我国“互联网+护理服务”开展现状及影响因素分析

黄 棋,黄锐银,雷 铖,李 帆,邓 波,马又嘉,李 霞*

1.重庆医科大学附属第二医院,重庆 401336;2.重庆松山医院;3.重庆医科大学公共卫生学院;4.重庆市人民医院;5.重庆市中医院

“互联网+护理服务”是指医疗机构利用在本机构注册的护士,依托互联网等信息技术,以“线上申请、线下服务”的模式,为出院病人或罹患疾病且行动不便的特殊人群提供的护理服务[1]。近年来,随着老龄化进程的加快,失能、失智和慢病老人增多,带病生存的老年病人对护理服务的需求不断增大,“互联网+护理服务”不但能够拓宽护理服务区域范围,还能为行动能力受限的居家带病病人提供专业照护[2]。我国“互联网+护理服务”处于起步阶段,其推广和实施受到诸多因素影响,本研究在查阅相关文献和政策的基础上采用鱼骨图分析法[3]对影响“互联网+护理服务”开展的相关因素进行总结分析,旨在为“互联网+护理服务”的进一步开展提供依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源

以“互联网+护理服务”、网约护士、护士多点执业、上门护理服务为检索词,采用主题字段在中国知网、维普数据库、万方数据库获取国内“互联网+护理服务”相关文献,同时在国家卫生健康委员会官网、北京市、天津市、广东省、上海市、浙江省、江苏省卫生健康委员会官方网站进行检索,获取“互联网+护理服务”相关国家及地方政策。检索时间为2020年10月18日。

1.2 研究方法

采用鱼骨图分析法对“互联网+护理服务”相关文献及政策进行分析,梳理影响因素。分析前,以影响“互联网+护理服务”开展的相关因素和对策为研究问题;成立研究小组,由1名三级甲等综合医院临床护理专家、1名护理管理专家、1名护理学博士、5名护理硕士研究生组成;初步拟定分析提纲,拟从国家及地方政策合力、经济地域发展、法律伦理规范、信息技术平台、安全风险防范等方面寻找原因;对影响因素进行分类、整合、总结绘制鱼骨图并提出对策与建议。

2 结果

2.1 文献筛选结果(见图1)

图1 文献筛选流程图

2.2 开展“互联网+护理服务”的影响因素及对策

鱼骨图分析结果显示,开展“互联网+护理服务”的影响因素主要包括政策因素、人员因素、安全风险因素、法律伦理因素4个方面,详见图2。

图2 “互联网+护理服务”实施影响因素鱼骨图

2.2.1 政策因素

2.2.1.1 准入政策不完善

准入标准的制定有利于“互联网+护理服务”工作的系统化和规范化。2019年以来,国家及各试点地区关于实施“互联网+护理服务”的方案中均对医疗机构、护士、第三方信息平台以及服务对象类别的准入标准进行了说明。医疗机构应是实体机构,同时具备《医疗机构执业许可证》,并以信息化平台作为支撑;护士须取得护士执业证书且进行了信息化注册,同时具备5年以上临床护理工作经验、护师及以上技术职称,有违法违规和不良执业行为者不得纳入;信息平台分为两种,其一为医疗机构自主开发信息平台,其二为具备资质的第三方平台。目前,对于开展“互联网+护理服务”的实体医疗机构性质、级别和类型并未作出明确规定和划分,如上海试点实体医疗机构包括1家三级医院、37家社区卫生服务中心以及2家社会办医[4],浙江、江苏等地区的试点则主要集中在三级综合医院[5-6]。建议:各试点地区医疗机构以国家政策为依托,制定适合本区域的准入标准,细化开展“互联网+护理服务”的实体医疗机构级别和类型,促进“互联网+护理服务”的有序化和多样化发展,使得不同层级医院侧重优化服务,提升各层级医疗机构服务质量。

