补肾调营卫法治疗绝经综合征失眠症疗效及对肠道菌群的影响研究

朱敏， 毛婷， 刘雅倩， 周英

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

失眠是影响患者生理和心理健康的全球性问题。全国围绝经期女性健康调查协作组在国内多地进行围绝经期的流行病学调查，发现在女性绝经综合征中精神神经系统症状最为多见，平均发生率为75.2%，尤以失眠最为常见[1]。失眠主要表现为入睡困难、夜间频繁觉醒、醒后无法再入睡、晨间早醒、总睡眠时长减少[2]，并常伴有心烦、汗出等。绝经综合征失眠症的具体发病机制尚未完全明确，可能与卵巢功能逐渐衰竭有关，身体激素水平变化影响植物神经功能，进而出现失眠、心烦、焦虑等一系列躯体和心理症状[3]，其中心烦、焦虑等又会进一步影响睡眠，导致失眠问题的加重。另外，有研究[4]表明，肠道与大脑之间可通过免疫调控、神经内分泌、迷走神经通路等多种途径发生联系，肠和脑之间的双向调节作用影响着宿主的睡眠和精神状态。肠道中的菌群结构变化与失眠关系十分密切，两者通过多种途径既相互关联又相互影响，而目前有关肠道菌群与绝经期女性失眠症的相关性研究较少。西医多采用绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）、安眠镇静等来治疗绝经综合征失眠症，疗效确切，但女性这一特殊时期的失眠多为慢性失眠，长期服用镇静安眠药易产生依赖性甚至耐药，且长期大剂量使用MHT 容易增加子宫内膜癌、乳腺癌及乳腺增生的患病风险[5-6]。本课题组在绝经综合征专病门诊实践和查阅文献中发现，中医药治疗女性绝经综合征失眠症效果显著，不仅可以治疗失眠，还可以治疗绝经综合征其他症状，如严重影响患者睡眠质量的潮热盗汗、焦虑等，且不良反应少，患者易于接受。《素问·上古天真论》云：“女子七岁……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”[7]指出了女子七七经断之年“肾虚”的特殊病理基础。由于绝经前后女性处于“肾虚”状态，更容易出现阴阳失衡、营卫失调证候，故治疗宜以补肾调营卫为法。因此，本研究通过观察补肾调营卫法治疗绝经综合征失眠症的疗效及治疗前后肠道菌群的变化特点，旨在进一步探讨中医药治疗女性绝经综合征失眠症的作用机制，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2020年6月至2021年8 月在广州中医药大学第一附属医院绝经综合征门诊就诊的绝经综合征失眠症患者，共72 例。由于本研究未采用盲法，为使两组分配更加平衡，采用区组随机化方案，随机区组长度取4～8（取2 的倍数），根据随机数字序列得到区组长度，从而设置不同区组长度及患者入组顺序，将72 例患者随机分为治疗组和对照组，每组各36 例。本研究获得了广州中医药大学第一附属医院伦理委员会的审核批准[批准号：ZYYECK（2020）021]，并且所有患者均签署了相关知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 绝经期综合征的诊断参照《妇产科学》[8]中绝经期综合征的诊断标准；失眠症的诊断参照《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017 版）》[9]中失眠的诊断标准，临床表现为入睡困难（入睡潜伏期超过30 min）、睡后易醒（整夜觉醒次数≥2 次）、早醒、醒后无法再入睡、每晚总睡眠时长减少、多梦，伴有焦躁不安、潮热、盗汗等，影响工作生活。

1.2.2 中医诊断和辨证标准 中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[10]中不寐的诊断标准。中医辨证标准：参照《中医临床诊疗术语第2 部分：证候》[11]中肾虚失眠的辨证标准。主症：失眠，烘热汗出，乍寒乍热，腰膝酸软；次症：头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛，齿脱发松，经少经闭，潮热盗汗，口干咽燥，五心烦热，焦虑，舌淡，苔薄，脉沉弱。主症具备失眠+肾虚证候，次症具备2项以上者即可确诊。

