远程医疗在2型糖尿病管理中的应用研究进展

陆敏婷,黄洁微

1.暨南大学护理学院,广东 510632;2.暨南大学附属第一医院

近年来,2型糖尿病患病率不断增加,给世界各国的社会健康系统造成巨大的负担,已经成为全球日益严重的公共卫生问题[1]。中国糖尿病病人高达1.4亿人,居全球首位[1]。与高患病率相比,糖尿病知晓率、控制率及治疗率均偏低,分别为38.6%、35.6%、33.0%[2]。糖尿病作为一种终生进展性疾病,绝大部分时间需要病人自我管理和监控。2020年中国2型糖尿病防治指南[3]指出,病人的日常行为和自我管理能力是有效控制糖尿病的关键。在现有的医疗模式下,医护人员只能通过简短的门诊沟通与教育,凭临床经验为病人调整血糖管理方案,无法根据病人的血糖等监测数据变化及时调整方案及进行个性化的健康教育,严重影响糖尿病治疗与管理效果。随着信息技术的发展,远程医疗的应用克服了传统医疗管理模式的不足,为糖尿病病人提供连续性的健康管理指导,改善病人的自我管理水平,提高其日常规范管理率[4]。现对远程医疗在2型糖尿病管理中的应用进行综述,旨在为2型糖尿病延续管理提供借鉴。

1 远程医疗概述

近年来,通信技术的发展给疾病诊疗与管理带来新的模式和途径。网络通信与医疗领域相结合产生了远程医疗。远程医疗是指在距离是一个关键因素的情况下,医护人员利用信息和通信技术提供卫生保健服务,以交流有效信息,用于疾病的诊断、治疗、预防、研究和评估,以及医护人员的继续教育,来改善病人的健康状况[5]。远程医疗是电子医疗的一个分支,通过有线传输和(或)无线传输将医疗数据进行整合,远距离传送生物信号、图像、视频等信息,从而实现远距离临床监测、诊断及治疗。此外,远程医疗结合互联网和移动通信技术,能够及时收集病人各类疾病资料,并适时反馈一些药物、运动和饮食的建议,帮助病人改善疾病状况,实现远程健康管理、远程诊断、远程治疗、远程监护和远程教育等远程医疗活动[6]。实现方式主要包括短信、电话、视频会议、应用程序、可穿戴式设备等,以及多种形式相结合[7],具有教育、监测、指导等功能,已被广泛用于脑卒中[8]、失智症[9]、心力衰竭[10]、慢性阻塞性肺疾病[11]、高血压[12]等疾病治疗和护理中。

2 糖尿病管理概述

糖尿病管理是指组织专业医护人员对糖尿病病人进行全面、连续且主动的状态评估和数据分析,提供专业健康和建议指导,并对影响病人病情的风险因素进行干预[13]。糖尿病是一种终生性疾病,病人大部分时间都需要自我管理。因此,病人必须具备管理糖尿病的知识和技能。糖尿病的自我管理行为包括合理饮食、规律体育锻炼、药物治疗、自我检测血糖、足部护理、压力和情绪管理等[14]。有研究指出,良好的自我管理行为有助于改善血糖控制,对于实现治疗目标、预防及延缓并发症、提高生活质量至关重要[15]。尽管如此,由于各种因素,如病人的疾病特征、人口学特征、知识、态度、技能、自我效能等社会心理因素、家庭和社区支持环境及当地的卫生保健服务的可及性等的影响[16],病人参与自我管理活动的依从性较低,导致血糖控制不达标。因此,让病人参与自我管理并增强其能力,仍然是糖尿病管理过程中最具挑战性的问题[4]。获得充分的信息、及时的评估和及时的咨询在糖尿病管理过程中具有重要意义。远程医疗管理模式能够突破时间、空间等的局限,让远离医疗保健中心、行动不便的糖尿病病人及时获得医疗服务资源,不断更新病人自我管理知识和技能,满足病人在自我管理过程中多样化、多层次的需求,提高自我管理能力。

