基于SWOT理论的专科护理门诊开设可行性研究*

焦阳阳,王可欣,王婷,张成,陈彦,3,4

(1.南京医科大学医政学院,南京市 211166;2.南京医科大学第一附属医院妇幼分院,南京市 210036;3.南京医科大学第一附属医院,南京市 210029; 4.江苏省健康研究院,南京市 211166)

我国自2019年逐步开始推进疾病诊断相关分组(DRGs)的医保支付改革,这使专科护士在专科领域内的专业价值开始凸显,专科护理门诊(Nurse-Led Clinics,NLCs)是近年来国内兴起的新型高级护理实践模式,是以护士为主导的、在门诊开展的正式有组织的卫生保健服务提供形式,简言之,即指护士出门诊,如伤口护理门诊、造口护理门诊、止痛门诊等[1-2]。专科护理门诊可以指导患者掌握专科疾病及慢性病居家自我护理技能,拓展从住院至门诊、院内至家庭的连续性服务,为患者提供一个集康复、营养、心理护理等为一体的综合护理场所,让患者在护理方面少走弯路,方便就医,加快康复[3]。

1 我国三级公立医院专科护理门诊的开设现状

国内专科护理门诊有护士独立门诊和医护协作护理门诊两大类,以护士独立门诊为主。通过文献阅读,发现自1997年我国首次尝试开设护理咨询门诊以来,浙江省、福建省、辽宁省、安徽省、四川省等22个省市的三级医院已陆续开展了专科护理门诊,浙江省的专科护理门诊数量最多。现阶段专科护理门诊开设数量最多、发展较快的按其服务内容主要分为治疗处理类门诊和健康咨询类门诊,治疗处理类门诊主要指以皮下穿刺中心静脉置管(PICC)护理和伤口/造口/失禁护理门诊;健康咨询类门诊主要指糖尿病健康教育、围产期保健等咨询类门诊[4]。

2 对象与方法

2.1 研究对象

分别选取江苏省人民医院门诊部的护士和医生各10位以及护理部主任1位进行深度访谈,护士为参与过专科护理门诊的护士长4名和普通护士6名,医生为有门诊经验的主任医师2名、副主任医师4名及主治医师4名。

2.2 研究方法

2.2.1 文献分析法。在中国知网上检索国内外相关文献,了解专科护理门诊的国内外开设现状,对发现的问题进行总结并提出合理的建议与对策。

2.2.2 深入访谈法。针对发现的问题进行深入访谈,并与门诊部管理人员进行头脑风暴,提出合理的解决方案和服务模式。

3 开展专科护理门诊的SWOT分析

3.1 外部优势分析

3.1.1 国家政策支持。我国《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》中明确指出提升专科护理,丰富护理服务内涵,延伸护理服务范围。而《十四五护理事业发展规划》更是指出要发展专科护士队伍,提高专科护理水平,继续推进专科护理门诊服务,这也是等级医院评审的必然要求。2018年出台的《新时代护士处方权内容专家共识》中指出:糖尿病专科护士、社区护士处方权内容以及肿瘤专科护士、急诊护士、助产士特定情况下的处方权内容及形成方法,这是专科护理门诊成立的助推剂[5-6]。

3.1.2 人才技术支撑。我院目前已开展了部分专科护理门诊,统一归属于门诊护理中心大类科室,其中包括造口护理、伤口护理、深静脉护理,以普通号形式开放,同时储备了充足的专科护理人才。我院在2006年即开设伤口造口门诊,2011年开放PICC门诊,三类门诊号源都属于医疗号源,由专业的主任医师接诊;在2016年探索设立了10个专科护理岗位;2018年我院积极响应国家临床重点专科护理建设项目,注重专科护理队伍建设,目前院内共培养了114名护士,涵盖了危重症、糖尿病、康复护理、消化护理、血液净化、心血管、骨科、伤造口专业,涉及到的病种范围较广,可以支撑相关专业开设专科护理门诊。

3.1.3 门诊组织架构完善。我院门诊部在成立专科门诊时组织架构完善,首先由医务处、护理部、质量管理处及门诊部共同制定专科护理门诊管理规范;其次设置专科护理门诊岗,由门诊部和护理部共同管理,设置1位护士长管辖专科护理单元与业务工作;接着由财务处根据目前专科门诊的收费标准设置收费项目,包括挂号费、诊疗费与材料费等;最后由资产管理处与门诊部一起提供相对固定和布局合理的诊室,并配备相关的设施设备。