1.3 纳入标准①符合上述绝经期综合征和失眠症（不寐）的中、西医诊断标准，并通过病史、月经改变情况和性激素检查等确诊；②符合肾虚证的中医辨证标准；③年龄在40～60 岁之间；④既往无失眠病史，均在绝经前后开始出现失眠，且失眠病程为3 个月～3 年；⑤近3 个月内未使用过性激素和镇静安眠药治疗；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①原发性失眠或其他原因（如器质性病变等）引起的失眠患者；②子宫肌瘤直径＞3 cm，或子宫内膜异位症、卵巢早衰、双侧卵巢切除、重度乳腺增生及生殖系统恶性肿瘤的患者；③先天性性腺发育异常，或因器质性病变导致的原发性或继发性闭经的患者；④合并有心脑血管、肝、肾、内分泌和造血系统等严重原发性疾病或严重焦虑抑郁、精神病患者；⑤近3个月内使用过性激素类药物以及服用过镇静安眠类药物的患者；⑥存在影响口服药物吸收状况（如胃切除术）的患者；⑦过敏体质以及对本研究所用药物存在严重不良反应的患者；⑧近2周内发生急慢性感染并使用过抗生素治疗的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予克龄蒙口服治疗。用法：克龄蒙（戊酸雌二醇片/醋酸环丙孕酮片，拜耳医药保健有限公司广州分公司生产，批准文号：国药准字J20171040）口服，前11 d 服用白色药片（规格：戊酸雌二醇片2 mg/片），后10 d 服用浅橙红色药片（规格：戊酸雌二醇片2 mg 和醋酸环丙孕酮1 mg/片），每天1 片，于早餐后1 h 服用。连续用药21 d 为1 个疗程，停药7 d 后（治疗中断期）开始下一疗程，共治疗3个疗程。

1.5.2 治疗组 给予二仙合桂枝汤加味方治疗。方药组成：仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、知母、黄柏、生龙骨、生牡蛎、龟板、桂枝、白芍、炙甘草、大枣、生姜。上述中药由广州中医药大学第一附属医院中药房提供并由医院煎药室统一代煎配送。每日1 剂，用清水600 mL 浸泡0.5h，武火煮沸后改文火煎取200 mL，于早餐后1 h 服用。连续服用21 d 为1 个疗程，停药7 d 后（治疗中断期）开始下一疗程，共治疗3个疗程。

1.6 观察指标及疗效评定标准

1.6.1 睡眠质量评价 分别于治疗前和治疗3 个疗程后的1 周内采用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分对患者的睡眠质量进行评价，该量表共包括18 个条目组成的7 个部份，每个部份分4 个等级，分别计为0～3 分。累积各部份得分即为PSQI 总分，总分为0～2l分；分值越高，表明睡眠质量越差。

1.6.2 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]制定中医证候评分量表，分别于治疗前和治疗3 个疗程后的1 周内进行中医证候评分，该量表共包括23 个条目，每个条目根据严重程度分4 个等级，分别计为0～3 分。累积各条目得分即为患者的中医证候积分。

1.6.3 性激素水平测定 对于已绝经者抽血无时间限制，对于未绝经者在末次月经的第2～5 天空腹抽血；采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）水平。观察2 组患者治疗前和治疗3 个疗程后血清E2、FSH、LH水平的变化情况。

1.6.4 焦虑程度评估 采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评分评估患者的焦虑程度，该量表共包括14 个条目，每个条目按严重程度分5 级评分，分别计为0～4 分；分值越高，表明焦虑症状越严重。其中，HAMA 评分＜7 分为无焦虑症状。观察2 组患者治疗前和治疗3 个疗程后HAMA评分的变化情况。

1.6.5 肠道菌群变化情况 分别于治疗前和治疗3 个疗程后1 周内的清晨采集2 组患者的空腹粪便样本，进行肠道菌群16S rRNA 测序分析。相关检测均由专业检验人员操作。

1.6.6 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[12]中有关失眠的疗效评定标准。治愈：睡眠时长≥6 h，日间活动无明显不适感；显效：睡眠质量得到明显改善，睡眠时间增加≥3 h；有效：睡眠时间有所增加但增加时长＜3 h，睡眠质量较前有所提高；无效：失眠症状未见明显改善甚或加重。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.6.7 安全性评价 ①观察2 组患者治疗过程中的不良反应发生情况；②分别于治疗前和治疗3个疗程后进行临床生化、血尿常规、肝肾功能的测定以及乳腺超声检查和子宫附件彩超检查（了解子宫内膜厚度情况，有性生活者行经阴道彩超，无性生活者行腹部彩超）。

