基于同伴支持的延续护理模式对直肠癌永久性结肠造口术患者的效果

李辉 吴艳芳

1烟台市烟台山医院肿瘤外科 264001；2烟台市烟台山医院肝胆外科 264001

直肠癌为临床常见的消化道恶性肿瘤，早期以便血、大便形状改变为主要表现，随疾病进展可出现体重下降、肠道功能减退及肿瘤局部浸润或转移症状，危害患者身心健康〔1〕。肠造口术是延续直肠癌患者生命的有效治疗手段，是指将人体某段肠管通过手术的方式转移至腹壁外，适当固定后使肠道排泄物通过人工造口来保持粪便/肠内容物顺利排出的功能〔2〕。但术后患者因身体生理及解剖形象变化，将降低其社会交往和日常生活体验，且多数患者自护意识与能力低下、疾病认知程度较弱，导致自我管理能力不足，术后并发症风险与康复需求普遍较高，严重影响术后康复与生活质量。常规护理侧重于疾病治疗及基础护理等措施，缺乏院外延伸护理干预与指导，虽可改善部分临床症状，但提升患者自我管理能力与遵医行为等方面难以奏效。因此提供持续康复指导在内的延续护理措施，帮助患者掌握疾病自我管理是当前首要护理目标。同伴支持模式是指由年龄相仿、相似生活环境/经历、文化背景、社会身份的两个或多个个体，在相互尊重的基础上建立观念、想法和感受共享、信息和行为技能分享的团体康复模式〔3〕。本研究将基于同伴支持的延续护理应用于直肠癌永久性肠造口术后患者中，以探讨其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2021年6月烟台市烟台山医院直肠癌永久性肠造口术患者120例为研究对象。纳入标准：①符合直肠癌诊断标准〔4〕且均行永久性肠造口术；②意识清晰且认知正常，能够独立完成各项调查者；③自愿参与该研究并签署知情同意书。排除标准：①既往有精神疾病史或心理障碍；②合并严重其他脏器器质性病变；③中途退出或拒绝配合调查。根据随机数字表法将其分为传统组和研究组各60例，两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 一般资料情况(n)

1.2 方法

传统组提供常规护理，主要包含手术宣教、术后注意事项、切口护理、管道护理、造口袋更换方式、生活指导、出院指导及院外随访等。研究组在此基础上实施基于同伴支持的延续护理模式，共3个月，具体流程如下。

1.2.1成立护理团队 由具备丰富疾病治疗经验的专科医生1名、通过培训获得国际造口治疗师资质的护士长1名以及丰富临床护理经验的责任护士2名与同伴支持成员10名共同组成该小组，同时明确组员护理职责，医护人员负责对护理实施指导、内容调整、患者健康教育、延续护理方案的制定与实施、干预效果评价与执行反馈等；同伴支持成员主要负责辅助延续护理方案的实施等。同伴支持成员遴选标准为：当前或曾经患有直肠癌且行永久性结肠造口手术治疗者、病情稳定且自我管理能力良好、中专以上文化程度、有时间且热心于公益活动、熟练使用微信或QQ等社交软件、语言表达能力较强、社会功能水平较高、自愿参加本研究并对研究内容与患者信息严格保密。组内成员在查阅相关文献、咨询专家基础上，结合永久性肠造口患者康复重点和特点，制定详细的延续护理方案。

1.2.2同伴支持成员培训 医护者采用造口患者自护能力与自我管理能力问卷对同伴支持成员进行能力评估,针对其掌握度薄弱环节制定针对性培训计划,培训方式:一对一、角色扮演、情景模拟、现场演示、集体讲座;培训内容:造口基础知识(造口原理、护理重要性、造口袋佩戴与更换、造口并发症预防、不良反应与护理问题)、造口技能(造口袋更换方式、周围皮肤护理与清洁、废弃物处理、造口袋选择)、心理护理(患者心理状态评估、情感交流方式、患者互动方式),使其具备专业性知识与技能,以及沟通协调与互动示教能力。培训结束后经临床知识与操作系统考核均为合格方可正式加入同伴支持小组。

1.2.3同伴支持延续护理的实施

1.2.3.1寻找同伴 出院前结合患者年龄、文化程度、生活背景等情况，为其寻找一位年龄相仿，性格匹配的小组支持成员作为本次护理同伴，按照同伴支持者与患者1∶6比例进行分组，在同伴支持者与患者接触之前，由护理人员提前对患者一般情况进行评估，并将每位患者出院计划和时间告知同伴支持者，出院时各小组分别建立微信群，由同伴支持者为群主，医护人员作为管理员共同参与整个活动计划并动态评估干预过程。

