肺康复在腹部外科围术期的应用及研究进展

朱静 殷蓉

南京医科大学第一附属医院肝胆中心二病区 210029

腹部外科是外科的重要分支。由于腹部(尤其是上腹部)手术部位邻近胸腔，术中可导致肺有效容积、肺功能以及肺防御机制的改变，加之腹部术后患者容易出现膈肌功能障碍，增加术后肺部并发症(PPCs)的发生率〔1〕。研究发现，PPCs在普通外科人群中发生率约2.0%～5.6%，上腹部手术中约20%～70%，严重影响患者的术后快速康复，肺康复作为一种多学科和多措施相结合的综合性康复方法，在全面评估患者机体状态的基础上，通过呼吸锻炼、饮食指导、健康教育等方法改善患者的生理心理状态，稳定或改善肺部症状，促进患者维持健康行为，显著降低PPCs发生率，促进机能快速康复〔2〕。本文拟对围术期肺康复管理在腹部外科的应用及研究进展做综述。

1 术前综合肺康复

1.1 术前危险因素评估

有研究表明，腹部手术PPCs明确的术前危险因素包括上腹部手术、开放手术、急诊手术、年龄>65岁〔3〕、手术时间>3 h、体质状况较差〔美国麻醉医师协会(ASA)分级大于2〕、心力衰竭、血清白蛋白<30 g/L〔4〕、既往慢性阻塞性肺疾病病史。可能的危险因素包括术前动脉血二氧化碳分压>45 mmHg、术前吸烟、术前上呼吸道感染。肺康复项目实施前要详细询问患者既往病史，完善体格检查，评估患者心肺功能、运动耐力、并存疾病、认知和心理状态、语言和交流能力等。对于长期吸烟者，行腹部手术前均需进行术前肺功能检查，其中1 s用力呼气容积(FEV1)<1 L、 FEV1与用力肺活量(FVC)比值<40% 已证实是 PPCs 发生的危险因素〔5〕。对于单纯最大通气量(MVV)<70% 和CO弥散量(DLCO)<40% 的患者手术应慎重考虑。此外4种不同的肺风险评估工具可用于PPCs风险的定量评估，包括用于预测PPCs发生率的ARISCAT(Canet)风险指数、用于预测术后呼吸衰竭发生率的Arozullah呼吸衰竭指数、用于评估呼吸衰竭的Gupta计算器、用于评估急性肺炎的Gupta计算器〔6〕。这些信息的获取有助于临床医生在术前区分出PPCs发生的高危患者，明确围术期肺康复的需求，为康复项目制定有效的护理干预措施和合理的锻炼方案。

1.2 健康宣教

腹部手术本身对患者来说是一种创伤，会引起严重的应激反应，加之大部分患者对麻醉及手术知识了解不足，围术期患者经常出现焦虑症状，有文献显示患者术前焦虑发生率约11%～80%〔7〕。围术期焦虑和抑郁直接影响手术预后。一项回顾性研究表明，围术期肺康复能够显著改善患者焦虑和抑郁症状〔8〕。同时，缓解患者紧张、焦虑情绪也有利于增加患者肺康复依从性，减少PPCs发生，两者相辅相成，互相影响。对所有拟行腹部择期手术的患者，无论手术的预定日期如何，都应尽快戒烟，戒烟越早效果越佳，建议术前至少戒烟2 w，最好4 w。戒烟时间<15 d的患者术后肺部感染的风险将明显增加〔9〕，术前可通过肺康复训练改善肺功能。

