经尿道钬激光与等离子双极电凝治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的临床疗效比较

张瑞敏，王珺，赵永祥

（包头市第四医院泌尿外科，内蒙古 包头 010040）

膀胱肿瘤为常见的泌尿系统肿瘤[1]，多数为移行上皮细胞癌，而非肌层浸润性膀胱肿瘤（non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）的TNM 分期一般为Tis、Ta、T1 期[2]。由于工业的发展以及国民吸烟率的增加，NMIBC 的检出人数也在持续升高，该病具有早期症状不明显、复发率高等特点[3]，早期诊断存在较大难度，一般在检出该病时已对肌层造成侵犯，增加了治疗难度。临床常用于治疗NMIBC的手术方法为经尿道膀胱肿瘤电切术，其中等离子双极电凝切除术广泛应用于临床，但在术后常出现肿瘤组织切除不完整、并发症发生率高等问题，且具有较高的复发率，预后效果较差，因此选择一种更加安全、有效的手术方式极为重要。近年来钬激光技术的成熟使得其广泛应用在泌尿外科疾病的治疗中，具有较高的精确度及安全性。钬激光切除膀胱肿瘤，由于钬激光光纤笔直，不可弯曲，一般切除膀胱三角区肿瘤及侧壁肿瘤容易，不适合应用于其他部位肿瘤的治疗。本文对经尿道钬激光、等离子双极电凝治疗该病的效果进行分析，旨在为临床选择高效、安全的术式。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象为2018 年1 月至12 月需要手术治疗的在院患者。

纳入标准：（1）经细胞学、影像学检查明确诊断为NMIBC，并符合《NCCN肿瘤学临床实践指南》[4]中关于膀胱肿瘤的诊断要求；（2）均经术后病理证实为NMIBC，且无肿瘤转移；（3）临床资料齐全，经过本人同意，愿意接受随访。

排除标准：（1）存在严重器质性疾病、其他泌尿系统恶性肿瘤；（2）存在免疫功能障碍、凝血功能障碍；（3）存在手术、放化疗禁忌证；（4）因精神疾病、意识障碍而无法配合本次研究；（5）存在远期或中途失访风险。

根据随机数表法将本院接收的42 例NMIBC 患者分为钬激光组以及双极电凝组。

钬激光组21 例中，男性16 例、女性5 例；年龄41～76岁，平均年龄为（56.90±4.81）岁；14例在膀胱镜下可见单发肿瘤，7例在膀胱镜下可见多发肿瘤；肿瘤直径1.9～3 cm，瘤体平均直径（2.33±0.25）cm；发生部位：膀胱侧壁13例，后壁2例，顶部4例，三角区2例；术前TNM分期：Tis期8例，Ta期7例，T1期6例。

双极电凝组21例中，男性14例、女性7例；年龄40～75岁，平均年龄（56.82±4.73）岁；15例在膀胱镜下可见单发肿瘤，6例在膀胱镜下可见多发肿瘤；肿瘤直径1.8～3 cm，瘤体平均直径（2.25±0.27）cm；发生部位：膀胱侧壁12例，后壁3例，顶部4例，三角区2 例；术前TNM 分期：Tis 期10 例，Ta 期6 例，T1 期5例。

两组基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

双极电凝组：使用等离子双极电凝切除术进行肿瘤切除。具体手术方法为患者取截石位，行全身麻醉。采用GYRUS 超脉冲双极等离子系统电切镜（由英国佳乐公司生产），电凝功率、电切功率分别设置为80～100 W、180～200 W，选择0.9%氯化钠注射液作为冲洗液。将电切镜置入，准确定位肿瘤所在位置以及明确肿瘤直径，从肿瘤表面开始使用双极等离子系统电切镜分块切除肿瘤组织，由浅及深地切割至深肌层，对基底周围2 cm以内的黏膜进行电凝灼烧，在完成止血处理后，留置导尿管。

