成人心血管手术发生相关压力性损伤的危险因素

孔艳华 孔德花

1滕州市中心人民医院门诊部 277599；2枣庄市皮肤病性病防治院医务科 277599

外科手术为治疗复杂心血管疾病的主要治疗方法之一〔1〕，然而因其本身为有创治疗，术中需面对大剂量应用血管活性药物、固定体位、皮肤潮湿、术前组织水肿、术中血液灌注不足等事件，且部分患者通常处于低温、心脏骤停的状态下进行，最终引发压力性损伤(PI)〔2〕。PI〔3〕是指发生或潜在皮下软组织的局限性损伤，因血液循环障碍且长期受压，致使身体局部组织缺乏营养而引起坏死与破损，其中包含不明分期、深部组织的PI、PI延伸等7个分期〔4〕。研究表明，侧卧位、膀胱截石位与俯卧位等手术体位、手术时间、患者性别、年龄均可能为引发PI的影响因素〔5-6〕。PI的发生不仅对患者生命质量造成严重影响与经济负担，还降低了手术护理质量，随着人们对医疗水平效果的期望不断提高，PI发生率已成为衡量手术室护理质量的敏感指标之一，因此，准确识别患者PI的危险因素成为预防PI的前提。基于此，本研究拟探讨成人心血管手术发生PI的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2019年6月在滕州市中心人民医院进行心血管手术的92例患者为研究对象。其中男39例,女53例;年龄32～74岁,平均(56.63±15.59)岁;文化程度:小学及以下25例,初中及高中48例,大学及以上19例;婚姻状况:已婚78例,未婚或离异14例;居住情况:与配偶同住52例,与子女同住11例,与配偶及子女同住22例,独居及其他7例。纳入标准:①年龄≤18岁;②术中采用全身麻醉方式;③手术时间≥2 h;④手术顺利完成;⑤愿意参与并签署知情同意书。排除标准:①术后患者死亡;②术前皮肤已破损;③不愿参与研究。

1.2 方法

1.2.1研究方法 采用自制一般调查问卷对患者病历资料进行收集，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住地、病程、合并症、心功能分级、有无并发症及治疗康复程度等。将发生PI的29例患者作为发生组，未发生PI的63例患者作为未发生组。

1.2.2Braden量表及评分〔7〕采用Bergstrom与Braden制定的PI危险程度量表，其主要对患者营养状况、感觉、活动能力、摩擦力及剪切力、皮肤潮湿、移动6个维度进行评估。每项采用4级评分法，总分6～23分，9分以下：极度危险；10～12分：高度危险；13～14分：中度危险；15～18分：轻度危险，评估得分越高表示PI发生率越小。

1.2.3PI诊断标准〔8〕选取欧洲PI咨询组推荐的PI分期标准：Ⅰ度(同一部位出现连续性，且压之不褪色的红斑)、Ⅱ度(表皮或真皮出现水泡、破溃与凹坑)、Ⅲ度(全层皮肤破损，皮下组织受损，出现较深凹坑或伴有邻近组织的损伤，可延及却不穿透皮下筋膜)、Ⅳ度(深部组织出现坏死，关节囊、肌肉与骨关节等支持性结构受损)。

1.2.4质量控制〔9〕①建立组织体系,由本院资质深厚、具备专业水平及临床经验的主任医师、主治医师及主管护师以及术后恢复室的责任护士共同成立研究小组,研究组全员均共同参与PI危险因素调查表、PI分期标准等严格培训。②研究期间可对患者进行标准剔除,避免出现选择性偏倚,并确保资料收集按统一标准进行,护患交流、指导护理措施、PI检查等过程均由具备诊断资质的医师完成,减少人为造成的差异。

1.3 统计学处理

选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料的比较采用t检验或方差分析，等级资料行秩和检验，对心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性影响的相关因素进行多重线性回归分析，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成人心血管手术发生相关PI现状

见表1。

表1 成人心血管手术发生相关PI(n=92)

2.2 成人心血管手术发生相关PI的危险因素

性别、体重指数(BMI)、糖尿病、手术体位、急诊手术均为成人心血管手术发生PI的相关危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 成人心血管手术发生相关PI的危险单因素分析〔n(%)〕

2.3 手术相关PI的危险因素

发生组中患者术前血红蛋白水平、前白蛋白值、血氯值、 血清白蛋白量均低于未发生组(P<0.05)，见表3。

表3 手术相关PI的危险因素

2.4 成人心血管手术发生相关PI多因素回归分析

将发生PI作为应变量，BMI、血红蛋白水平、急诊手术及糖尿病史等为自变量，进行Logistic多元回归分析，自变量赋值见表4。术前血红蛋白水平低、糖尿病及BMI、性别均为成人心血管手术发生相关PI的危险因素(P<0.05)。回归分析结果见表5。