1.2.3.2定向评估阶段 医护者结合奥马哈问题系统中永久性肠造口患者护理问题评估体系〔5〕明确患者延续护理问题与需求，该体系从躯体生理、心理社会及健康相关行为3方面评分，≤3分则表明该问题存在，以此作为干预依据，延续护理问题与干预对策和形式，见表2。

表2 护理问题与延续护理方案

1.2.3.3出院第1周(健康相关行为干预) 该阶段由医护者与同伴支持者共同参与干预，通过入户访视，了解患者造口自我护理情况及造口并发症发生情况，(1)采用造口模型示范为患者讲解正确造口袋更换流程与所需用物(温水、毛巾或纱布、棉签、造口底盘及造口袋、造口尺、造口剪刀、造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏/防漏可塑贴环)。①揭除：造口袋揭下时应由上往下，动作轻柔缓慢；②清洁：使用温水清洁造口周围皮肤并吸干水分，确保皮肤干燥；③佩戴：将切口粘贴中心孔径比造口直径大1～2 cm的范围，粘贴时动作轻柔，避免反复粘贴；④检查：定期检查造口底盘情况，出现渗漏及时更换，造口袋1/3满时需清除粪便或更换。(2)教会患者造口回缩、脱垂、狭窄、缺血坏死、水肿及肉芽肿等并发症现象识别与处理，每日检查患者造口清洁、尺寸测量、涂抹皮肤保护膜等护理情况。

1.2.3.4出院2～3 w(躯体/生理干预) ①该阶段由医护者作为主要干预者，通过微信群内发放图片、推送文章，针对周围皮肤银屑病、机械性损伤、过敏性皮炎及真菌感染等并发症进行护理认知教学，指导患者加强造口周围皮肤观察，注意造口皮肤是否发红、破溃，及时针对性用药。②指导患者利用小镜子等工具，观察自身造口情况，引导其接纳造口的存在，自主记录每日造口更换与疼痛现象，并教会患者采用引导式幻想管理或以音乐、冥想放松等形式转移疼痛或不适感。③制作微信宣教视频为患者提供持续性在线指导，内容包含肠造口评估、选择、更换、皮肤清洁、肠造口自我管理、并发症影响因素、饮食介绍与注意事项、造口扩肛技术等。同时编造造口袋更换口诀：一揭二洗三检查，四量五剪待干燥，六撒七抹八上膏，九贴十封手捂牢，以提高患者造口自我护理能力。

1.2.3.5出院第4周(心理社会干预) 同伴支持者组织患者参加“玫瑰拥护者”团体活动，团体活动地点为医院大病房，每次活动人数为18～24人(3～4组)，共开展3次，1月1次，每次45～60 min，内容主要为：互相分享居家康复期间生活经验与个人护理经验，共同探讨生活、保健知识、情感与疾病等方面应对措施。内容包含：讲述个人健康行为方式带来的益处；分享自己生活心得，传播积极生活态度；普及自我管理重点与造口自我护理重要性，保持良好心态与情绪的重要性，同伴支持给自身带来的帮助与影响等，以达到患者共鸣，减轻焦虑与排斥心理，提高患者健康信念。结束后发放居家护理思维导图〔6〕(图1)，通过微信、电话实现循环教育-持续康复-延续指导的干预过程，保障患者康复有效性与连续性。同时利用家庭关怀机制，尽可能满足患者心理、精神需求，并告知家属良好家庭关怀的重要性，增强患者归属感与心理弹性。

图1 永久性肠造口术护理思维导图

1.3 观察指标

①采用肠造口患者自我管理问卷(EPSQ)〔7〕评估两组患者干预前后自我管理能力，该问卷共30个条目，包含日常生活管理、造口护理管理、症状管理、心理管理与信息管理5个维度，采用Likert 5级评分法，总分30～150分，分数越高表明自我管理能力越好。经检测该量表Cronbach α系数0.90，具有良好的信效度。②观察并比较两组患者护理期间粪水性皮炎、脱垂、狭窄、回缩、造口旁疝、切口感染等并发症发生率，总概率越低表明护理效果越好。③采用造口自我护理能力量表〔8〕评估两组患者干预前后自我护理水平，该表包含自我护理意愿、自我护理知识与自我护理技能三方面，共27条目，各条目采用0～3分计分法，总分81分，得分越高则表明自我护理能力越好。经检测该量表Cronbach α系数0.86，具有良好的信效度。④质量控制：入院后研究者与患者进行交流，对调查对象解释本研究的目的、意义和研究过程，所有的调查资料均由研究者本人亲自收集。指标收集时间分别为入院时、干预3月后，填写问卷前使用统一的指导语；填写过程如有疑问，采用一致性的语言解释；填写完毕后，由研究者当场检查量表和问卷，如有漏项或不完整及时补填相关信息。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组自我管理能力比较