钬激光组：使用经尿道钬激光切除术进行肿瘤切除。具体手术方法为患者取截石位，行腰麻。采用钬激光治疗机（由北京爱科凯能科技有效公司生产），频率、能量分别为16 Hz、1 J。经尿道直接放入膀胱镜电切系统；再经膀胱电切镜通道置入钬激光光纤。进入膀胱后，定位肿瘤所在位置以及肿瘤直径，切开肿瘤基底部至深肌层，将基底部周围0.5～1.0 cm 处的正常组织使用钬激光切除，在肿瘤周围2 cm 处采用钬激光进行灼烧、切割，再将肿瘤及周围部分膀胱黏膜完整切除，使用钬激光对创面进行止血，将膀胱镜、钬激光光纤退出，置入三腔气囊导尿管。

两组术后均定期进行化疗灌注治疗，前8 周，1次/周；之后改为1次/月。为期1年。

1.3 评价指标及判定标准

（1）观察两组围术期相关指标。

（2）观察两组术后的并发症发生情况，电话追踪1年，明确患者是否出现复发。

（3）参照癌症特异性生存质量量表（QLQ-C30）对两组生活质量进行评估，主要包括躯体领域、情感领域、角色领域、认知领域、社会领域等，每一项的分值均为0～100分，分值与生活质量呈正相关。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析。计量资料用（±s）描述，组内对比采取配对t检验，组间对照采用独立样本t检验；计数资料用[n（%）]描述，用χ2检验。等级资料用秩和检验，检验水准为α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期相关指标

钬激光组术中出血量比双极电凝组少，三项时间性指标数据均比双极电凝组低，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 对比两组的围术期相关指标（±s）

表1 对比两组的围术期相关指标（±s）

组别例数术中出血量（mL）手术时间（min）导管留置时间（h）住院时间（d）双极电凝组钬激光组21 21 t P--42.35±5.71 36.52±3.27 4.060 0.001 32.46±4.53 24.27±3.51 6.549 0.001 67.89±3.01 35.78±2.86 35.439 0.001 6.55±1.20 4.18±0.79 7.559 0.001

2.2 并发症发生情况和1年内肿瘤复发率

钬激光组并发症发生率、1 年肿瘤复发率均比双极电凝组低，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 对比两组的并发症发生情况和1年肿瘤复发率[n (%)]

2.3 生活质量评分

两组治疗前后数据对比存在较大差异，差异具有统计学意义（P＜0.05）；钬激光组治疗后各领域分值均比双极电凝组数据高，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 比较两组的生活质量评分（±s，分）

表3 比较两组的生活质量评分（±s，分）

指标钬激光组（n=21）P t t P t 组间治疗后/P 治疗后双极电凝组（n=21）治疗前治疗前治疗后躯体领域情感领域角色领域认知领域社会领域77.45±5.45 76.00±8.89 62.95±8.01 75.22±8.01 62.74±8.91 2.538 4.097 6.701 2.079 3.558 0.015 0.001 0.001 0.044 0.001 73.24±5.30 65.20±8.18 45.70±8.66 70.31±7.28 53.86±7.17 73.28±5.33 65.26±8.24 45.77±8.64 70.25±7.38 54.07±6.83 82.75±6.86 84.12±9.32 70.14±8.85 81.93±10.52 69.15±9.80 4.995 6.947 9.029 4.165 5.785 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 2.772/0.008 2.889/0.006 2.760/0.009 2.326/0.025 2.218/0.032