1.3 呼吸功能训练

术前利用呼吸功能训练提升吸气肌肌力及耐力，减少呼吸做功，增加潮气量，防止肺泡塌陷是预防PPCs的重要措施之一〔10〕。常用的训练方式包括腹式呼吸、缩唇呼吸等。腹式呼吸时，先用鼻深吸气3～5 s，待充分扩张腹部后屏息1 s，然后用口呼气5～8 s，3次/d，10 min/次〔11〕。缩唇呼吸时，经鼻腔大力吸气后憋气3～6 s，呼气时缩唇呈“口哨状”，缓慢呼出气体直至完全呼出，呼吸时做到深吸慢呼，3次/d，10 min/次〔12〕。若患者耐受情况良好，呼吸功能训练的频率和时间可逐渐延长。近年来，有研究提出上述呼吸功能训练基本都是在正常的生理状态下进行的，但腹部手术尤其是腹部开放手术术后患者的生理状态发生明显变化，加上术后胃肠功能减弱，腹水、腹腔炎症等刺激使膈肌上抬，腹压增高，腹式呼吸严重受限〔13〕。因此术前可以采用束腹胸式呼吸功能训练(即在束腹状态下行缩唇呼吸训练)，该训练可模拟腹部手术后高腹压状态，通过改变呼吸方式，使胸式呼吸能够有效弥补腹部手术后患者腹式呼吸的不足，通过用力深吸气和呼气训练，最大程度调动呼吸肌群主动参与收缩，提升呼吸肌群的肌力及耐力，改善肺功能。该训练方法简单易行，医疗成本低，可在腹部手术术前准备中推广应用〔14〕。

1.4 呼吸功能训练器

呼吸功能训练器又称激励式肺量计吸气训练，可根据患者的年龄和身高设置目标值，嘱患者以预先设定的容量或流量吸气并保持肺膨胀。患者行端坐位，使呼吸训练器处于垂直位置，先正常呼气，然后口含呼吸训练器的吸气管进行缓慢匀速吸气，待呼吸器内的活塞在吸气过程中缓慢提升至目标值时，停留2～3 s，等待活塞逐渐下降到达呼吸器刻度底部后，再松开吸气管并进行平静呼吸，每次20 min，3次/d〔15〕。训练强度和时间视个人情况而定，以患者能够耐受为标准。通过深慢吸气模式可扩张胸廓，增加胸膜腔负压，提高肺泡通气量和潮气量，有效预防肺泡萎缩和过早塌陷〔16〕。因该训练方案简单易行，同时价格低廉，建议所有具有高危因素的腹部围术期患者均进行此项训练〔17〕。

1.5 咳嗽、咳痰

保持患者呼吸道通畅，嘱患者行半坐卧位或坐位，屈膝同时上身微前倾，先行深慢呼吸数次，屏气3 s，然后张口连续咳嗽3声，咳嗽时手掌轻压在切口两侧，减轻咳嗽引起的切口疼痛，重复上述动作2～3次后，嘱患者正常呼吸，若患者能耐受，休息几分钟后可再次重复开始。对于痰多不易咳出者，可在术后24 h内辅助患者每2 h行叩背、清痰1次，顺序由外向内、下向上。部分患者可使用多频振动排痰仪，早晚各1次，每次15 min，有利于痰液引流、减少肺部炎性分泌物〔18〕。

1.6 运动训练

临床医生应依据患者的年龄、心肺功能、疾病状况和治疗措施，帮助其选择合理的运动训练方法〔19〕。临床常用运动训练方法包括6 min步行试验和爬楼梯试验，二者均属于亚极量运动试验，既是病情评估，也是训练方式和评价标准，方案简便易行、起效快、花费少，且不影响择期手术的顺利开展，有良好的临床实用性〔20〕。运动训练过程需经专业医师评估，在护士指导下由家属陪同进行。6 min步行试验：训练前嘱患者安静休息10 min，然后在有效折返长度>30 m的平坦室内走廊内，以间距30 m作为起点和终点标记，让患者在两点间以较快的速度往返行走，若训练中途出现心慌、气喘、头晕等症状时患者可休息但继续计时，测试者站于起点处，每隔1 min告知患者剩余时间，6 min时让患者停止行走并站在原地，测量总步行距离。爬楼梯试验：嘱患者训练时自主调整好呼吸节奏,采用缩唇呼吸,用力呼气,避免憋气,活动量应循序渐进,以患者能够耐受为准,若稍感气促可继续坚持活动,若有明显呼吸困难,可短暂休息,并尽快继续运动。训练2次/d,约15～30 min/次,3～7 d为1个疗程。此外，也可采用呼吸困难评分量表(BORG)来评估患者运动训练时呼吸困难和腿部疲劳情况，BORG评分4～6分通常被视为目标训练强度，评分≥7分时应考虑中断运动训练〔21〕。

