食管癌切除术后吻合口狭窄球囊扩张后再发狭窄的影响因素分析

曹震，祁永红，袁慧娟

江苏省句容市人民医院放射介入科，江苏句容 212400

食管癌是原发于食管、好发于食管中段的恶性肿瘤，临床主要表现为吞咽食物存在异物感、哽咽感或者有进行性加重的吞咽困难[1]。外科手术是治疗食管癌的首选方式，而吻合口狭窄是术后常见并发症之一，会影响患者进食，降低生存质量[2]。相关研究证实，术后吻合口狭窄发生率约为15%～40%，是吻合口最为常见的并发症[3]。尽管通过球囊扩张可以起到治疗吻合口狭窄的目的，但在临床治疗或随访过程中发现，部分患者扩张后容易再次发生狭窄[4]。国内关于吻合口狭窄的相关文献报道较多，但扩张后再狭窄的报道却较少[5]。因此，本研究选取2019年1 月—2022年10 月江苏省句容市人民医院进行食管癌手术治疗的98 例患者为研究对象，深入探究扩张后再狭窄的相关影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院进行食管癌手术治疗的98 例患者为研究对象，搜集患者临床特征、基线资料、扩张方法、扩张结果等资料，对所有患者进行电话和上门随访，为期3 个月。在随访期间根据患者吻合口狭窄球囊扩张后是否再发生吻合口狭窄将研究对象分为为吻合口正常组（n=30）和吻合口再狭窄组（n=68）。所有患者年龄55～78 岁；男77 例，女21 例。本研究患者知情同意，已经医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经病理学诊断确诊为恶性肿瘤；②采取根治性切除手术治疗者；③由吻合口狭窄引起的吞咽功能障碍；④各项基线资料完整。

排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②无法配合研究调查者；③入院前行吻合口狭窄扩张治疗者；④由于良性疾病引起的吞咽功能障碍或食管狭窄者，包括食管外压、食管裂孔疝、食管贲门失弛缓等。

1.3 方法

1.3.1 球囊扩张 患者平卧飞利浦数字化血管造影DSA 诊治床上，先行利多卡因喉头麻醉，在透视下将泥鳅导丝通过狭窄段，引入吻合口以下消化道，后顺导丝引入同轴球囊扩张导管，在透视下确定吻合口狭窄段位于球囊中央，于球囊导管注入造影剂填充球囊，逐级扩张吻合口。球囊导管取出后，口服造影剂，明确造影剂通过顺畅，无吻合口瘘，结束手术。

1.3.2 术后随访 对患者进行3 个月的电话随访和上门随访，随访1 次∕个月，主要询问患者进食情况和进食时间，若患者发生吞咽功能障碍需及时嘱咐其到院进行就诊治疗，通过食道造影进行评估、记录食管癌手术患者是否发生吻合口扩张后再狭窄的情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料以[n(%)]表示，进行χ2检验，采用二元Logistic 回归模型进行多因素分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 吻合口狭窄球囊扩张后再发狭窄单因素分析

年龄、食管肿瘤直径大小、吻合方式、病理类型、性别、TNM 分期、术前是否放化疗比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；吻合口位置、首次球囊扩张的吻合口直径、进食时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 吻合口狭窄球囊扩张后再发狭窄多因素分析

将自变量（吻合口位置、首次球囊扩张的吻合口直径、进食时间）赋值，在影响再发狭窄的多因素Logistic 回归分析中显示，吻合口位置、首次球囊扩张吻合口直径、进食时间均是吻合口狭窄球囊扩张后再发狭窄的独立影响因素（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

吻合口狭窄是食管癌手术后的常见并发症之一[6]。研究证实，食管癌术后吻合口狭窄症状发生率约为0.5%～10.5%，影响吻合口狭窄发生率的影响因素较多，当患者发生该并发症时会出现吞咽功能障碍、进食困难等情况，严重影响术后生活质量。根据相关研究表明，手术完成后的4～6 周是吻合口狭窄的高发阶段，约有15%～40%的患者通过内镜检查确实为吻合口狭窄，对患者正常营养摄入和术后预后效果均造成不利影响[7-8]。常见的吻合口狭窄扩张方法包括球囊扩张、支架置入、探条扩张、切开扩张等[9]。其中球囊扩张具有易操作、可重复且扩张效果良好的特点，逐渐应用于吻合口扩张治疗中，但吻合口扩张后再发生狭窄的情况较为突出[10]。为有效预防吻合口再狭窄事件的发生，需分析其影响因素，从而进行针对性干预。

表 1 吻合口狭窄球囊扩张后再发狭窄单因素分析

表 2 吻合口狭窄球囊扩张后再发狭窄多因素分析

Hosoi T 等[11]研究结果显示，吻合口处于高位的食管切除术后吻合口狭窄患者发生率为53%，高于低位患者的23%，且吻合口是吻合口狭窄的独立危险因素（OR=3.420），而本研究中，吻合口位置是吻合口狭窄球囊扩张后再发狭窄的独立危险因素（OR=3.597）。吻合口以气管分叉为界限将其分为高位（气管分叉上方）和低位（气管分叉下方），此结果显示出气管分叉上方引发吻合口狭窄球囊扩张后再发狭窄的概率高于气管分叉下方。分析其原因可能在于吻合口狭窄和高位血供、贲门、胃底存在一定关联，当扩充时在吻合口高位受到的牵拉力较大[11-13]。另外，可能和纤维结缔组织增生有关。在本研究中，首次球囊扩张吻合口直径是吻合口狭窄球囊扩张后再发狭窄的独立危险因素（OR=3.736），在方东等[14]的研究结果中，首次球囊扩张吻合口直径同样是再发狭窄的独立危险因素（OR=2.170），两者结果相似。研究证实，当术后进行吻合口狭窄扩张过程中需保证扩张直径在9～12 mm，并且需通过半流质食物来维持身体机能，但有关超过12 mm 是否会对吻合口再发狭窄造成影响的报道却相对较少[15-16]。在本文球囊扩张时遵守了逐步扩张的基本治疗原则，在患者耐受度允许的情况下适当增加扩张直径，观察直径＜12 mm 和≥12 mm的食管癌切除术患者发生吻合口再狭窄的概率存在显著差异，且当直径＜12 mm 时会增加吻合口再狭窄的发生风险[17]。在本研究中，进食时间是吻合口狭窄球囊扩张后再发狭窄的独立危险因素（OR=2.282），其结果说明进食时间过晚会增加吻合口狭窄发生风险，分析其原因在于早期进食（进食时间＜12 h）会减少渗血、出血发生率，并且尽早进食也能更快地帮助患者进行肠胃蠕动，提升胃肠动力，减少胃酸反流对吻合口的刺激，从而降低再狭窄发生风险[18]。

综上所述，对于食管癌切除术后吻合口狭窄球囊扩张治疗患者而言，在扩张时选取高位吻合口的效果更高，提高吻合口直径（≥12 mm），保证在12 h内进食可有效预防球囊扩张后再发狭窄情况的发生。