3 讨论

膀胱癌是男性中常见的癌症，全世界膀胱癌发病人数每年可达43 万，死亡人数可达17 万[5]。而NMIBC 在初发膀胱肿瘤中所占比例为70%[6]。因此，NMIBC 是全球泌尿外科医师重点关注的疾病之一。NMIBC 是由多种因素共同作用所致的疾病，其病理生理变化过程比较复杂。经过多年来研究人员的不懈探索，目前对NMIBC的发病原因有了较为明确的认识。吸烟是NMIBC最主要的发病原因，占NMIBC 病例的50%；其次某些职业性接触，例如加工油漆、染料、金属和石油产品的工厂工人长时间接触化工产品也会诱发NMIBC；体内色氨酸的代谢异常、遗传及其他因素等也会对膀胱癌的发病起到一定的作用。NMIBC 常表现为血尿、膀胱刺激等症状，有时还会出现全身症状[7]。NMIBC 的治疗方案应根据肿瘤的病理分期、分级情况来确定。2019年欧洲NMIBC指南提出[8]可通过欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）评分对NMIBC 患者复发和发生进展的风险进行评估，针对评估风险的不同酌情选择化疗时长、卡介苗膀胱内免疫治疗乃至根治性膀胱切除。我国目前多采取前期行手术切除、后期给予膀胱灌注化疗，选择性辅以免疫治疗的综合治疗方案。近年来随着医学技术的发展、医疗工具的升级迭代，泌尿外科医师多选择采用微创的手术方案[8]。

自从1910 年第1 例膀胱内窥镜下应用电流切除膀胱乳头状肿瘤成功后，经尿道膀胱肿瘤电切术就受到了全球泌尿外科医师的欢迎，经过百年来对手术设备的升级迭代与手术术式的改进，经尿道膀胱肿瘤电切术这一术式治疗膀胱肿瘤的安全性与有效性得到了广泛认可，被写入欧洲、美国及加拿大泌尿外科协会指南中。它既是诊断NMIBC 的重要方法，也是NMIBC 的首选治疗方法[9]。它的原理是通过电极产生振荡电流，当电流作用于组织时，电子在细胞质中的快速运动会导致组织细胞内温度迅速上升，从而达到破坏肿瘤细胞、切除肿瘤的目的。切除的肿瘤组织还可在显微镜下进行病理分期、分级，以明确肿瘤的性质，对后期诊疗起到指导作用。以往临床中多采用单极电切，将患者身体作为介体形成电流回路，因此出现闭孔神经反射的风险较高，另外经尿道膀胱肿瘤电切术还具有以下不足之处：（1）经尿道膀胱肿瘤电切术的电生理特性易诱发闭孔神经反射，导致股内肌群收缩，影响手术操作的稳定性，且术中闭孔神经反射会增加膀胱穿孔等并发症的发生风险；（2）术中进行操作时，电切环同膀胱黏膜组织碰触的部位相对较多，能量聚集，不能有效止血，加上黏膜组织电灼严重会导致术中解剖结构层次模糊，不利于术者对术中切除深度进行判断，切割过浅则无法保证能够完整切除病理标本，切割过深会增加并发症的发生率，延长尿管留置时间和患者住院时间；（3）术中冲洗液为不含电解质的液体，在手术时间长、手术创面大的情况下，易导致水中毒、电切综合征、稀释性低钠血症的发生；（4）手术操作会产生电流电刺激，不适合应用在安装携带心脏起搏器或体内存在金属物质的患者。由于经尿道膀胱肿瘤电切术存在的缺陷较多，临床开始探索采用等离子双极电凝、经尿道钬激光等方法为NMIBC患者进行治疗。

等离子双极电凝切除术采用两个电极，使电刀表面形成一层等离子薄膜，其中的带电粒子可破坏组织分子结构，从而能对肿瘤组织进行定点、精确地切割，对周围组织的损伤较小。同传统的经尿道膀胱肿瘤电切术相比，等离子双极电凝切除术应用在NMIBC 治疗中的优势在于：（1）低温切割且热透效应较低，双极切割能减少闭孔神经反射、尿道刺激症状的发生；（2）等离子双极电凝切除系统的防护功能更加全面，能够避免损伤正常组织；（3）冲洗系统更加人性化，能够使用生理盐水进行冲洗，有效避免了经尿道膀胱肿瘤电切术术后电切综合征的发生，可减少围术期膀胱冲洗时间；（4）创伤小、手术时间短、安全性高，在切除膀胱肿瘤时切割准确且不粘刀。但在临床实际应用过程中应注意控制手术时间，尤其是在治疗合并肺心病或心肺功能不全的老年患者时，避免因手术时间过长而出现心肺负荷加重、急性心力衰竭等不良情况；同时术中应保证术野清晰，术后严格控制补液量及速度。

