维持性血液透析病人肌少症研究进展

孟凡鹤,杨鸿波,陶誉鹭,王钰莹,李玲玲

1.佳木斯大学临床医学院,黑龙江 154007;2.佳木斯大学附属第二医院

维持性血液透析(MHD)是终末期肾病病人常见的肾脏替代疗法之一,病人由于长期透析,易发生透析相关并发症。肌少症是终末期肾病病人透析过程中常见的一种并发症,不仅会增加病人跌倒、骨折、住院和死亡等不良结局的风险,还影响病人的生活质量[1-2]。为减少MHD病人肌少症的发生,提高医护人员对肌少症的重视程度,现从MHD病人肌少症的现状、发病率、筛查评估工具及干预措施等方面进行综述,旨在为MHD病人肌少症的评估和护理提供临床依据。

1 MHD病人肌少症研究现状

1.1 肌少症相关概念

肌少症是指骨骼肌质量和力量逐渐丧失,是一种随着年龄增长而表现为躯体功能下降的老年综合征[3]。MHD病人由于长期透析活动量减少,蛋白质和能量消耗增多,易并发蛋白质能量消耗综合征,导致机体的肌肉和脂肪消耗增加、肌肉萎缩和肌肉力量减弱,极易引起肌少症[4-5]。

1.2 肌少症的患病率及影响

2019年,我国血液净化病例信息登记系统显示,我国MHD病人数量超过63万例[6]。2017年美国肾脏病数据系统显示,63%以上的终末期肾病病人接受MHD治疗[7]。Petermann-Rocha等[8]Meta分析显示,肌少症的全球患病率为10%～27%。刘勇等[9]研究显示,100例MHD病人中肌少症发生率为24.00%;≥60岁的透析病人中,肌少症发生率为35.48%;<60岁的透析病人中,肌少症发生率为18.84%[9]。何莉等[10]Meta分析显示,亚洲地区MHD病人肌少症的患病率为33%,我国MHD病人肌少症的患病率为32%。澳大利亚一项横断面研究显示,MHD病人肌少症的患病率为18%[11]。提示:肌少症在MHD病人中发生率较高,肌少症不仅会改变病人的生活方式,降低其营养状况,而且会增加心血管相关并发症的发生率,增加病人的住院率和死亡率[12-13]。因此,早期识别和干预肌少症对于MHD病人的疾病有效管理至关重要。

2 肌少症评估筛查工具

2.1 简易5项评分量表(SARC-F)

SARC-F量表是由Malmstrom等[14]编制的一种简单的问卷,包括力量、行走协助、从椅子上站起来、爬楼梯和跌倒5个方面。可用作肌少症的初始筛查工具和快速评估身体功能[14]。我国学者王晓英[15]对SARC-F量表进行了汉化,每个条目得分为0～2分,问卷总分为0～10分,总分0～3分,表示病人目前没有肌少症;总分≥4分时,表示病人患有肌少症,且得分越高病情越严重。黄丽洁等[16]也将SARC-F问卷进行了汉化和应用,中文版SARC-F量表信效度良好,可用于社区老年人肌少症的初步筛查。SARC-F问卷的特点是特异性非常高,但敏感性较低。

2.2 Ishii评分

Ishii评分是由日本学者石井根据性别分类编制,通过年龄、握力和小腿围3个变量评估病人是否有肌少症风险[17]。计算公式:男性得分=0.62×(年龄-64)-3.09×(握力-50)-4.64×(小腿-42);女性得分=0.80×(年龄-64)-5.09×(握力-34)-3.28×(小腿-42);肌少症相应概率公式:男性概率=1/[1+e-(总分/1 011.9)];女性概率=1/[1+e-(总分/1 012.5)],男性总分≥105分、女性总分≥120分即可判断为存在较高的肌少症风险。

2.3 SARC-CalF评分

SARC-CalF评分是由Barbosa-Silva在SARC-F量表的基础上测量小腿周长(CC),根据性别分类,男性CC≤34 cm计10分,>34 cm计0分;女性CC≤33 cm计10分,>33 cm计0分。总分最高为20分,CC总分≥11分即判断为存在较高的肌少症风险[18]。SARC-CalF评估提高了SARC-F的肌肉减少症筛查性能,增加了敏感性,使其能够在临床实践中使用。

