的频数统计、归经信息汇总的数据挖掘。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索得到相关文献242篇，经过去重、全文阅读后筛选，最终纳入文献63篇，其中中文62篇，英文1篇，发表时间为2010—2022年。

2.2 腧穴频数分析 纳入63份腧穴处方，涉及134个腧穴，总应用频数为562。应用频数前5的腧穴依次为肩髃、曲池、外关、合谷、手三里。（见表1）

表1 频数≥6 的腧穴统计

2.3 腧穴归经分析 腧穴处方中涉及十二经脉腧穴108个、任脉腧穴9个、督脉腧穴6个、经外奇穴11个。应用总频数前3的经脉分别是手阳明大肠经、手少阳三焦经和足阳明胃经。（见表2）

表2 腧穴归经统计 （n=562)

2.4 腧穴分布分析 上肢部腧穴41个，腧穴使用频数最高（272），占48.40%（272/562）。其次为下肢部（189）、头面颈项部（43）、腰背部（33）、胸腹部（25）。（见表3）

表3 腧穴分布部位及频数 （n=562)

2.5 特定穴运用分析 特定穴使用总频数为562，按照使用频率高低依次为五输穴、交会穴、原穴、下合穴、八脉交会穴、络穴、八会穴、募穴、背俞穴。（见表4）

表4 特定穴属性及频数 （n=562)

2.6 腧穴关联规则分析 对腧穴处方中频数≥9的腧穴进行关联规则分析。其中置信度表示前项出现时，后项出现的概率；支持度则表示两项同时出现的概率；提升度＞1，则表明两项为有效的强关联规则。如外关→曲池的置信度为89%，表示外关出现时，曲池的出现概率为89%；支持度为38%，说明外关和曲池同时出现的概率为38%。当设置支持度≥30%、置信度≥70%、提升度＞1.45时，不同腧穴之间组合的关联规则见图1、表5。

图1 频数≥9 的腧穴关联规则

表5 频数≥9 的腧穴之间组合的关联规则

2.7 穴对分析 对腧穴处方中涉及的腧穴进行社团分析和复杂网络分析，以探讨腧穴之间的关联性和常用穴对。其中，社团分析中颜色相同并相互连接的腧穴关联性较强。（见图2）同时对所有穴对进行复杂网络分析，结果显示火针治疗中风后肢体运动障碍同现频数≥15的穴对中前5位分别是肩髃-曲池（26）、外关-曲池（25）、外关-肩髃（24）、合谷-曲池（24）和手三里-肩髃（22）。（见表6）

图2 腧穴社团分析

表6 常用穴对（共现频数≥15）

2.8 腧穴聚类分析 对腧穴处方中应用频数≥6的20个腧穴进行聚类分析，距离类型设置为欧氏距离，聚类方法设置为最长距离法。聚类结果显示，火针治疗中风后肢体运动障碍的临床选穴可分为五大类，即三阴交、足三里、阳陵泉、合谷、手三里、肩髃、曲池、外关为一类，肩髎为一类，臂臑、阳池为一类，解溪、尺泽为一类，风池、内关、肩贞、八邪、委中、血海、太溪为一类。其中三阴交、足三里、阳陵泉、合谷、手三里、肩髃、曲池、外关为核心处方。（见图3）

图3 频数≥6 的腧穴聚类分析

3 讨论

中医学认为中风引起的肢体运动障碍与气血逆乱、脉络瘀阻密切相关。《针灸聚英》云：“凡治瘫痪，尤宜火针易获功效。”火针治疗中风的历史源远流长，各家学说纷呈。多数医家运用火针治疗中风多取其温阳通脉、化瘀行血功效。研究表明，火针的作用机制复杂，主要涉及抑制炎症反应、调节肠道菌群、改善血液流变学、调节免疫反应等机制[8]。然各医家运用火针治疗中风后肢体运动障碍的取穴欠缺统一、标准化的方案，难以广泛适用于临床推广。故本研究拟探讨火针治疗中风后肢体运动障碍的取穴规律。

火针治疗中风后肢体运动障碍取穴主要以手阳明大肠经、手少阳三焦经、足阳明胃经诸穴为主。阳主动、主温，该病病机要在阳经，且火针以激发经络阳气之功最为显著，故火针治疗本病取阳经诸穴为主。手阳明大肠经为两阳合明之经，分布于上肢、肩颈部及面部，且汇阳跷脉于肩髃穴，故针刺之可调节阳经，温通上肢瘀痹。李馨等[9]研究表明，火针能显著改善中风后上肢功能障碍及神经功能缺损。《黄帝内经》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦经主调理周身津液代谢，中风后肢体运动障碍乃筋脉失养所致[10]。火针可畅水道，调津液，改善筋脉失养之状。中风常可见中焦不足之症，或痰饮停聚或气血生化不足，日久尤甚；脾胃虚弱，气血不足，脉络空虚，遂致经脉痹阻不通[11]。火针点刺足阳明经穴，可起到补经气、促代谢之功，且调补中焦可为改善中风后肢体运动障碍提供物质基础[12]。