1.7 药物治疗

针对高龄和长期吸烟的患者(吸烟史大于800支/年)或术前评估存在致病性气管定植菌高危因素的患者，可酌情在术前预防性应用敏感抗菌药物〔22〕。术前及术后至少3 d予以雾化吸入糖皮质激素或支气管扩张剂，口服或雾化吸入祛痰药(如乙酰半胱氨酸颗粒)，以清除气道分泌物，消除气道炎症，缓解支气管痉挛和气道高反应性，减少PPCs发生率，实现术后肺功能加速康复〔23〕。

1.8 术前营养支持

营养不良是PPCs的独立危险因子。营养不良会引起呼吸肌肌力下降，免疫功能低下和防御机制受损，患者出现疲劳、咳嗽、咳痰无力，影响术后恢复。根据《外科临床营养指南》〔欧洲临床营养与代谢学会 (ESPEN)〕推荐所有拟行大手术患者术前均应行营养状态评估〔24〕。有严重营养不良风险的患者建议术前先行营养支持，时间以7～14 d为佳。满足下述任意一项即可定义为存在严重营养不良风险：①半年内体重减轻10%～15%；②体重指数(BMI)<18.5 kg/m2；③营养风险筛查评分简表(NRS2002)评分>5分或者主观综合性营养评估(SGA)评分C级；④血浆白蛋白水平<30 g/L且无肝肾功能不全。若患者术前无明显肠道功能障碍，治疗方式建议选择口服营养补充(ONS)或肠内营养途径。对于高风险的腹部大手术患者以及所有营养不良的肿瘤患者，均推荐在术前给予ONS，大部分欧洲肠外肠内营养学会专家建议含有免疫营养底物(精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核酸)的营养制剂是口服的优选方案，术前可连续使用5～7 d。术前一般不推荐行全肠外营养治疗〔25〕。

2 术中危险因素评估及预防措施

2.1 术中危险因素评估

术中评估患者的麻醉方式、麻醉给药、机械通气策略、术中补液量、手术性质、手术部位、手术方式及手术过程等因素，减少手术及麻醉等造成的并发症。

2.2 防治措施

与硬膜外麻醉及脊椎麻醉相比，全身麻醉PPCs的发生率更高，术中应优化麻醉方案，并尽可能减少气管插管造成的气道损伤。术后残留神经肌肉阻滞易导致计划外再插管和PPCs的发生，因此麻醉药物应选择短效镇静、阿片类镇痛药，尽量避免使用长效肌松药物〔26〕。术中采用小潮气量加中度呼气末正压(PEEP)的肺保护性通气策略，且吸入氧浓度(FiO2)<60%。术中间断性肺复张性通气可有效防止肺不张。术后早期拔除气管内插管，撤离机械通气〔27〕。术中采取个性化目标导向性补液治疗(GDFT)，可有效防治肺水肿，促进术后快速康复〔28〕。手术部位是预测PPCs总体风险的最重要因素，与下腹部手术相比，上腹部手术的PPCs风险更高。与择期手术相比，急诊手术的PPCs发生率更高。手术时间超过3～4 h，PPCs的发生率更高〔29〕，因此，应根据患者病情制定合理的手术方式，手术切口和入路以能够良好显露手术视野为准，微创手术为首选，术中应精细操作，减少医源性损伤。

3 术后综合肺康复

3.1 术后危险因素评估

评估患者的手术类型和过程、麻醉方式、麻醉给药、机械通气策略及术中液体出入量、术后疼痛评分、肺动脉栓塞风险、机体营养状况、引流管留置情况、手术切口位置及早期活动能力，预测术后影响肺康复的风险因素。