2.2.1.2 经济政策受到关注但有待完善

与“互联网+护理服务”相关的经济政策主要涉及政府的服务定价问题和病人服务后的费用报销问题,这与服务的社会接受度和推广速度密切相关。1)服务项目定价“影响互联网+护理服务”的开展:研究表明,“互联网+护理服务”的收费主要由“服务费+上门费”组成[7],基本上门费约为60元,当上门费在60～600元时,只有经济条件较好的家庭才会选择上门服务,一定程度上降低了“互联网+护理服务”的可接受性[8]。服务费根据使用材料、服务项目以及服务时间的不同一般为20～500元,比医院门诊高5～8倍[9]。虽然国家医保局规定,定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务,按照公立医院普通门诊诊察类项目价格收费和支付,产生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和政策支付。但目前支付标准还不够细化,缺乏地区差异性。建议“互联网+护理服务”实体医疗机构在全面收集护理团队意见的基础上与政府联合制定符合区域经济发展水平和医疗水平的收费标准,将标准细化到服务距离、服务项目、服务时间、护理级别、护理耗材、疾病类型等方面,确保收费的统一性和公平性。2)服务后费用报销受到国家关注:医保类型及其报销比例影响服务对象的选择。现有的医保按级别分为省、市级医保,按类型分为居民保险、城镇职工医保、新型农村合作医疗、商业保险、自费以及其他类型。国家医疗保障局指出,定点机构提供的线上服务与线下服务医保支付范围相同[10],医保支付比例与医保类型、就诊人群、医院等级和起付线有关,报销比例高、起付线低,则个人支付费用少,减少了线上、线下就诊的支付费用差,更多的人愿意选择“互联网+护理服务”。2020年11月,国家医保局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》[11]指出,对线上、线下医疗服务实行公平的医保支付政策,保持待遇水平均衡,鼓励线上、线下医疗机构公平竞争,对复诊并开具处方发生的诊察费和药品费,可以按照统筹地区医保规定支付,也可从门诊慢特病开始,逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围[11]。为推动“互联网+护理服务”的实施并在刚需人群中推广使用,建议政府加强对线上服务后医保报销问题的关注,适当增加贫困地区、贫困人群医保报销起付线,或者针对特殊人群适当建立贫困补贴、伤残补贴、失能老人补贴等,在此过程中应充分发挥商业保险的积极作用,同时鼓励社会共济[12],为病人的高质量和个性化护理带来便利。

2.2.2 人员因素

2.2.2.1 护理人力资源缺乏

合理配备护理人力资源是提高护理质量、提升护理效率和稳定护理队伍的重要基石[13]。2019年《国家医疗服务和医疗质量安全报告》指出,目前我国仍存在医疗资源发展不充分问题,每千人口拥有护士数仍然偏少[14]。国家统计局数据显示,近年来注册护士存在逐步上升趋势[15],但相较于发达国家仍存在差距。优质护理资源仍存在相对缺乏且分布不均的状态[16]。“互联网+护理服务”对护士准入资质的要求决定了现有的注册护士中仅有一部分工作经验丰富且为护师职称的能够参与上门服务,而这部分护士大多数就职于二级、三级综合医院,且是医院的护理中坚力量[17],使得综合医院护理服务负担和护士工作负荷进一步增大,人力资源进一步紧张,导致“互联网+护理服务”开展难度增大[18]。建议开展“互联网+护理服务”相对成熟的医疗机构,不断丰富多点执业护士学历层次和职称结构,构建以护士、护师为主要实施(本科、专科学历为主),以中级、高级职称(硕士、博士学位为指导)为主要指导的阶梯式、多学科院外执业团队。这样不仅能够实现执业团队的层级化,还能带动较低职称和较低学历的护士参与多点执业过程,增强多点执业护士的培养速度与质量。同时,能够保存一部分中坚护理力量,保证院内护理服务的有序开展,使院内外护理服务质量并驾齐驱。