2.4 迷你肌少症风险评估(MSRA)问卷

MSRA问卷是由意大利学者ROSSI等[19]编制,包括年龄、蛋白质和乳制品消费、每天进餐次数、身体活动水平、住院次数及去年的体重减轻7个变量作为肌少症的筛选工具。各变量得分为0～5分或0～10分,总分为0～40分,总分≥30分即可判断存在肌少症高危风险。2018年我国学者Yang等[20]对MSRA问卷进行了汉化和调试,中文版包括C-MSRA-7(7个项目)和C-MSRA-5(5个项目)2份问卷。C-MSRA-7和C-MSRA-5总分分别≤30分、≤45分表明受试者患有肌少症。与C-MSRA-7相比,C-MSRA-5有更好的敏感性与特异性,是筛查肌少症更好的工具。研究显示,SARC-F和MSRA的联合使用可提高肌肉减少症诊断的准确性[21]。

2.5 人体测量预测方程(PE)

人体测量预测方程(PE)是由澳大利亚学者Yu等[22]基于体重、体质指数(BMI)、年龄、性别而构建的一种预测四肢骨骼肌质量(ASM)的人体测量方程。计算公式:男性ASM=10.05+0.35×体重-0.62×BMI-0.02×年龄+5.10。若男性四肢骨骼肌质量指数(ASMI,ASMI=ASM/身高2)<8.05 kg/m2,握力<30 kg,女性ASMI<5.35 kg/m2,握力<20 kg,即可判断为肌少症高危病人。该方法的受试人群为社区老年人,还没有在MHD病人中应用的研究,未来研究还需进一步分析。

2.6 SARC-F+EBM评分

SARC-F+EBM评分是由日本学者Kurita等[23]编制,包括7个方面,前5个项目与SARC-F相同。第6项是年龄(如果年龄≥75岁,则为10分,如果年龄<75岁,则为0分),第7项是BMI(如果BMI≤21 kg/m2,则得分为10分,如果BMI>21 kg/m2,则为0)。SARC-F+EBM的最高分是30分。总分≥12分表示存在肌肉减少症的风险。SARC-F+EBM显著提高了SARC-F筛查肌肉减少症的敏感性和总体诊断准确率。外国学者洛奎特对SARC-F问卷、Ishii评分和Yu等[22]的预测方程进行了比较,研究显示,Ishii评分在区分有肌肉减少症风险的人和没有风险的人方面显示更好的特性[24]。波兰学者比较了SARC-F及其两种改进版本(SARC-CalF和SARC-F+EBM)诊断性能得出SARC-F的修改版本具有更好的诊断性能[25]。我国学者马原等[26-27]分别比较5种肌少症评估工具[SARC-F评分量表、SARC-CalF评分量表、Ishii评分和中文版迷你肌少症风险评估量表(包括7条目量表和5条目量表)]和4种肌少症评估工具(Ishii评分、SARC-F量表、SARC-CalF量表和SARC-F+EBM量表)在MHD人群中的诊断效能,结果显示在MHD人群中,Ishii评分较其他几种肌少症筛查工具有更高的应用价值。

3 MHD病人肌少症的影响因素

3.1 年龄与透析龄

年龄与透析龄是MHD病人发生肌少症的危险因素。肌少症是一种与年龄相关的骨骼肌损失或体能下降,是影响老年人健康的重要疾病[28]。何莉等[10]研究显示,透析龄越长的MHD病人越易发生肌少症,长期透析的病人会出现营养失衡、电解质紊乱、焦虑、经济状况变差等情况,这些情况都会引起肌少症的发生[29]。董志娟等[30]研究显示,MHD病人肌少症患病率为13.5%,其中50岁以上病人患病率为42.3%,60岁以上病人患病率达55.6%。因此,医护人员应关注高龄MHD病人,定期筛查肌少症,并且监测透析龄长的病人有无肌少症的发生。

3.2 营养不良

营养不良与肌肉减少症存在明显相关性[31]。对MHD病人的研究中发现,营养干预可导致肌肉质量、肌肉力量和身体表现的增加,从而证明营养不良会导致该人群的肌肉减少症[32]。研究显示,摄入足够的能量、蛋白质,特别是优质蛋白质[33],长链多不饱和脂肪酸[34]、氨基酸,特别是支链氨基酸[35]和维生素D[36]可减少老年人骨骼肌质量和肌肉力量的下降。上臂肌围和血红蛋白能监测病人的营养状态[37-38]。因此,医务人员应掌握正确的测量上臂肌围的方法,及时监测血红蛋白水平,给予高风险病人正确的饮食和用药指导。