1.7 肠道菌群标本收集及信息处理采集治疗组患者（26 例）和对照组患者（27 例）治疗前后的粪便标本，为患者提供了一个粪便收集工具包，指导患者在用药干预前的1 周内及完成用药干预后的1 周内各收集1 次粪便标本，采集粪便样本后4 h内送医院，将患者的粪便标本移至冻存管后放置于-80 ℃冰箱储存，以备检测。使用细菌DNA 提取试剂盒提取粪便细菌基因组DNA，采用lllumina MiSeq 测序平台（第一批次）和lllumina Novaseq 测序平台（第二批次）进行双端测序，获得特征表。对代表性序列进行分类，每个样本的分类群丰度根据门、纲、目、科、属和种确定，重点关注种水平。

1.8 统计方法应用SPSS 27.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料经Shapiro-Wilk 正态检验，符合正态分布的数据以均数±标准差（±s）描述，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的数据以中位数和四分位数[M（P25，P75）]描述，组内比较采用Wilcoxon 秩和检验，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。对2 组患者治疗前后丰度有差异的细菌用LEfSe（LDA Effect Size）方法进行微生物群落多样性分析鉴定；对2组肠道菌群与临床参数进行Spearman相关性分析，通过计算微生物物种与临床参数间的Spearman 相关系数，以获得秩相关r值和P值，并用热图进行展示。

2 结果

2.12组患者脱落情况及基线资料比较研究过程中，对照组脱落5 例，治疗组脱落7 例，最终共有60 例患者完成全部疗程的治疗，其中治疗组29 例，对照组31例。表1结果显示：2组患者的年龄、绝经情况、生产次数等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组绝经综合征失眠患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with menopausal insomnia（±s）

表1 2组绝经综合征失眠患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with menopausal insomnia（±s）

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2.22组患者临床疗效比较表2结果显示：治疗3 个疗程后，治疗组的总有效率为96.55%（28/29），对照组为83.87%（26/31），治疗组的疗效有优于对照组趋势，但组间比较（秩和检验），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组绝经综合征失眠患者临床疗效比较Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with menopausal insomnia[例（%）]

2.32组患者治疗前后PSQI 评分比较表3 结果显示：治疗前，2 组患者的PSQI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的PSQI 评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），但治疗后组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组绝经综合征失眠患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分比较Table 3 Comparison of Pittsburgh sleep quality index（PSQI）scores between the two groups of patients with menopausal insomnia before and after treatment[M（P25，P75），分]

2.4 2组患者治疗前后中医证候积分比较表4结果显示：治疗前，2 组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P＜0.01），但治疗后组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2组绝经综合征失眠患者治疗前后中医证候积分比较Table 4 Comparison of TCM symptom scores between the two groups of patients with menopausal insomnia before and after treatment[M（P25，P75），分]

2.5 2 组患者治疗前后HAMA 评分比较表5 结果显示：治疗前，2组患者的HAMA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2 组患者的HAMA 评分均较治疗前明显降低（P＜0.01），但治疗后组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2组绝经综合征失眠患者治疗前后汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分比较Table 5 Comparison of Hamilton anxiety scale（HAMA）scores between the two groups of patients with menopausal insomnia before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.62组患者治疗前后性激素水平比较表6～表8结果显示：治疗前，2 组患者血清E2、FSH 和LH水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，对照组血清E2 水平较治疗前明显提高，血清FSH 和LH 水平较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.01）；而治疗组治疗前后血清E2、FSH 和LH 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，对照组血清E2水平高于治疗组，但差异无统计学意义（P＞0.05），血清FSH 和LH 水平低于治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表6 2组绝经综合征失眠患者治疗前后血清雌二醇（E2）水平比较Table 6 Comparison of serum estradiol（E2）level between the two groups of patients with menopausal insomnia before and after treatment[M（P25，P75），（pmol·L-1）]

表7 2组绝经综合征失眠患者治疗前后血清卵泡刺激素（FSH）水平比较Table 7 Comparison of serum follicle stimulating hormone（FSH）level between the two groups of patients with menopausal insomnia before and after treatment[M（P25，P75），（U·L-1）]

表8 2组绝经综合征失眠患者治疗前后血清黄体生成素（LH）水平比较Table 8 Comparison of serum luteinizing hormone（LH）level between the two groups of patients with menopausal insomnia before and after treatment[M（P25，P75），（U·L-1）]