3.2 外部劣势分析

3.2.1 医保纳入问题。目前,专科护理门诊收费项目有部分暂未纳入医保,仅收取材料费、诊疗护理费等相关费用,对于其他项目,基本为患者自费状态。

3.2.2 收费标准模糊。通过文献阅读和与门诊部管理人员进行访谈,得知目前国内的专科护理门诊一般为免费挂号,对于健康教育和康复指导类很大程度上处于免费服务状态。且部分项目护士无法自主收费,需要挂靠医生名下,影响了专科护士的工作积极性。根据实地调研和访谈情况,而其他项目暂无确定的收费标准[7]。

3.2.3 资格认证空白。国内各大医院一般自行确定专科护理门诊坐诊护士的资质条件与岗位职责,一般为经验丰富的护士长,虽为专职工作,但医院内关于资质评定尚无统一的标准,无法明确工作的岗位职责[8]。

3.3 内部机会分析

3.3.1 学科发展趋势。专科护理门诊的开展有利于护理学科的建设发展,通过成立各类专科护理门诊科室,通过不同的护理门诊队伍,在开展专科护理会诊、培训的过程中,提高护理质量和专业化的护理水平。在我院已经开设的专科护理门诊里,通过实践,共服务了数千名例患者。

3.3.2 患者需求量大。江苏省人民医院2019年门急诊量达525万人次,位居全国第10位,人流量大,因此患者需求层次多。数据显示,73%的患者为专科看病需求,6%的患者为疑难病会诊需求,21%的患者仅是常规开药需求。存在专科看病需求的患者中,13%的患者为治疗处理需求、11%的患者为健康咨询需求。

3.3.3 与医生门诊功能互补。根据关键人物访谈显示,医生们普遍认为伤口治疗类和健康咨询类门诊可以让患者得到更好的治疗和康复,而无需让该部分患者在专科门诊上挂号让医生处理,医生更注重病因诊断工作。

3.3.4 部分专科护理门诊开放。我院门诊部在2016—2018年逐渐成立了造口护理、伤口护理及深静脉护理专科护理门诊,归属于门诊护理中心,以普通号的形式开放。近年来门诊量逐渐增加,2019—2020年专科护理门诊量统计见表1。经过一系列的培训和实践,我院专科护理人才已经有了一定的储备,共培养了114名专科护士,这为准备新增的专科护理门诊奠定了强有力的基础。

表1 2019—2020年专科护理门诊量统计(人次)

3.4 内部缺点分析

3.4.1 无法体现出诊护士价值。对于已经开设的三类专科护理门诊而言,收费项目只包括挂号费和检查费,而其他方面很大程度是免费义诊状态,这就导致护士基于专业知识和经验提供的关于伤口护理、造口护理等咨询价值得不到充分体现。

3.4.2 出诊护士薪酬机制难以确定。经过访谈,发现绝大部分护士反映医院没有制定专科护士岗位待遇标准,薪酬分配延用职称、工作年限等陈旧标准,并不能体现专科护士的工作价值。

3.4.3 患者认识不足。根据实地调研发现患者对专科护理门诊普遍存在认识不足的现象,具体表现为患者不了解专科护理门诊的含义、对专科护理门诊的功能认识不足、对专科护理门诊的重要性认识欠缺等方面。

4 策略建议

4.1 机遇——SO策略(依靠内部优势,利用外部机会)

4.1.1 改善服务模式,提高患者认知。据调查显示,大多数患者不清楚专科护理门诊的含义和服务功能,“由医生出诊”“照护患者”是患者普遍的认知错误。因此,可以在门诊微信公众号的专科护理门诊挂号入口处增加科室介绍,也可经过门诊部视频号发送推文及视频,向广大患者科普专科护理门诊的定义、服务范围及重要性。

4.1.2 扩大宣传范围,改善医生认知。针对医生对专科护理门诊存在认知误区的现象,可以采取宣教的模式,联合护士长讲解专科护理门诊的重要性,将视频投放在门诊部内各个宣教屏幕上;同时获得院领导支持,将专科护理门诊的制度规范上升到院级层面。

