经口气管插管病人口腔护理审查指标制定及障碍因素分析

曹铭英,张紫琪,黄小平,付少丽

重庆市中医院,重庆 400011

经口气管插管机械通气是抢救危急重症病人的重要手段[1],但易致病人口腔自净能力下降、口腔菌群失调,进而导致呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生[2]。研究显示,重症监护病房(ICU)VAP发生率为2.5%～40.0%,病死率为13.0%～25.2%[3],科学、有效的口腔护理可降低33.3%的VAP发生率[4],加强气管插管机械通气病人的口腔护理,减少口咽部病原微生物的定植,对预防VAP及改善机械通气病人预后具有重要的临床意义。国内外许多指南将口腔护理作为预防机械通气病人VAP的集束化策略之一[5-7]。研究显示,口腔护理前评估不到位、口腔护理液选择缺乏针对性、操作不规范等均会使口腔内病原微生物大量繁殖,进而导致VAP发生的风险增高[8-11]。本研究以复旦大学循证护理中心证据临床转化模式为理论框架,通过证据总结,制定临床质量审查指标,进行障碍因素和促进因素分析,旨在促进最佳证据在临床实践中的转化应用,为临床护理人员开展经口气管插管机械通气病人的规范化口腔护理提供科学依据和参考[12]。

1 资料与方法

1.1 确定临床护理问题

主题的确立基于临床存在的突出问题。国家护理质量数据平台上报结果显示:我院2019年、2020年VAP发生率高于全国同类型医院(2019年1.223% vs 0.220%,2020年0.969% vs 0.234%),调查2021年3月1日—4月30日我院经口气管插管痰培养阴性的病人17例,结果显示,口腔护理前均未使用专用量表对病人口腔情况进行评估;口腔护理液17.65%选用碳酸氢钠,11.76%选用生理盐水,11.76%选用中药含漱液,58.83%选用氯己定。口腔护理双人操作执行率为17.65%;口腔护理清洁顺序合格率为0;气管插管病人的口腔护理现状不容乐观。因此,最终确定研究主题为经口气管插管机械通气病人的口腔护理。

1.2 构建团队

14人组成多学科团队,包括护理部副主任1人(负责课题进程的推进和监督)、ICU副主任1人、感控科副科长1人,ICU正、副护士长4人,危重症专科护士3人,循证方法人员4人。

1.3 获取证据

本研究按照PIPOST程式将问题结构化并制定检索策略,根据证据的“6S”模型自上而下查找证据。使用计算机检索数据库Up To Date、BMJ-Best Practice、加拿大安大略护理学会网站(RNAO)、英国国家卫生和临床优化研究所(NICE)、美国国立指南库(NGC)、苏格兰学院间指南网络(SIGN)、国际指南协作网(GIN)、医脉通等指南网及PubMed、Cochrane循证医学数据库、中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库及美国危重症护士协会(AACN)、美国麻醉护士协会(AANA)、中华人民共和国国家卫生健康委员会网站、中华护理学会、美国疾病预防控制中心、国际护理学会、美国护理学会等专业学会网站中关于经口气管插管病人口腔护理的相关证据,证据类型包括最高临床决策、指南、证据总结、专家共识等。检索时限为建库至2021年8月1日。由2～4名循证方法学人员对文献进行质量评价,结合专业人员的意见,对符合标准的文献进行资料提取。共纳入6篇文献,其中指南3篇,专家共识3篇。

1.4 证据评价

1.4.1 文献质量评价

纳入指南的质量评价标准采用临床指南研究与评价系统(AGREEⅡ 2012版)进行量化评分。该量表包括6个领域,共23个条目。结合各领域得分判断分为3级:6个领域得分均≥60%,可不更改直接推荐,即为A级;得分30%～<60%的领域数≥3个,需不同程度修改完善后推荐使用,即为B级;得分<30%的领域数≥3个,由于制定方法较差或证据质量差暂时不推荐,即为C级。纳入的专家共识采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)专家共识质量评价工具(2016版)进行评价。

1.4.2 评价证据条目

提取纳入文献中的证据,采用JBI证据推荐级别系统(2014版)确定证据的推荐级别(A级推荐或B级推荐)。组织项目组成员召开证据解读会,对13条证据逐一进行FAME属性[可行性(F)、适宜性(A)、临床意义(M)、有效性(E)]的评价,确定该证据是否被纳入。

1.5 制定证据临床审查指标及基线审查

审查指标应有效、可信、可测量,且应涵盖结构、过程及结果指标。本项目组成员经过讨论最终确定证据临床审查指标,并拟定相应的资料收集方法,对重庆市某三级中医院ICU经口气管插管病人口腔护理临床实践情况和护士相关知识掌握情况进行基线审查。

2 结果

2.1 纳入证据,制定审查指标及审查方法

本研究分别从口腔护理前评估、频次、口腔护理液及口腔护理操作过程4个方面进行总结,共纳入13条证据。根据纳入的证据,项目组制定了15条临床审查指标,并逐条确定审查指标的审查对象和资料收集方法,见表1。