2.72组患者治疗前后肠道菌群分析2.7.1 肠道菌群物种组成分析 对治疗组患者（26 例）和对照组患者（27 例）治疗前后进行肠道菌群鉴定，以堆叠柱状图表示。分析结果显示，在种的水平上，治疗组共鉴定出172个菌种，名称在Taxanomy Species 下列出（图1-A）；对照组共鉴定出84 个菌种，名称在Taxanomy Species 下列出（图1-B）。其中未分类者归为“Unclassified”，图中仅展示出相对丰度排前20 位的菌种，其余归为“Other”。治疗组患者治疗后丰度高于治疗前的菌种分别为Bacteroides coprophilus、Parabacteroides distasonis、Prevotella copri、Alistipes finegoldii、Alistipes onderdonkii、Enterococcus casseliflavus、Clostridium celatum、Blautia obeum、Blautia producta、Clostridium aldenense、Clostridium colinum、Coprococcus catus、Coprococcus eutactus、Dorea formicigenerans、Roseburia faecis、Ruminococcus torques、Faecalibacterium prausnitzii、Clostridium ramosum、Eubacterium biforme、Eubacterium dolichum、Desulfospira joergensenii（所有LDA 分数＞2）。

图1 2组绝经综合征失眠患者治疗前后肠道菌群种水平组成情况Figure 1 Composition of the species of intestinal flora between the two groups of patients with menopausal insomnia before and after treatment

2.7.2 肠道菌群物种差异分析 通过LEfSe 分析显示，治疗组共鉴定出23 个种水平的物种差异（图2-A），对照组共鉴定出11 个种水平的物种差异（图2-B）。治疗组患者治疗前后与观察指标相关的差异菌种：治疗后丰度高于治疗前的菌种为Alistipes finegoldii、Clostridium celatum、Clostridium aldenense（所有LDA 分数＞2）；治疗后丰度低于治疗前的菌种为Bacteroides plebeius、Clostridium citroniae（所有LDA 分数＞2）。对照组患者治疗前后与观察指标相关的差异菌种：治疗后丰度高于治疗前的菌种为Eubacterium biforme、Roseburia inulinivorans、Bifidobacterium longum、Collinsella aerofaciens、Veillonella dispar、Coprococcus eutactus、Doreaformicigenerans、Clostridiumcolinum、Clostridium citroniae、Ruminococcus torques、Dorea longicatena（所有LDA 分数＞2），但未发现有与观察指标相关且治疗后丰度低于治疗前的菌种。

图2 LEfSe 物种差异分析Figure 2 LEfSe species difference analysis

2.7.3 肠道菌群与临床参数相关性分析 Spearman相关性分析显示，在种水平上，治疗组物种与观察指标的相关性如下（图3-A）：Alistipes finegoldii与PSQI 评分（r=-0.416，P= 0.002）、HAMA 评分（r=-0.442，P=0.001）、中医证候积分（r=-0.416，P= 0.002）均呈负相关，Clostridium aldenense与HAMA 评分（r=-0.397，P= 0.004）、中医证候积分（r=-0.373，P=0.007）均呈负相关，Clostridium celatum与中医证候积分（r=-0.293，P= 0.035）呈负相关，上述3个菌种在治疗后的丰度均显著上调（LDA 分数＞2），说明中药改善PSQI 评分、HAMA评分、中医证候积分可能与调节肠道菌群结构这一机制有关。其余物种（丰度较低）与临床参数的相关性见图3-A。在种水平上，对照组物种与观察指标的相关性见图3-B：Alistipes putredinis与PSQI评分（r= 0.284，P= 0.038）、HAMA 评分（r=0.354，P= 0.009）、中医证候积分（r= 0.290，P=0.034）呈正相关，Prevotella copri与PSQI 评分（r=0.279，P= 0.041）呈正相关。Alistipes putredinis的丰度较治疗前上调，Prevotella copri的丰度较治疗前下调，但丰度的变化无显著性差异，说明克龄蒙改善PSQI 评分、HAMA 评分、中医证候积分与肠道菌群结构变化无关。其余物种（丰度较低）与临床参数的相关性见图3-B。

图3 种水平菌群与临床参数的Spearman相关性分析Figure 3 Spearman’s correlation analysis of species-level intestinal flora and clinical parameters

2.8 安全性评价2 组患者治疗前后肝功能、肾功能及血、尿常规等安全性指标均无明显异常变化。对照组共11 例患者出现不良反应，不良反应发生率为30.55%（11/36）；治疗组共4 例患者出现不良反应，不良反应发生率为11.11%（4/36）。组间比较，治疗组的不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表9。