4.1.3 利用以往经验,加强护士培训。根据已成立的造口护理、伤口护理和深静脉护理门诊,在门诊成立前期对护士进行该专业的知识培训,培训内容包括确定服务对象、掌握规范基础护理操作及各种仪器的操作流程、参加护理部技术培训及骨干示范讲解基础操作。

4.2 机遇——ST策略(利用内部优势,回避外部威胁)

4.2.1 借鉴已开设的专科护理门诊模式。借鉴已设立的专科护理门诊的开设经验,设置专科护理门诊岗,由护理部或相应专科、门诊部统一管理。

4.2.2 选拔具有经验的护理人才。设置人员要求规范,设立准入考核机制,根据各专科特色由护理人员竞聘上岗,出诊护士需要具备较强的专业实践能力和批判性思维能力、管理能力、沟通与协作能力及专业发展能力[9],且具备医院护理部的能级认定标准。

4.2.3 利用互联网资源,发展线上专科护理门诊。我院于2018年开设互联网医院,近年来,在院领导的支持及门诊部管理人员的领导下,互联网医院小程序已逐渐建设成熟。因此,专科护理门诊可以在线上互联网医院发展护理服务,针对糖尿病、高血压等老年患者多利用互联网医院对其进行健康宣教和科普[10]。

4.3 挑战——WO策略(利用外部机会,克服内部弱点)

4.3.1 制定明确的收费标准。财务部门按医疗服务普通专科挂号收费标准,设置专科护理门诊的收费项目即12元一个号。国内也有按普通门诊和专家门诊分层收费方式,其中专家门诊的护士包括副高和正高两个类别;普通专科护理门诊是12元,副高级别护士的护理门诊是22元,正高级别护士的护理门诊为35元。

4.3.2 开通护士的部分处方权限。授予专科护士一定的执业权限,允许取得专科护士证书的护士,在护理专科门诊或者社区健康服务机构开具检查申请单、治疗申请单、外用类药品处方。以协议或补充处方的方式,增加检查类治疗医嘱、耗材等的开立,医护协议处方包含所在专科护理门诊的常用耗材、检查处方权等,在增加收入的同时降低药占比。目前深圳已率先立法赋予专科护士处方权,而我院的专科护士目前尚无此权限。

4.3.3 打造护理门诊服务品牌。专科护理门诊应树立品牌意识,打造知名度高、信誉度好的优质形象。通过广告宣传、实地宣讲及普及专科护理门诊的重要性等方法,同时注重患者的护理体验,开展满意度调查,持续改进服务环节,塑造良好的护理门诊服务品牌。同时与医联体的医疗机构合作,从护理的质量控制、教研建设与人才培养等方面共同打造护理品牌。

4.4 挑战——WT策略(减少内部弱点,回避外部威胁)

4.4.1 制定一套专科护理门诊质量标准。制定属于专科护理门诊的质量标准,包括观察病情变化、心理疏导、技术操作、饮食建议、有无护理并发症、健康教育等方面,在绩效考核中加大权重,体现护士服务价值,提高护士积极性[10]。

4.4.2 列出医保范围内的项目明细。将医保覆盖范围内的项目单独列出,对患者进行治疗的时候可以根据医保覆盖范围给予其建议。

4.4.3 加强药品和耗材管理。严格把控专科护理门诊的药品和耗材在计划、采购、质量、验收中的各个环节,加强管理,探索集中带量采购,降低专科护理门诊的开诊成本。

根据以上讨论,构建SWOT矩阵模型见图1。

图1 专科护理门诊开展SWOT矩阵模型

5 讨论

专科护理门诊是护理实践科学化水平提升的途径之一,健康中国背景下建立护理亚专业学科体系,提升护理专业化水平。江苏省较早开设专科护理门诊,南京军区总医院在2004年开设了江苏省内首个伤口造口护理门诊,常熟市第二人民医院2010年开放了首个PICC护理门诊,苏北市人民医院于2006年开设了省内首个糖尿病护理门诊,其他医院还陆续开设了助产护理门诊、母婴护理门诊、失禁护理门诊等。江苏省人民医院门诊部专科护理门诊在探索中完善其自身管理与服务模式,基于自身实际,借助SWOT矩阵分析开展新的专科护理门诊的可行性,从患者的服务需求出发思考不足之处,以期做好患者服务的同时推进护理学科的发展与建设,提高医疗质量与效率。