随着腔镜技术、钬激光技术的成熟与完善，钬激光技术在泌尿外科手术领域的应用已取得了较大的进展[10]，为临床治疗NMIBC提供了更多的思路。钬激光是一种波长为2.1 μm的高脉冲激光，处于被水吸收的波长范围中，而人体中50%～60%均为水分，因此钬激光在人体各部位均可发挥较好的作用，在此波长下，钬激光的组织穿透深度约为400 μm，因此能够安全地作用于人体。经尿道钬激光切除术应用在NMIBC 中具有以下优势：（1）钬激光作用在人体组织中的穿透能力弱，且其能量被人体组织中水份吸收后可发挥切除效果，因此能够对黏膜各层进行令人满意的切除、凝固止血操作；（2）钬激光的脉冲时间短，对目标组织的穿透深度＜1.0 mm，且钬激光的热量弥散少，其热效应不会对周围组织造成较大的损伤，因此不会对手术视野产生影响，有助于术者更好地对组织解剖结构进行辨别；（3）采用钬激光切割膀胱肿瘤无电刺激产生[11]，因此并发症发生率较低，且安装或携带心脏起搏器的患者也可进行治疗；（4）钬激光无需与肿瘤直接接触，能够在进行切除、汽化、凝固的同时，将肿瘤血管、周围淋巴管进行阻断和封闭，防止肿瘤残存细胞扩散[12]，可对脱落的癌细胞进行破坏，防止出现种植、转移情况，从而可有效减少术后肿瘤复发情况的发生；（5）经尿道钬激光切除术中采用氯化钠作为冲洗液，术后不会出现低钠血症，有助于手术安全性的提高。但与等离子双极电凝切除术进行比较，经尿道钬激光切除术的治疗费用更高，对肿瘤生长的部位有一定要求，且术中可能因为激光定位精确度不高，会对周围正常组织、血管造成损伤。

在近些年针对NMIBC 手术治疗的研究中[13～15]，证实了经尿道钬激光切除术及等离子双极电凝切除术均较传统经尿道膀胱肿瘤电切术有较大优势，闭孔神经反射、膀胱穿孔和膀胱刺激等术后并发症发生率降低，导尿时间及住院时间也存在差异。而在不同的研究中，因为术后膀胱灌注化疗方案的不同，1 年复发率未见明显差异。亦有研究表明等离子双极电凝切除术与传统经尿道膀胱肿瘤电切术在住院时间、手术时间、并发症、复发率等方面无显著差别[16]。本文通过对NMIBC患者进行分组，对比经尿道钬激光切除术及等离子双极电凝切除术的临床疗效。我们的研究结果表明，钬激光组中的术中出血量少，手术时间短、导尿管留置时间短、住院时间短。我们认为经尿道钬激光切除术操作简单、创伤小，减少了膀胱壁的出血，加快了手术进程，进而有助于患者早日康复出院；钬激光组的并发症发生率低，1年肿瘤复发率低。分析原因在于经尿道钬激光切除术中的穿透深度浅、无电刺激产生，因此减少了并发症，另外钬激光会对脱落的癌细胞进行破坏，避免癌细胞种植、转移，因此可减少术后复发；经尿道钬激光切除术后的预后效果比等离子双极电凝切除术更优，因此钬激光组的生活质量评分更高。

总而言之，经尿道钬激光切除术创伤小，并发症及复发率少，患者生活质量更高，具有一定优势，但对于肿瘤位置存在一定要求，而等离子双极电凝切除术则适用范围较大，费用低廉，对肿瘤周围组织损伤小，因此两种手术各有优势。