3.3 体力活动

大多数MHD病人身体活动能力下降,体力活动减少加速了肌少症的发生。杜雯等[39]研究显示,MHD病人体力不足是肌少症发生的危险因素。可能是MHD病人身体活动能力下降导致肌纤维失用性萎缩,最终导致肌少症的发生。国外研究显示,身体活动对MHD病人的身体成分和营养状况都有好处,并有助于预防肌肉减少症[40]的发生。因此,医护人员应鼓励MHD病人进行有效且规律的运动。

3.4 炎症状态

一项国外Meta分析表明,较高的超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平会导致骨骼肌力量和肌肉质量下降引起肌少症发生,而微炎症状态是血液透析病人常见的并发症,其与机体的氧化应激反应有关[41]。刘勇等[9]研究结果也表明,肌少症组病人的hs-CRP水平较非肌少症组病人高,炎症状态是肌少症发生的独立危险因素。

3.5 心理状况

MHD能够延长病人的生存时间,但难以避免各种透析并发症、合并症给病人带来的心理压力。苏佳欣[42]的一项横断面研究显示,MHD病人抑郁、焦虑发生率较高,且抑郁症状越严重,其维生素D水平越低,维生素D缺乏会加速随年龄增长的肌肉萎缩,使骨骼肌强度下降、质量减低,引起肌少症的发生[43]。张小桐等[44]研究显示,肌少症病人焦虑症状是无肌少症病人的2.26倍,抑郁症状发生率是无肌少症病人的1.80倍。因此,医护人员要加强对MHD病人心理状况的关注,进行心理干预,改善病人的心理状况,预防和延缓肌肉减少症的发生和发展。

4 肌少症风险预测模型

秦金雪等[45]采用多因素Logistic回归分析筛选年龄>70岁、重度营养不良、hs-CRP水平为MHD病人发生肌少症独立影响因素,采用R软件建立列线图预测模型,结果显示该模型具有良好的鉴别力和一致性,有临床实用价值。周起帆等[46]分析了中青年MHD病人发生肌少症的危险因素,基于BMI、上臂肌围和血红蛋白3个指标建立风险预测模型,灵敏度、特异度分别为89.5%、74.7%,约登指数为0.642。崔梦钊[47]采用机器学习方法,利用流行病学调查指标,建立肌少症的风险评估模型。采用支持向量机(SVM)或人工神经网络(ANN)算法,应用年龄、性别、BMI、CC这4个指标构建模型,该模型有良好的灵敏度和特异性。但是该模型仅用于社区老年人,还没有在MHD病人中应用的研究,未来研究还需进一步分析。

5 MHD病人肌少症干预措施

5.1 运动干预

运动干预可以有效延缓和逆转MHD病人肌少症的发生和发展。运动形式包括有氧运动、抗阻力运动及有氧运动联合抗阻力运动等。董志娟[48]报道,MHD病人在透析治疗的前2 h进行中等强度或高强度渐进性抗阻力运动,每周3次,共计12周,结果显示,渐进性抗阻力运动明显改善了病人的体力活动水平,提高了病人的生活质量。国外学者对MHD病人实施了为期6个月的阻力运动计划,每周3次,训练方案包括两组10次重复的膝关节伸展、髋关节外展和髋关节屈曲,使用坐姿或仰卧位的松紧带。结果显示,阻力运动明显增强了肌肉的力量[49]。

5.2 营养干预

营养干预可以延缓肌少症的发生。臧华龙等[50]在MHD肌少症病人每次透析期间给予口服营养补充250 mL,每份内含250 kcal(1 kcal=4.186 kJ)的能量和10 g的蛋白质,治疗3个月,MHD病人肌少症得到改善,生存质量提高。

5.3 心理干预

积极的心理干预有助于改善病人的抑郁状态。Hernandez等[51]在MHD病人治疗期间,让病人使用Apple iPad完成在线模块,共进行5周的干预,干预措施包括注意日常积极事件,感恩,积极重新评估,善举和正念/冥想,结果显示,MHD病人抑郁症状明显改善。

6 小结

肌少症是MHD病人常见的透析并发症,它严重限制病人的身体活动能力,影响其生活质量。医护人员应加强对MHD病人肌少症的评估,并进行预防和早期干预。目前,关于MHD病人肌少症的最佳治疗策略及评估筛查工具尚未形成统一的标准,未来还有待进一步研究,规范MHD病人肌少症的治疗方案。