3 远程医疗在2型糖尿病管理中的应用

3.1 远程医疗在2型糖尿病管理中的实施方式

3.1.1 电话、短信

Kasar等[17]通过基于信息-动机-行为(IMB)模式的电话随访结合短信提醒的形式对2型糖尿病病人进行为期12周的糖尿病相关知识的健康教育,包括自我血糖监测、饮食管理、身体活动、体重管理、药物使用指导、足部护理等内容,结果表明,病人的糖化血红蛋白(HbA1c)较前明显降低,血糖控制有所改善,而且其自我效能、自我管理水平及自我管理观念得到提高。Moradi等[18]使用移动短信对2型糖尿病病人进行足部护理教育,通过每天给病人发送信息传授糖尿病足预防的相关知识,提醒病人坚持足部护理行为,干预3个月后不仅提高了病人足部护理知识与实践水平,还使病人血糖水平得到有效控制。澳大利亚的一项研究使用短信对2型糖尿病病人进行糖尿病相关知识教育,为其提供自我管理支持、指导和激励,短信内容包括营养管理、身体活动、用药、戒烟等,研究结果显示,短信干预可以纠正2型糖尿病病人的不良饮食行为,改善病人的营养状况,且病人对于短信推送的健康教育和提供的糖尿病自我管理支持满意度和接受度较高[19]。

3.1.2 视频会议

远程视频会议可借助智能手机、平板电脑、计算机等电子工具开展,能够通过实时视频和音频传输提供信息帮助医护人员进行临床诊断及后续随访[20]。Hansen等[21]的一项针对2型糖尿病病人随机对照研究使用视频咨询作为常规护理的补充,护士每月通过平板电脑与病人进行视频会议,根据病人上传的数据进行健康教育,并以授权原则为基础,旨在让病人积极参与自我管理,干预8个月后结果显示,病人的HbA1c显著降低,没有发生低血糖事件。Tokuda等[22]通过视频会议对农村糖尿病病人以小组的形式提供健康教育及用药指导,参与者开始每周接受4次视频小组会议,随后每2个月接受1次视频会议加强教育,共干预5个月,干预过程中鼓励家庭成员积极参与,会议内容主要包括糖尿病、高血压、高脂血症行为干预和药物干预等教育,结果显示,视频会议组病人的HbA1c下降、急诊就诊率更低、满意度更高,提高了自我效能,有助于改善农村糖尿病病人的预后。随着第五代移动通信技术(5G)的发展,实现远程高清会诊和医学影像数据的高速传输与共享成为可能[23],有助于提高临床诊断准确率和指导效率。

3.1.3 移动健康应用程序

Bretschneider等[24]使用Vitadio应用程序对2型糖尿病病人进行生活方式干预,Vitadio以多模式治疗方法为基础,结合游戏、反馈、个性化目标设定和社会支持等策略,旨在通过赋予病人有效的自我管理和生活方式调整来改善糖尿病病人治疗与管理,有助于提高病人的自我效能,其内容、展现形式得到了病人的认可。戴莉敏等[25]进行的一项随机对照试验中,将互联网+居家护理移动APP应用于2型糖尿病病人的管理中,通过APP与病人进行日常互动、回答提问、解决问题,根据病人上传的数据提供诊疗、药物、营养、运动、自我血糖监测等建议及出现高血糖、低血糖等应急情况的处理,结果显示,干预组病人的体质指数(BMI)、血糖、自我管理行为明显改善,低血糖发生率低于对照组。微信是我国使用最广泛的移动应用程序,大部分医疗服务提供者使用微信为糖尿病病人提供延续护理[26],通过建立微信随访管理群和微信公众号平台,定期推送糖尿病相关知识,提供针对性的指导等。Xia等[27]研发了一款基于中国文化的糖尿病管理软件TangPlan,可与微信结合使用,为病人提供详细的糖尿病自我管理指导和建议,结果显示,与常规管理相比,TangPlan与微信结合的远程管理能有效改善2型糖尿病病人的血糖控制及血脂水平,并减轻体重。

3.1.4 可穿戴式设备

可穿戴设备是指在临床或日常活动中可穿在身上的电子健康记录仪,具有随身携带、便捷性高、智能显示检查结果、异常生理状况报警和无线数据传输等特点[28]。Li等[29]通过给2型糖尿病病人佩戴智能胸前心率带结合健身应用程序,远程监测病人运动的频率、强度、时间和进度以及运动前后的心率等,进行为期3个月的干预及监测,以心肺耐力和身体脂肪百分比的变化为主要结局指标,发现病人的心肺耐力较前改善,体脂率较前下降,HbA1c亦有所降低。牛文畅等[30]应用便携式可穿戴设备结合运动管理,根据肌氧饱和度及心率曲线调整运动速度,监督2型糖尿病病人运动,并评价其运动效果。研究结果显示,便携式可穿戴设备结合运动管理可改善病人氧代谢能力,并可改善血脂代谢,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖、HbA1c水平较前降低。Cziraky等[31]将可穿戴胰岛素输送装置V-Go应用于血糖控制不佳的2型糖尿病病人中,评估其疗效、成本效益,治疗后病人的HbA1c的水平得到改善,成本更低,胰岛素使用剂量较前减少。