3.2 术后镇痛

疼痛为外科术后患者常见的临床表现，且大多数腹部外科术后患者都经历过中重度疼痛。有效镇痛能够促进腹部术后患者咳嗽、咳痰和早期下床活动，促进肺功能的尽早恢复〔30〕。常见的阿片类镇痛药物的不良反应较大，如呼吸抑制、恶心呕吐、延缓胃肠功能恢复等，应尽量减少使用。主张预防、按时、多模式的镇痛理念，建议术前1～3 d应用非甾体类抗炎药(NSAIDs)，术后采取多模式镇痛，包括患者自控镇痛泵(PCA)、腹横筋膜平面阻滞(TAP阻滞)、NSAIDs针剂按时注射5～7 d和NSAIDs续贯镇痛〔31〕。

腹带目前广泛用于腹部术后尤其是腹部开放术后患者，间接作用于创面，可防止切口敷料脱落，避免切口污染，也可降低腹部张力，减少缝线脱落、切口疝、切口裂开等并发症的发生，促进切口愈合，还可缓解切口疼痛，利于患者翻身活动和排痰〔32〕。由于传统布质多头腹带存在操作繁琐、易松散滑脱、患者舒适度不高、易压迫腹部引流管导致引流不畅甚至脱管等缺点，普通弹力黏性腹带存在透气性差、材质易引起过敏、对自主活动引起的腹压增加的对抗性差等问题，且型号相对单一，对于肥胖患者固定较为困难。因此，近年来各中心都在根据自身专科特点尝试自制新型改良式腹带以解决以上问题〔33-34〕。

3.3 预防肺栓塞

肺栓塞(PTE)是腹部外科最严重的PPCs，病死率高，是院内非预期死亡的重要原因。引起PTE的血栓大多数来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。目前临床指南推荐使用Caprini风险评估模型来评估外科手术患者的VTE风险〔35〕。对于腹部外科术后的患者，建议双下肢静脉超声检查，判断患者有无下肢深静脉血栓形成。VTE的预防包括基本预防、药物预防以及机械预防。基本预防包括加强健康教育、早期下床活动和避免脱水；对于VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑行药物预防，其中低分子肝素(LMWH)在临床使用较为普遍。机械预防包括间歇性空气加压(IPC)、分级加压弹力袜、足底静脉泵等，对于VTE风险高，但存在活动性出血或有较高出血风险的患者可考虑予以机械预防〔36〕。

3.4 气道管理

优化术中麻醉方式，及时拔除气管内插管；术后有效镇痛；加强心理疏导；保证患者充足睡眠；尽早协助患者下床活动；有术后恶心呕吐风险的患者，建议术后预防性应用止吐药物，防止误吸〔37〕；合理应用抗生素预防感染；指导有效咳嗽、咳痰及呼吸训练，做好痰液湿化，促进痰液排出，必要时可行吸痰器或纤维支气管镜吸痰，预防肺不张和坠积性肺炎的发生。

3.5 营养管理

术后早期进食和营养支持治疗可加速患者胃肠功能恢复、提升全身营养状态、纠正电解质紊乱和负氮平衡〔38〕。对于有消化道重建的腹部手术患者，遵医嘱早期予以全肠外静脉营养治疗，并适当补充白蛋白等；对于无消化道重建的腹部手术患者，建议术后当天开始进食流质，根据高蛋白、高能量、高维生素、低脂肪的饮食原则，少食多餐，循序渐进，逐渐过渡到正常饮食〔39〕。同时鼓励患者咀嚼口香糖，加快术后排气；对于术后营养不良患者亦推荐口服营养制剂。