表9 2组绝经综合征失眠患者不良反应发生率比较Table 9 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups of patients with menopausal insomnia[例（%）]

3 讨论

3.1 补肾调营卫法治疗绝经综合征失眠症临床疗效分析绝经综合征失眠症在中医古籍中无专门记载，多将其归为“不寐”“脏躁”“经断前后诸症”等范畴[13]。其中《黄帝内经》里多处详细记载了“不寐”的病因病机，如《灵枢·营卫生会第十八》曰：“老者之气血衰，……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”；《灵枢·大惑论第八十》曰：“卫气不得入于阴，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣。”阐述了衰老与失眠症的发病关系密切，机体阴阳气血失常均可致不寐，而“营卫失和，阳不入阴”则是发生不寐的总的病机[14]。在绝经前后这一特殊阶段，女性失眠又有其自身特殊的发病基础，此阶段女性肾精逐渐衰少，肾阴阳俱虚，脏腑及气血功能失常，脏腑失于濡养，机体阴阳失衡，阳不入阴而发为不寐。罗元恺教授首倡“肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴”的观点[15]，十分重视肾气（包括肾阴肾阳）在女性一生中的作用，病机中重视肾虚，治疗中重视补肾，为现代中医治疗妇科疾病奠定了指导思想，同时也很好地指导了女性绝经综合征的临床治疗。失眠症作为女性绝经综合征中最常见症状之一，也有着相同的病机根本，故在绝经综合征失眠症的治疗中，不仅当调和营卫，还应以调补肾阴阳为治疗的基本原则。

二仙汤与桂枝汤均是调补肾阴阳、调和营卫的经典方剂。其中，二仙汤是治疗绝经综合征的现代名方，以温阳药物为主，方中仙茅、淫羊藿（仙灵脾）、巴戟天温肾，使阳气自复，阴气自生，阴阳和调，与养血补血之当归相配，使血液充足则阴精得生，气血充盛则神自安宁；知母、黄柏既可滋肾阴、泻肾火，治虚火上炎扰神，又可防温阳药过于温燥，补中有泻、寓泻于补，全方药味，寒热并用，精血兼顾，有效针对绝经期失眠妇女虚实夹杂、寒热错杂之证。桂枝汤作为《伤寒论》中的“群方之冠”，契合绝经综合征失眠症“阴阳失衡、营卫失调”的病机特点，方中桂枝合甘草辛甘化阳，芍药配甘草酸甘化阴，一外一内，一阳一阴，使内外相合、同调阴阳营卫，甘草、生姜、大枣相配，补中益气，使气血生化有源，冲任二脉相充，心肾相交；加入以善补真阴而著称的龟板，滋阴潜阳，镇静安神。《景岳全书》中有云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”[16]在补阳药中加入龟板，具有阳升阴长之妙；龙骨、牡蛎，归心、肝经，体质重垂，生用可重镇潜阳，引阳入阴，从而达到安神功效。诸药合用，组成二仙合桂枝汤加味方，全方可温补肾阳，滋益肾阴，调和营卫，荣血养气，养心安神，以达“阴平阳秘，营卫和调”的目的。

本研究结果显示，治疗3个疗程后，治疗组的疗效有优于对照组趋势，且其睡眠质量、中医证候积分、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分均较治疗前显著改善（P＜0.01）；同时，治疗组的不良反应发生率明显低于对照组（P＜0.05）。表明二仙合桂枝汤加味方治疗绝经综合征失眠症患者疗效确切，能有效改善患者的相关临床症状及不良情绪，并能减少不良反应发生率，其机制可能与调节“肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴”有关[17]。唐军伟等[18]的研究表明，桂枝汤加减治疗绝经期综合征患者临床疗效确切，能有效舒缓患者不良情绪，改善患者心理状态，提高患者生活质量，从而能有效改善患者的睡眠。