干预前，两组自我管理能力各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组自我管理能力评分显著高于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组自我管理能力比较(分，

2.2 两组并发症情况比较

干预后，研究组并发症发生率显著低于传统组(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症情况比较〔n(%)〕

2.3 两组自我护理能力比较

干预前，两组自我护理能力各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组自我护理能力评分显著优于传统组(P<0.05)，见表5。

表5 两组自我护理能力比较(分，

3 讨论

3.1 基于同伴支持的延续护理对直肠癌永久性肠造口术患者自我管理能力的影响

直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的恶性肿瘤，多发于中老年群体，永久性肠造口术为该症重要治疗手段，但多项肠造口居家健康管理质性研究发现，疾病本身及手术引起的生理、病理变化，将对患者躯体功能、生理功能、精神状态造成严重影响，且因自护技能不足，术后肠造口及造口皮肤相关并发症的发生是影响患者术后生活质量、自我认知、心理社会适应能力的独立影响因素〔9〕。自我管理是指个体通过自身健康意念和信念，采取相应健康行为来促进或维持自身健康，并对疾病症状不断实施监控、管理和护理的过程，以实现减少疾病对自身心理、社会情感及家庭等方面带来的负面影响，使其长期坚持治疗或护理的行为能力〔10〕。本研究对永久性肠造口患者实施基于同伴支持的延续护理后，研究组自我管理能力评分显著高于传统组，其原因可能与该护理重视患者疾病认知的提升有关。本研究通过成立同伴支持护理小组，且对成员实施严格、专业的培训，使其具备和掌握更正确和完善的疾病知识及技能，以患者护理需求和问题为切入点，将常规医疗护理与患者自身个性特征相结合，制定出灵活、贴切、针对性护理措施，满足不同患者需求，促进患者得到同质化的自护知识与技能。通过医护-同伴支持者协同入户访视阶段为患者详细介绍临床症状、造口形成原理、肠造口护理重点、并发症类型、识别与对策及相关康复内容等知识，调动患者自我管理的主动性。

3.2 基于同伴支持的延续护理对直肠癌永久性肠造口术患者自我护理及并发症的影响

永久性肠造口患者在出院后需面临长期、繁重的自我护理工作，患者与家属自我护理技能和护理知识掌握度是控制和降低相关并发症风险，提高生理、心理及社会适应方面总体健康状况的重要因素〔11-12〕。本研究表明该护理可显著提升患者自我护理能力，降低并发症发生风险，与莫小雨等〔13〕结论相符。究其原因为：同伴支持模式属团体康复的一种，与常规护理相比较，改变了以往单方面灌输健康宣教的模式，相较于普通知识传授，更加侧重于态度讨论与技能培训，通过减少孤立感、鼓励健康行为、促进积极心理状态和提供信息，变被动服务为主动服务，使患者在良好和谐、互助互爱氛围下提高健康信念与管理能力，改善自身健康〔14〕。相关研究表明〔15〕，以同伴支持为主体的延续护理可对个体自护能力、生活行为、疾病观念起到正向影响作用，在预防性健康行为的预测、健康教育的实施、提升自我管理等方面均取得可观的应用价值。本研究同伴支持者利用微信群为宣教渠道，增强患者造口认知程度，帮助患者掌握自我护理重点，明确疾病管理意义及自身参与的重要性，通过微信视频提高患者自我护理意识与动机，同时思维导图的应用对相关并发症采用症状-处理对策层级呈现，使其全面掌握并发症发生原因、表现及护理知识，加强自身监护病情的主观性，以提高患者长期自我护理依从性。

综上所述，基于同伴支持的延续护理能帮助直肠癌永久性肠造口术患者意识到自我护理与自我管理行为的重要性，主动采纳健康相关行为，减少造口并发症风险，促进生存质量的提高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突