2.2.2.2 护士个人职业发展受限

随着执业方式及护理服务模式的多样化发展,护士执业途径拓宽的同时职业生涯发展受到影响。“互联网+护理服务”模式下,护士执业方式由原来传统的院内执业,逐步转变为院内外结合的执业方式。作为院内单位人,护士的薪酬制度、社会保障、考核机制以及职称评审标准由医院制定、实施且相对固定[19],但随着执业环境的更换和护士身份转变为院外执业人,其绩效考核、薪酬保障与院内有所差距,而目前还没有针对多点执业护士设置专门的考核和评级标准,因此,参与院内外护理服务的护士仍会担忧自身职业发展问题。建议政府部门及医院在充分收集相关利益群体建议和意见基础上,创新人员考核机制,形成院内外一体化考核制度和公平、公正、有特色的人员考核标准,在规范化试点医疗机构内试点实施并完善推广。

2.2.2.3 服务对象个体因素制约

服务对象自身因素影响其对互联网的使用,主要体现在以下4个方面。第一,“互联网+护理服务”重点对高龄或失能老年人、康复期病人和终末期病人等行动不便的人群提供护理服务,由于病人身体机能下降或疾病并发症导致身体行动不便,无法完成网上下单参与“互联网+护理服务”,需要家属的照料和帮助;第二,相关数据显示,目前我国75岁以上的老人中10%患有认知障碍,85岁以上的老人中有1/3为失智老人,而90%的失智症老人由家属居家自行照护,“互联网+护理服务”能够为其带来福音,但同时由于自身认知障碍和家属个人文化素养较低等原因,网上下单获得居家护理服务仍存在困难;第三,除了上述居家人群,还存在部分特殊人群,如对孤儿院、养老院等机构内人群开展“互联网+护理服务”,还未明确规定是以个人下单形式还是机构组织专人统一网约形式,且其收费与普通收费的差别并未明确说明;第四,大数据、云计算及人工智能等新技术是“互联网+护理服务”的主要依托,相关研究数据显示,截至2020年我国网民数量为9.4亿,其中50岁以上的网民仅占22.8%,老人是“互联网+护理服务”的高需求人群,其互联网使用率有待进一步提升[20]。建议进一步宣传推广互联网技术以及在线医疗和护理的使用,以达到基本惠及全民的目标。

2.2.3 安全风险因素

2.2.3.1 护士执业过程中风险防范措施有待完善

相关研究显示,护士提供上门服务存在自身安全隐患。伤医事件的频发,让护士担心院外执业过程中自身安危[21];由于路程相对较远,执业者基本为女性,存在人身安全问题[22]。目前,已有相关文献提出,平台方为护士购买意外险;强化协议管理,明确供需双方的权责;为院外执业护士执业期间安装追踪系统并及时反馈危险状况等相关防御措施,但护士执业过程中的人身安全与三方存在紧密关系。建议:首先,医院在多点执业护士培训过程中重点关注和强调护士人身安全防范问题,增强护士自我保护意识的同时形成成熟的应急反应机制,为护理人员配备必要的防护装备;医院应该明确与病人签署风险协议和知情同意书,使病人及其家属在接受服务前了解本次服务过程中各方权责问题和伤害发生时的赔偿等问题。其次,互联网平台端对网上注册具有实施上门服务资质的护士配备定位系统与追踪器,数据同时上传终端,并与当地安保系统实时连接,对存在危险的护士及时提供协助,防止意外情况的发生,降低风险。最后,护理人员作为“互联网+护理服务”的具体实施者,承担的直接风险较高,应该提升自我安全意识,配合医院、第3方信息平台做好自身安全防护工作。