火针治疗本病时手足阳明经腧穴频率高于其他经穴。阳明经为多气多血之经，而且火针的温热刺激作用于机体具有明显的正向调节作用[13]。火针可改善肌肉紧张，协调随意运动。同时足阳明经在下肢多分布于伸肌群[14]，刺之可改善伸肌群的血液循环，缓解痉挛程度；手阳明经则分布于上肢伸肌群[15]，刺之可加强其紧张性以对抗屈肌群的痉挛。

运用频数前6的腧穴依次为肩髃、曲池、外关、合谷、手三里、足三里；穴对频数最高3组分别是肩髃-曲池、外关-曲池、外关-肩髃，与腧穴运用频数相符合。临床上，中风后肢体运动障碍最常见的表现为上肢关节内收屈曲伴内旋、下肢关节伸直伴外旋而形成的特殊体态。中风后上肢多表现为屈肌肌张力增高，下肢则表现为伸肌肌张力增高[16]。内收拘挛属阴，弛缓舒张则为阳，故上肢实为阳虚阴盛，而下肢则相反。肩髃穴同时具备手阳明经、阳跷脉之特点，临床上常用于治疗中风后上肢活动不利。正如《千金翼方》曰：“肩背痛，手不得上头，灸肩髃百壮。”火针疗法在缓解患者肌张力及改善肢体运动功能方面优于普通针刺疗法，而且火针疗法的刺激量更大，故其改善局部组织代谢功能、提高血液流变学、降低周围神经兴奋性等作用优于普通针刺治疗[9]。曲池位于肘部，常用于治疗“两肘之拘挛”之症。火针点刺曲池可增强调气血、舒筋络之功效。外关属手少阳三焦经，常与曲池、合谷合用，起到通经络、调血气的作用。火针点刺外关穴具有活血化瘀、促进气血通行的功效[17]，可改善中风后上肢活动不利及疼痛。合谷为手阳明大肠经原穴，针刺合谷可影响神经递质分泌从而起到镇痛的作用[18]，而且火针点刺合谷具有显著通经活络止痛的作用。手三里为手阳明大肠经之腧穴，能祛风通络，镇痛抗炎，以解除肌肉痉挛。中医学认为“风病多犯阳经”，阳经气血通畅则有利于肢体功能恢复。曲池、手三里、合谷均为手阳明经腧穴，寓“治痿独取阳明”之理，共奏疏通手阳明经气、补益阳明气血之功效。足三里是足阳明经的合穴，具有调脏腑、调节本经气机之功。中风患者常有中焦运化失常、积滞、虚弱或寒凝表现[19]。火针点刺足三里能够激发阳明经气，改善中风后下肢活动不利症状；有研究指出针刺足三里能显著改善脑卒中后患者肠道菌群紊乱状态，促进中枢神经功能恢复[20-21]。王雪飞等[22]运用贺氏火针点刺局部阿是穴治疗中风后肢体痉挛，结果发现火针能显著促进肢体运动功能改善，提高患者生活质量。上述腧穴主要归阳明经，体现了“治痿独取阳明”之理。火针本为阳热之刺激，加之于多气多血之阳经腧穴，在疏通经气，补益气血的同时，能够疏利关节，通经活络[22]。

中风患者往往并存其他功能障碍，如运动障碍、语言障碍、吞咽障碍等，因此在实际治疗中，临床选穴多采用辨证与辨症相结合的方式。本研究聚类分析结果提示可将20个常用腧穴分为五大类。三阴交、足三里、阳陵泉、合谷、手三里、肩髃、曲池、外关为一类。其中三阴交、足三里、阳陵泉可补肾健脾，化湿泻浊。曲池、外关、肩髃穴为治疗脑梗死后上肢功能障碍的常用组合。以上诸穴均可有效改善中风后肢体运动及神经功能，可作为火针治疗中风后肢体运动障碍的主穴使用。其他腧穴可作为配穴使用。若患者兼有痰热生风之象，可取太冲、三阴交、八邪等腧穴，以清热息风，化痰；若患者伴有肝火亢盛、肢体不利，可配阳陵泉、太溪、血海，以平肝潜阳，疏通气血；若患者常伴有寐差等症，可取内关、三阴交、太溪等腧穴，以滋阴清热，宁心安神。

综上所述，火针治疗中风后肢体运动障碍以温通经络、补益气血、止痛除痹为主要治法，选穴以阳明经腧穴为主；从病机角度而言，临证可以三阴交、足三里、阳陵泉、合谷、手三里、肩髃、曲池、外关等腧穴为主穴，随证加减。