2.2 基线审查结果

选取某三级甲等中医院2021年8月20日—2021年9月20日经口气管插管机械通气病人为审查对象。纳入标准:1)经口气管插管机械通气病人;2)年龄≥18岁。排除标准:1)入院前已插管或再次插管的病人;2)合并肺损伤的病人;3)呼吸道感染的病人;4)口咽部、食管外伤或食管手术的病人;5)肿瘤晚期恶病质的病人。最终纳入34例病人,同时将重症监护室的93名护理人员作为基线审查对象,评价护理人员对经口气管插管病人口腔护理相关知识的掌握及执行情况。基线审查结果见表2。知晓率=护理人员知晓的人数/被调查的护理人员总人数×100%;执行率=该项目执行例数/调查病人总例数×100%。护士执行率低于60%的指标:审查指标3,5～14,以及审查指标1中的气道通畅情况;护士口腔护理相关知识知晓率低于60%的指标:审查指标9～12和14。

表2 经口气管插管病人口腔护理循证实践基线审查结果

2.3 障碍因素及对策

基于基线审查结果,项目组成员将临床执行率<60%的审查指标列出并进行障碍因素分析,提出相应的促进策略。见表3。

表3 经口气管插管病人口腔护理障碍因素分析及对策

3 讨论

3.1 经口气管插管病人口腔护理审查指标的制定应结合最佳证据和临床实践

审查指标的制定应基于现有的最佳证据,制定系统化、规范化审查指标是开展循证护理实践活动的基础[13-14]。本研究以复旦大学循证护理中心证据临床转化模式为理论框架,成立循证护理小组,检索、评价、汇总证据,最终形成15条审查指标,指标1～3为口腔护理前评估内容及评估工具,指标4为口腔护理频次,指标5为口腔护理液,指标6～15为口腔护理方法及操作过程。由于本研究针对无呼吸道感染的机械通气病人,所有病人入住ICU后常规行呼吸道细菌培养,根据专家意见选择生理盐水为口腔护理液。吸引负压方面,由于专家共识和第6版基础护理存在较大差异,为保障病人安全,专家小组讨论口腔护理时的吸引负压为-80～-120 mmHg,吸痰时为-300～-400 mmHg,以期更符合临床实际情况。

3.2 经口气管插管病人口腔护理临床现状与最佳证据之间存在较大差距

证据转化应用前,明确临床实践现状与最佳证据之间的差距是开展证据转化应用的重要前提和依据[15]。本研究15项审查指标中11项(73.33%)执行率低于60%,其中5项(26.67%)指标为0,说明目前经口气管插管机械通气病人临床实践与最佳证据之间存在较大差距。指南要求护理人员在口腔护理前应对病人口腔情况进行评估与决策,进行口腔护理操作时应根据标准对病人实施口腔护理,但执行结果并不理想[3]。口腔护理前的评估主要集中于病人一般情况和气道的评估,对于气道通畅情况的评估执行较差。审查对象中61.29%护士知晓口腔评估工具,但没有人在临床实践中运用;大部分护理人员知晓口腔护理操作要点,如双人操作(97.85%)、气囊压力的监测(87.10%),但执行率仅为11.76%和0;护士对口腔护理清洁顺序、吸引时机和顺序、吸引负压、口腔后护理气管导管的固定相关知识合格率均低于60%,可见护士对规范化口腔护理操作相关知识掌握情况不容乐观。理论是实践的基础,护士的知识水平直接影响护理行为,开展经口气管插管机械通气病人口腔护理的循证实践迫在眉睫[16]。

3.3 制定有效的行动策略是促进最佳证据有效应用的关键

正确识别变革过程中的障碍因素和促进因素,有利于行动策略的有效制定,是推动证据临床实践的关键[17]。研究小组从系统层面、实践者层面和病人层面分析每项审查指标,得出本研究的主要障碍因素为对护理人员相关知识培训不足、缺乏规范化口腔护理操作流程和专用口腔卫生评估工具等,主要促进因素为医院政策支持、领导力强、医护合作。通过分析构建了相应的行动策略,引入简便、信效度好的WHO口腔黏膜炎分级标准作为经口气管插管病人口腔卫生评估量表;制定经口气管插管病人口腔护理操作流程;加强护理人员培训等。实践表明,证据转化是持续动态过程,障碍因素也会随着动态变化,提示护理人员在临床实践过程中要及时动态调整行动策略,放大促进因素,更好地推进临床实践变革[14,18]。

4 小结

规范经口气管插管病人的口腔护理对预防VAP有着重要临床意义。本研究以循证方法制定经口气管插管机械通气病人口腔护理审查指标,基于临床实践情况,分析总结得出目前改革的主要障碍因素为缺乏口腔卫生评估工具和规范化口腔护理操作的流程、对护士口腔护理相关知识培训认知不足等,并分析了促进因素,制定了有针对性的行动策略,为证据在临床推广应用做好了前期的准备。下一步将针对提出的对策进行临床实践运用,以提高经口气管插管机械通气病人口腔护理的质量,改善病人健康结局。