2.2.3.2 病人安全难以保证

目前,对“互联网+护理服务”具有较高需求的人群主要集中在高龄老人、失能及失智老人、疾病后并发症及需要康复者、残疾行动不便者、终末期需要专业照护者等。由于疾病和身体机能下降等原因,在护理操作过程中较一般疾病病人更易出现意外状况,而护士本身由于没有处方权,在紧急情况下紧急救治受限,极易导致伤害的发生。目前,就试点地区发布的服务项目清单可见,由护士提供上门服务的项目主要集中在基础护理、疾病健康教育和基本康复训练,部分服务项目,如吸痰、气管切开护理等,在操作时病人易出现不适感和焦虑、紧张感,甚至引起应激性反应,从而影响病人生命安全。建议:政府部门及医院在设置上门服务项目时,应充分考虑每项操作过程的安全隐患,针对每项操作提出应激反应措施,加强护士院外紧急事件处理能力的培训、考核和演练,同时做好意外事故的及时报备和经验总结,提升上门护理服务质量,保证病人安全。

2.2.4 法律及伦理因素

2.2.4.1 相关法律法规缺失

为加强护理队伍建设和护理事业发展,我国先后发布了《中华人民共和国护士管理办法》[23]、《护士条例》等相关法律法规,其中明确指出“护士在其执业注册有效期内变更执业地点的,应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告,收到报告的卫生主管部门应当自收到报告之日起7个工作日内为其办理变更手续。“互联网+护理服务”背景下护士从事上门护理服务工作属于院外执业和区域内跨机构执业,目前还没有相关法律法规专门保护护士多点执业的开展和实施。虽然国家卫生健康委《“互联网+护理服务”试点工作方案》明确规定将北京市、天津市、上海市、江苏省、浙江省、广东省作为“互联网+护理服务”试点省份,但目前护士多点执业并未受到法律保护和认可。为了正确处理医疗事故,保护病人和医疗机构及其医务人员的合法权益,维护正常的医疗秩序,保障医疗安全,我国出台了《医疗事故处理条例》[24],条例明确规定在《医疗机构管理条例》所属的医疗机构内发生医疗事故的预防处置、技术鉴定、行政处理与监督、事故后赔偿与惩罚等问题,还没有对院外执业过程中出现的护理差错和事故进行明确规范和界定。建议:随着“互联网+健康医疗”和“互联网+护理服务”的实施和推广,国家及政府部门应该出台相关的配套法律法规,进一步规范和完善信息化护理背景下护士的注册及执业问题。同时出台相关法律保护在此过程中的主要实施主体(医疗机构、第3方信息平台、护理人员等),以及主要需求主体(病人、家属、养老院、孤儿院等),逐步规范院外执业过程中医疗护理事故的权责处置问题,推动互联网+护理服务的健康顺利开展。

2.2.4.2 伦理保护条款的缺乏

基于生命关怀的护理伦理视域,我国出台了与护理伦理保护相关的准则和条例,如《中国护士伦理准则》[25]、《重大传染病疫情防控护理伦理专家共识》[26]等,在医疗机构、医学院校及卫生体制下基于尊重、公正、有利和不伤害等原则,不断学习和规范护患、医护、医技、护技及护士与社会的伦理关系。随着“互联网+护理服务”的不断发展,法律法规相对缺乏,难免出现病人隐私保护、病人因疾病遭受歧视以及执业不规范引起的差错事故导致病人受伤害等问题。互联网+护理服务由第3方网络平台派单、护士接收,在此过程中应该保持派单、接单的正常次序,并为紧急病人开通绿色通道,保证提供服务机会的公正和公平。目前《中国护士伦理准则》并未对互联网背景下护士上门服务过程中出现的伦理问题进行明确规定,居家接受护理服务的病人其伦理未受保护,不但容易导致护士伦理保护意识的松懈,而且违背了护理伦理中尊重和不伤害原则。建议:政府部门、相应医疗机构及护理学会组织,应依据中国护士伦理准则,制定适应“互联网+护理服务”的护士伦理准则,规范护士院外执业伦理操守,提升其伦理道德素养,保护病人权益,促进“互联网+护理服务”工作的顺利开展。

3 小结

“互联网+护理服务”在我国尚处于起步阶段,其顺利实施和长足发展有赖于多方合力构建和完善相应政策法规、伦理准则;加强管理,辨别和规避实施风险;明确供需双方权责问题,促进“互联网+护理服务”的进一步开展。