3.2 远程医疗在2型糖尿病管理中的应用效果

3.2.1 改善血糖水平

研究表明,与常规护理相比,基于远程医疗的干预能够降低2型糖尿病病人的HbA1c,改善血糖水平[32-34]。Young等[35]进行的一项研究中,通过使用智能手机APP向社区2型糖尿病病人提供在线指导,包括饮食、运动、血糖监测、药物使用指导等,解答病人的疑问,并根据病人的异常血糖结果给予针对性的建议,结果显示,干预后病人的HbA1c水平较前明显降低。Kang等[36]将180例2型糖尿病病人随机分为对照组(n=90)和干预组(n=90),干预组通过微信小程序进行远程管理,对照组则接受传统医疗管理,随访3个月结果显示,干预组病人的空腹血糖、餐后血糖及葡萄糖目标范围内时间(TIR)有所改善,血糖波动减少且没有增加低血糖的风险。Krishnakumar等[37]利用Wellthy CARE 移动健康应用程序为102例2型糖尿病病人提供为期16周的结构化自我管理计划,包括糖尿病自我护理活动相关课程、与糖尿病教育者定期互动等,病人有较高的参与度,血糖水平得到明显改善。

3.2.2 提高自我效能、改善自我管理能力

远程医疗借助智能手机、互联网等平台,通过多种途径集图、文、声、像于一体,以授权的形式为2型糖尿病病人提供疾病控制的知识和技能,让病人参与自我管理活动,不仅能够改善病人的血糖水平,还能提高其自我效能,改善自我管理能力[4]。Young等[35]的研究中,为2型糖尿病病人提供健康指导和可穿戴式追踪设备以监测其身体活动情况,包括活动时间、行走距离、睡眠时间、呼吸和心率,这些数据可同步到移动应用程序上,护士可根据病人的实时信息为其提供健康指导,结果发现病人的身体活动水平有所提高,自我效能有所改善。郭雪梅等[38]以跨理论模型为框架制定干预措施,利用智能手机应用程序为2型糖尿病病人提供健康管理,结果显示,基于跨理论模型的智能手机的自我管理对行为改变实施分步干预,通过替代经验、口头说服和情绪唤醒,强化病人自信,从而对2型糖尿病病人的自我效能产生积极影响,同时,病人通过智能手机应用程序健康管理掌握疾病管理技能,主动自我监测血糖、进行足部护理,参与健康行为改变,提高自我管理能力及治疗依从性。武园园等[39]采用基于COM-B模型为基础的管理平台对2型糖尿病病人进行干预,将行为的发生(动机、能力、机会)作为其核心观点,管理平台为病人构建健康管理方案,病人通过平台随时可以了解疾病相关信息,医护人员通过平台能够实现对病人的监督和全程管理,及时解答病人的疑惑,并提供病友之间交流平台,鼓励病人积极表达情感,改变其面对疾病的态度,激发内在潜能,使病人更加积极地采取健康行为。

3.2.3 改善情绪状态,提高生活质量

2型糖尿病病程长,病人需要长期坚持自我管理,极易发生心理问题[36,40],如果不能及时发现和处理,可能导致血糖水平进一步恶化,严重影响糖尿病的治疗效果,形成恶性循环[41]。因此,将心理疏导纳入糖尿病自我管理教育中,有助于减少糖尿病心理痛苦的发生率,改善病人的生活质量[42]。姚丽萍等[43]以133例2型糖尿病病人为研究对象,将其分为对照组(n=66)和观察组(n=67)。对照组给予常规健康教育;观察组在常规健康教育基础上进行基于“互联网+”的压力接种训练和弹力带抗阻运动结合干预,包括出院后每周1次50 min的线上干预,并将每次干预过程录制成视频,生成二维码,发送到微信群和公众号,供大家反复观看和练习;干预12周后发现基于“互联网+”的压力接种训练结合弹力带抗阻运动能够有效改善病人血糖水平,降低糖尿病病人心理痛苦,提高病人应对能力。

