眼科日间手术模式下的医疗质量与安全管理

陈丹丹,林悦燕,袁敏而,郑玲玲,黄晓燕,林晓峰

(中山大学中山眼科中心,广州市 510000)

日间手术是指在24 h之内完成传统住院手术时长为3～5 d的住院、手术、术后观察、出院的全过程,不需要在医院过夜[1]。眼科手术因手术时间短、术后恢复快、手术切口小等特点,成为国内首批开展的日间手术种类[2]。

日间手术模式改变了传统住院手术的流程和模式,存在短时间内处理大批量手术患者的风险与隐患[3]。日间手术患者术前评估在入院前完成监测,异常体检结果及时反馈和处理成为医疗质量与安全管理中的难题;患者分流和衔接[4]、术后并发症的追踪、延伸性护理的落实难度都将提高。本研究通过对比分析中山大学中山眼科中心(以下简称“中心”)眼科日间与住院手术患者的医疗质量指标,探讨日间医疗质量与安全的管理措施,以期为同行提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

中心自2015年将日间手术推广至所有眼科亚专科。选用2015年1月—2020年12月来院治疗的267 933 例患者作为研究对象,年龄范围为0.06～103岁,年龄(51.44±23.60)岁,男137 480例,女130 453例。纳入标准:所有手术患者。排除标准:未进行手术的患者。

将患者分为日间手术组和住院手术组,对比分析两组医疗质量指标。两组患者的年龄、性别、麻醉方式等一般资料无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 统计学方法

应用 SPSS 20.0对数据进行统计,计数资料采用构成比(%)表示。统计方法采用χ2检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2015—2020年患者分布及日间手术组医疗质量趋势

日间手术开展比例逐年递增,日间手术组并发症发生率及31 d内非计划再住院率并未显著提高,出院当天再住院率和I类切口手术部位感染率均维持在较低水平下合理波动(见图1、图2)。

图1 2015—2020年患者分布及日间手术组医疗质量趋势

图2 2015—2020年日间手术组出院当天再住院率和Ⅰ类切口手术部位感染率

2.2 日间与住院手术患者并发症发生率和31 d内非计划再住院率比较

6年期间,日间手术组并发症发生率低于住院手术组(P<0.05)。两组患者31 d内非计划再住院率总体无统计学差异,证实了日间手术对31 d内非计划再次住院率无明显影响。因日间手术每年构成比例不一致,逐年分析得出2015年和2016年日间手术组31 d内非计划再住院率显著低于住院手术组(P<0.05),其余年份日间与住院手术组患者无统计学差异,具体见表1。

表1 2015—2020年日间与住院手术患者并发症发生率和31 d内非计划再住院率比较

2.3 日间与住院手术患者安全相关不良事件统计

74起患者安全相关不良事件统计中,日间手术组发生患者错误0例,预警眼别错误6例,其中3例为标识错误,3例为洗眼错误;检查检验结果错误、运送中病情变化事件均发生1例;出院当天再住院率为0.003%,I类切口手术部位感染率为0.008%。

3 讨论

为了保障日间手术运作,中心采取了一系列加强日间手术医疗质量安全的措施,主要包括以下内容。

3.1 日间手术准入制度的建立

中心建立和完善日间手术医师准入、术式准入、患者准入“三准入”制度,精准把控日间手术患者纳入范围。在实践中由低风险组向高风险组扩展眼科日间病种,从原来的白内障手术、局麻下眼整形手术、儿童斜视矫正术、青光眼激光手术等覆盖至所有眼科手术病种,确保手术时长短、出血少、恢复快、术后疼痛可控;明确手术医师聘任主治职称3年以上,具备相应级别操作资质;患者情况良好等,特殊情况可逐步放宽标准,核心是确保病人的医疗安全。因此日间手术组患者并发症发生率比住院组低(P<0.05)。

为避免住院期间因管理原因造成的重返住院,如检查时间延长、转区流程不畅、手术推迟等[5],日间手术术前检查、麻醉访视前移至门诊完成[6],入院前排查病情疑难危重程度较高的患者,日间手术量剧增,非计划再次住院率并未显著提高(P>0.05),与此同时加快患者周转。

3.2 闭环管理,实时监控

中心以患者唯一码作为日间手术流程的主索引,利用手术信息管理系统关联监测患者重要信息,包括危急值、过敏史、手术信息核查、术中和术后早期并发症等内容形成闭环。出现异常结果时,系统将弹出提示及发送短信至相关医护人员,设定必须人为进行干预,否则无法进行下一步诊疗操作[7]。诊疗完成后提交处理意见反馈给发出结果的科室,实现围手术期闭环管理。手术室及病区借助手术信息管理系统精准完成患者身份确认,大幅减少患者错误及检查检验结果错误的发生[8]。3例洗眼眼别错误的日间患者中,其中2例上台后再次核查时系统多次预警术眼错误,未造成手术差错。信息化监控已成为中心日间手术全流程、多节点、核心环节规避医疗风险的必备手段。

3.3 患者分流与衔接

日间手术组发生1例患者回病房路上突发晕厥,说明术毕综合评估患者病情是安全转送的关键[9]。医护人员对患者术后情况进行PADS量化评分,患者根据评分情况被转送至各亚专科日间病房观察2h,或直接从手术室离院。日间手术组批量大,运送时每次只安排4～6名患者,以防范患者途中病情变化,加强医护人员应急处理能力,保障患者转运安全。

本中心建立院内外转诊制度,并成立综合病区。日间手术患者术后未能达到离院标准,由日间病房转入综合病区留院观察;患者因全身情况需转院时,由中心与综合医院建立绿色通道,进一步处理术后异常情况;离院后出现眼局部紧急情况,中心提供24h急诊服务让患者及时就诊,在门急诊消化部分患者,因此日间手术组出院当天再住院率较低(0.003%)。

3.4 术后延伸性护理的落实

住院手术组在院时接受护理人员耐心教导指引,术后护理及并发症的观察都在院内完成。日间手术组接受护理的方式有所改变,患者通过刷二维码获取宣教内容和电话咨询接受护理,内容包括体位教育、术后护理和用药管理等。中心强化患者特别是老年性患者的依从性,强调药物用量、用法和复诊时间,普及手卫生知识,避免患者自行护理操作不当。日间手术组 I类切口手术部位感染率(0.008%)远低于国内外报道的眼科手术后眼内炎的发病率0.033%～0.310%[10]。

综上所述,为了保障日间手术医疗质量与安全,制订日间手术准入制度、利用信息系统闭环监控管理、优化患者分流及衔接流程、术后延伸性护理的落实等都是降低日间手术风险的有力手段。笔者通过研究日间和住院手术组医疗质量指标,证明在日间患者剧增的情况下,只要措施得当、监管严格,就能保证医疗质量指标保持良好水平,使眼科日间手术高效、严谨、规范、系统性地运行。该文尚有一定的不足之处,比如日间手术医疗质量与安全评价指标还需进一步探究[11],研究数据仍需细化至眼科专科同类型手术等。完善一系列日间手术质量安全管理措施,推动日间手术健康、稳定发展。