相关文献表明，绝经综合征失眠症是一种与女性衰老关系密切的持续性睡眠障碍，此阶段的女性卵巢功能逐渐衰竭，雌激素分泌减少，激发大脑垂体前叶对卵泡刺激素（FSH）分泌的负反馈调节机制，导致FSH 水平上升，这一系列的激素变化影响大脑皮层和下丘脑的功能及活动，引起如手足心热、潮热盗汗等一系列躯体症状的出现，导致绝经期女性出现如失眠、焦虑、易怒等不同程度的情绪变化[19]。已有研究表明，二仙汤治疗绝经综合征失眠症，能有效改善黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平[20]，抑制卵巢颗粒细胞损伤[21]；方中的仙茅、淫羊藿（仙灵脾）、巴戟天可通过延缓下丘脑弓状核退化，影响性激素分泌，降低FSH水平，调节E2 水平，具有植物雌激素作用，发挥弱的雌激素样效应，还具有抗氧化作用，延缓卵巢衰老[22-24]；当归的有效成分，能促进子宫收缩，兴奋子宫，且能调节下丘脑—垂体—性腺、胸腺轴等内分泌系统功能，促进围绝经期女性的性腺细胞分泌，延缓垂体老化，促进性激素合成及释放[25]；黄柏提取物通过保护神经细胞，并调节神经递质受体表达，使神经内分泌系统趋向正常，从而改善绝经综合征女性失眠症状[26]。本研究结果表明，二仙合桂枝汤加味方对绝经综合征失眠症患者的各项性激素指标的调节作用虽未及对照组，但可发挥一定的弱雌激素样效应，与相关研究结论一致[23-24]。

3.2 二仙合桂枝汤加味方可能通过肠道菌群发挥作用治疗绝经综合征失眠症目前，已有文献表明，肠道菌群可以通过多条神经通路调节中枢神经系统来影响宿主的睡眠和精神状态，参与中枢神经系统和女性昼夜节律的调节[27]，焦虑症、抑郁症等都与肠道微生物有密切的联系。失眠对人体消化系统的影响机制主要是刺激体内自主神经系统，从而促进相关激素分泌，进而影响肠道功能，且肠道功能与失眠症之间也可以相互影响，肠道疾病症状往往加重睡眠质量损害[28]。若患者处于长期失眠、焦虑等状态下，则会影响肠道菌群的动态平衡[29]；而女性绝经期是一个渐进的过程，此期失眠多为长期慢性失眠，故容易出现肠道菌群失调等问题。一些常见肠道疾病如炎症性肠炎、肠易激综合征患者多伴睡眠障碍，提示肠道菌群可能参与了γ-氨基丁酸能系统调控睡眠的过程，导致昼夜节律的紊乱，以及介导其他潜在神经通路的调节，从而导致失眠的发生；而有些学者认为，失眠是一种低炎症反应症状，肠道菌群紊乱介导的炎症也可能导致失眠[30]。Alistipes finegoldii是拟杆菌门中属的一种专性厌氧革兰氏阴性菌，研究发现其有抑制结肠内炎症发生的作用，其相对丰度与慢性功能性便秘和炎症性肠道疾病的发生呈负相关[31]；可间接抑制葡聚糖硫酸钠引起的结肠炎[32]。李卓[33]的研究表明，Alistipes finegoldiiJCM16770 可通过恢复小鼠肠道稳态而发挥对阿尔茨海默病的治疗作用。Clostridium celatum、Clostridium aldenense属于梭菌属，大多数益生菌主要是通过抑制肠道内有害菌的生长，发挥对肠道抗溃疡、抗炎的作用[34]。失眠的发生与肠道菌群关联紧密，通过中药等方式改善肠道菌群结构与代谢功能可能是治疗绝经综合征女性失眠症的良好途径。本研究结果也显示，给予补肾调营卫法之二仙合桂枝汤加味方治疗后，患者肠道菌群丰度和占比发生了显著变化，睡眠及相关症状得到明显改善， 其中Alistipes finegoldii、Clostridium celatum、Clostridium aldenense菌水平可能与绝经综合征失眠症及相关症状的发生发展有关，是改善绝经综合征失眠症的有益菌。

综上所述，补肾调营卫法之二仙合桂枝汤加味方治疗女性绝经综合征失眠症患者疗效确切，能有效改善患者的睡眠质量、相关临床症状及不良情绪，并能减少不良反应发生率，值得临床推广应用。肠道菌群可能是绝经综合征女性失眠症发生发展的重要媒介，而中药二仙合桂枝汤加味方可能通过调整肠道菌群结构这一途径改善患者睡眠质量，为临床治疗绝经期综合征失眠提供新的思路及探究方向，但确切的结论有待今后开展多中心、大样本、更加规范的随机对照研究加以证实。