表4 成人心血管手术发生相关PI的影响变量赋值

表5 心脏瓣膜置换术患者术后服用华法林依从性的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 成人心血管手术发生相关PI调查现状

人体的血液循环系统属于自我调节功能的供血系统〔10〕，当血液流动时可具备适应组织及器官引发的局部血管结构变化，以维持、平衡循环系统内血液环境，然而在部分微妙因素的影响下，血液与血管出现适应性下降、无法对强迫性变化做出调整，导致血液无法正常流入重要器官组织中，致使最终引发心血管疾病。先天性心脏结构异常、冠状动脉粥样硬化性及各种原因引起的心脏瓣膜功能异常的心血管系统疾病〔11〕，将造成血液饱和度降低、动脉、静脉血混合、血流紊乱等破坏血液循环平衡状态。近年来更是以冠心病、先天性/风湿性的心脏病及心脏瓣膜病为主而引发136.21/10万人的死亡率〔12〕，成为心血管外科中严重影响生活质量的常见疾病。临床目前多以先天性心血管、瓣膜性心脏病、主动脉及冠状动脉旁路移植手术为主〔13〕，然而因其本身为有创治疗，且面临患者的高龄化、难度大、病情复杂化、手术时间长等因素影响，术后常引发呼吸衰竭、内环境紊乱、心功能/凝血机制障碍等并发症〔14〕。据相关数据调查显示〔15〕，外科手术是造成PI事件发生的高危因素，而心脏手术的PI发生率以29.10%的发生率为外科手术之首，其中Ⅰ度与Ⅱ度的PI分别占88.00%与12.00%。患者一旦出现PI，增加患者身心痛苦与经济压力，因此，掌握PI的潜在影响因素，在心血管围术期做好相应预防及应对措施尤为重要与关键。

3.2 成人心血管手术发生相关PI的危险因素分析

3.2.1术前血红蛋白水平 本研究分析，发生组的血红蛋白值明显低于未发生组，正常的血红蛋白具备一定携氧能力，其数量可影响血中的氧含量，当血红蛋白减少时，氧含量降低的同时使组织处于缺氧状态，进而使压力的耐受能力减弱，若该状态持续作用于组织时，将更易引发皮肤损伤现象。且对于长期的心血管疾病患者而言，右心功能的降低不但造成其营养不良，更促进血红蛋白水平的下降，因此，针对术前血红蛋白值较低的患者，需及时改善全身营养状态，进行对症治疗〔16〕。

3.2.2性别 有临床研究发现〔17〕，性别对PI的影响伴有一定争议性，分别为不存在差异性及女性比男性更易引发PI现象，表示不同环境与心理状态下，性别对于PI的影响均有所变化。本研究显示，男性为引发PI现象的危险因素，分析其原因可能与男性面对手术的心理应激反应相较于女性更为强烈，且男性需面对家庭社会角色的改变，其心理状态将产生变化，从而更易出现PI〔18〕。医护人员需为其讲解PI带来的危害性，同时进行多方面心理护理及语言安慰，缓解患者抑郁、消沉等负面情绪。

3.2.3BMI 由于消瘦患者自身缺乏脂肪组织，导致机体出现营养状况、皮下组织支撑力较差、肌肉松弛等现象，且局部受压时，肌肉、皮肤与脂肪缓解压力的能力较弱，容易引发组织损伤〔19〕。而肥胖患者因超重，机体受压增加而极易引起组织损伤，同时产生较大摩擦力，在术中变换角度时，超重将在移动身体时产生剪切力，从而产生PI〔20〕。但临床往往注重消瘦患者的PI预防，然而据有关研究显示〔21〕，肥胖患者发生急性PI的发生率为88%，且心血管患者中肥胖者居多，因此，医护人员需对消瘦或肥胖患者给予同样重视，并采取针对性措施。

3.2.4糖尿病 据调查显示〔22〕，70%～80%的糖尿病患者合并心血管疾病，因血糖升高使体内脏器及代谢受到损害与紊乱，进而产生微血管病变，致使周围血管阻塞不通，对感觉及运动造成影响，最终导致皮肤组织抵抗力下降、创面不易愈合、感染等危害。糖尿病合并心血管疾病的患者一旦出现皮肤破损，伤口将难以愈合，同时引发血小板功能异常、动脉粥样硬化、血管活性物质与微动脉不规则运动等微循环异常，造成组织缺血而耐受性下降〔23〕。因此，术前需采用正确、科学化的评估工具对患者进行检查，一旦发现伴有糖尿病的心血管疾病患者，做好针对性防范措施，降低PI发生率。

综上所述，术前血红蛋白水平低、伴有糖尿病及消瘦或肥胖、男性患者均为PI的高危人群，临床需充分利用评估工具对患者进行评估，做好相关防范措施，以降低相关PI发生率，提高护理质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突