3.2.4 减轻经济负担,提高成本效益

通过远程医疗服务为病人提供良好的糖尿病自我管理能够延缓糖尿病病情进展、减少糖尿病并发症的发生及其危害,减少再入院次数及其相关医疗费用。Mounié等[44]对Educ@dom远程监测和教育项目1年和2年的成本效益评估结果显示,与常规护理相比,Educ@dom远程监测和教育项目1年节约1 334欧元,HbA1c平均下降0.17%;2年节约3 144欧元,HbA1c平均下降0.14%。王洁等[45]开展基于移动医疗APP的2型糖尿病病人延续护理卫生经济学研究,通过计算成本效果比值(C/E)及成本效用比值(C/U)进行卫生经济学评价,以空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)及HbA1c为效果指标,以质量调整生命年(QALYs)为效用指标;研究结果显示,FPG、2 h PBG及HbA1c每降低1个单位,观察组所需的平均花费均低于对照组;观察组病人每挽救1个单位QALYs需花费749.43元,低于对照组病人每挽救1个单位QALYs所需花费1 517.25元;与常规护理比较,基于互联网的糖尿病专科护理可改善2型糖尿病病人血糖控制水平及自我管理能力,具有较好的卫生经济学效益。

4 远程医疗在糖尿病管理过程中存在的问题及建议

目前,远程医疗技术迅速发展,可为病人带来一定的好处,但也存在一些问题。首先,远程医疗服务相关的法律法规不健全;病人的信息数据和隐私存在安全隐患;部分基层农村和偏远地区经济落后,互联网移动服务尚未普及,多数以电话、短信随访提供延续管理服务[46];远程医疗服务定价和补偿机制等不完善[47],许多国家的远程医疗干预服务的费用由病人承担,可能导致病人对远程医疗服务的接受度低[48]。对于远程医疗服务中的医疗纠纷、隐私权、伦理等重要法律问题,需要建立健全远程医疗法律法规,给予医护人员和病人法律保障,应特别关注病人的隐私安全;政府应加大对远程医疗财政补贴,建立远程医疗专项资金,用于远程医疗的系统建设、维护、运营等,加快偏远地区网络设施的建设,并考虑将糖尿病病人购买远程医疗服务的费用纳入医疗保险的覆盖范围,以社区保健管理形式引入慢病管理中,使更多的糖尿病病人加入远程医疗管理中。其次,随着人口老龄化加剧,糖尿病病人中老年人占较大比例[49],大多数老年病人不擅长操作智能手机程序及应用互联网,因此基于互联网的糖尿病管理在老年人群中的应用会受到限制。健康素养水平也是影响远程医疗接受度的一个重要因素[50]。建议在为病人提供远程医疗服务之前,应强化培训和同伴、家庭支持,提高病人的健康意识及其参与度;在后续的研究中应特别关注老年人对远程医疗服务的需求,开发设计以用户为中心、具有便利性和安全性、界面简洁的远程管理平台[51]。第三,在长期干预的研究中,病人的参与度、依从性会随着干预时间的延长而下降,持续监测和个性化的提醒对于保持干预的连续性非常重要[48]。基于理论和行为改变技术的远程干预措施有助于改善病人的健康行为,带来良好的效益[52-53]。此外,在现有的研究中,长期随访研究较少,研究结果可能只包含改善2型糖尿病的短期效果,且研究样本的规模较小,缺乏对长期效果及大规模实施远程医疗服务干预效果的评价,且随着干预时间的增加,干预的成本效益变得不确定。下一步研究应重点评估远程医疗大规模实施的可接受性和可行性,以及其是否具有成本效益。

5 小结与展望

2型糖尿病的自我管理是遏制疾病、减少并发症和提高病人生活质量的关键。远程医疗技术能够突破时间、空间的局限,为不能及时获得医疗资源的居家病人提供便利,为其提供在线联系和学习的机会。通过远程监测、指导、教育等,医护人员可为2型糖尿病病人提供疾病控制所需要的自我管理知识和技能,包括饮食指导、身体活动、自我血糖监测、药物管理、足部护理及心理指导等,借助智能手机、互联网等与病人进行实时的沟通,提高病人的参与度及治疗依从性,改善糖尿病的临床结局及生活质量。目前,我国在2型糖尿病病人中使用远程医疗技术尚处于起步阶段,未来的研究应结合相关理论以及行为改变技术,探索更加符合国情的糖尿病远程管理模式,提高病人的接受度和参与度,推动远程医疗在糖尿病管理中发挥作用,应对糖尿病不断增长的发病趋势,缓解医疗资源紧张。