3.6 引流管管理

术后早期拔除各种引流管，包括导尿管等。长期留置导尿管增加尿路感染等风险，且不利于患者早期下床活动。对于无中重度前列腺增生，且预估麻醉时间<3 h的上腹部手术，如腹腔镜胆囊切除术，可以不常规留置导尿管，其他腹部手术建议术后即刻或24 h内拔除导尿管〔40〕。本研究显示，鼻胃管的留置会引起患者咽喉部不适，使患者无法有效咳嗽、咳痰，还会引起下食管括约肌松弛，增加反流和误吸的风险，最终导致PPCs的发生，因此应避免术中或术后长期留置鼻胃管，留置鼻胃管期间应做好口腔护理，保证口腔清洁，以免口腔细菌移位引起肺部感染，腹腔引流管的留置容易影响患者行呼吸功能锻炼和早期下床活动，因此腹部择期手术不推荐常规放置腹腔引流管，若放置腹腔引流管，术后2～3 d内无明显引流液且引流管通畅，也应尽早拔除〔41〕。

3.7 术后早期活动

有研究表明，患者术后每延迟1 d下床活动都会增加PPCs的发生率〔42〕。对于术后早期无法下床活动的患者，应指导患者四肢运动，同时协助患者定时翻身，并经常更换体位；对于无明显禁忌证的患者，主张尽早下床活动，可选择椅上坐立或站立步行。活动过程中，可辅助使用镇痛药物以减少疼痛对活动的影响〔43〕。加强术前宣教、术后施行多模式镇痛和早期拔除引流管等措施有利于术后早期活动目标的达成。推荐腹部外科术后建立每日活动目标，并在患者能耐受的情况下逐日增加活动量。

3.8 肺康复训练

有文献报道，腹部手术PPCs的发生率可高达17%～88%，是影响患者预后，导致围术期病死率增加的重要因素〔44〕。既往研究证实，肺康复训练可增强患者运动耐力、提升肺功能、缓解呼吸困难、降低PPCs发生率、改善预后〔45〕。腹部手术创伤多较大，术后患者身体较虚弱，肺康复训练应循序渐进，待麻醉完全清醒再进行肺康复干预，直至患者出院。除常规呼吸训练方式外，还可采用立位呼吸操训练和抗阻呼吸训练，以降低PPCs的发生风险。立位呼吸操是建立在腹式呼吸、缩唇呼吸基础之上，结合胸部扩张、压腹、旋腰、上臂上举等动作，可显著提高呼吸肌运动功能，增加肺泡通气量，改善肺通气功能。其训练流程如下：平静呼吸-立位吸气，前倾呼气-单举上臂吸气，双手压腹呼气-平举上肢吸气，双臂下垂呼气-平伸上肢吸气，双手压腹呼气-抱头吸气，转体呼气-立位上肢上举吸气，蹲位呼气-腹式缩唇呼吸-平静呼吸。如此反复进行，3次/d，每次训练15 min〔46〕。气球吹摆法属于抗阻呼吸训练，操作简单，易于掌握，且患者可自行控制气道压力，增加锻炼安全性，气球吹胀后即表示1次成功的呼吸训练，利于增加患者信心，提高锻炼依从性。其训练流程如下：选取统一规格的气球，容量以600～800 ml为宜，患者取坐位，将气球含在嘴里，先用鼻深吸气，然后用嘴将肺内气体吹入气球内，直至吹尽为止，气球直径达5 cm以上即视为1次有效吹气，如此反复进行，吹气过程中注意不要漏气，吹气时腹部慢慢放松，以1 min内完成5次视为达标，每组训练5 min，3组/d〔47〕。腹部手术患者术后早期卧床期间，可指导患者行简易上肢功能训练(如上臂上举、外展、肘关节屈曲练习)，2 h/次，每次训练5 min，待患者可自主下床活动后再行6min步行试验和爬楼梯试验等运动训练，训练强度和时间根据个体化原则酌情调整，以患者耐受为标准〔48〕。此外，对于术前合并高危因素的患者，建议出院后继续行肺康复训练和药物治疗，并按时复查与随访〔47〕。

综上所述，围术期肺康复管理能够显著改善腹部手术患者肺功能，减少PPCs，缩短住院时间，节约医疗成本，对腹部手术患者快速康复具有重要意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突