基于系统论的公立医院议事决策机制模型构建*

路晨晨,薛宇

(南京医科大学医政学院,南京市 211166)

议事决策机制是医院管理工作的强大基底与先决程序。医院能否在日趋冷峻的生存环境中不息、蓬勃生长,取决于该机制的健全程度及运作效率。2018年6月,中共中央办公厅印发了《关于加强公立医院党的建设工作的意见》,明确规定公立医院实行党委领导下的院长负责制[1]。因此,建造一套完整、顺畅、符合新体制的决议机制成为公立医院长远立足的迫切需要。本文依据系统理论,探索公立医院决议体系模型的建立,期望为医院的强健运转与卓越发展做出贡献。

1 内涵

议事决策是指人们为处理各种公事而做出决定的过程。机制是指组成某种事物的各种元素互相联系并进行有规律的运动,形成某种结构及功能的过程[2]。基于以上概念,笔者认为公立医院的议事决策机制意为医院根据事项性质选择决议主体,围绕发展目标的实现,通过规范的程序,与相关人员的交流与研讨,最终对议题做出判定的过程。

决议机制主要包含三个方面,即决策主体、客体、程序。决策主体是指下定结论、作出决议的集体,一般为党委会和院务会。决策客体是指需要团体会商做出判定的事项。决策程序是指主体经过一系列规范、复杂的步骤对客体进行调查、讨论、决定的过程。三者彼此作用、互为促成,是建立公立医院决议体系的最基础元素。

2 现状及问题

2.1 国内现状

建国后公立医院的管理体系可分成10个时期。主要经历了院长“一长制”[3]、党委领导下院长分工责任制[4]、院务委员会领导的院长负责制[5]、革命委员会[6]、院长负责制[7]、党委领导下院长负责制[1]等领导体制。决策机构也由院长、院务会、革命会、党委会等过渡到党委会、院务会协同决议,重要事项均须经过院务会研究后再由党委会决议。

2.2 国外现状

在美国,公共医疗机构的各项工作主要由董事会决议[8]。Hospital Trust是英国医疗的特色,董事会决议医院的重大事项。法国医院的决策组织为管理委员会。新加坡公立医院实行企业化管理[9],院长为最高治理者,并按期将医院情况呈报董事会。日本医院采用直线领导,理事会承担议事决策职责。

2.3 存在问题

2.3.1 党政职责不明。新体制实施后,决策机构变为党委会与院务会,两会各有职责。按照制度规定,党委会决议医院重要事项,结果由院务会组织实现。同时,院务会还需要做好重要事项的提议及其他事项的议定工作。但是,各医院在实际执行的过程中会产生误差与矛盾,分不清哪些事项该由哪个会议讨论,越位决策、交叉决策、缺漏决策时有发生。

2.3.2 会前沟通不足。重要事项必须在提请两会决议前转达给相应人员,使其有充足的时间酝酿、沟通。书记与院长需要在充分了解议题的基础上进行交流,只有在双方意见一致的情况下,才可提交会办。如果彼此想法相悖,则仍需商议直至相符后方能上会。但并非所有医院领导都能及时沟通,议题直到上会时才开展交流,非议题分管领导对事项不熟悉,班子成员意见不统一,影响决策的权威性与高效性。除班子交流外,专业的技术事项要咨询专家组,涉及职工利益的要征求群众意见,而不是仅由两会决定,影响决策的科学性与集体性。

2.3.3 监督机制缺乏。事无绝对,人无完人,两会的议决结果难免会产生误差,这就体现了责任机制的重要性。问责制度的缺乏容易导致领导缺少约束,责任难以追溯,错误发生率提高,决策失误成本增加,严重影响医院的健康发展。决议完成后,需要具体部门或个人来实施,施行的快慢与好坏直接影响决策结果的实现。部分领导只做决定不管落实,任务分配给相关科室或人员后,便认为其工作已经完成,不再跟进执行情况。有关部门则因监管的匮乏,对决议的贯彻不够彻底,践行不及时、不充分,或是遇到难题无法推进、实行过程中发现问题不反馈、迟反馈等均会对医院的发展产生一定的影响。

3 理论基础与模型构建

“系统”一词来源于古希腊,意为部分组成整体。柏拉图认为“总体功能多于局部相加”,这是系统科学的基本思想。Bertalanffy最先创建了系统理论[10]。他认为,系统是由多个要素通过秩序、规范的联结构成有特定职能的整体。

笔者将公立医院议事决策机制视为一个系统。此系统是开放式的,符合系统的基本特征与规律。同时以系统论为指导,构建决议模型,理顺决策主体、程序、客体之间的关系,促进医院规范、高效、优质发展。

开放式系统的内外部是不停互动,反复作用,彼此影响的。外界向系统内部输入相关物质,系统对输入物进行转换处理,达成一定的目标价值或形成有用的产品,输出到外界中,对其产生影响,再反馈回系统内部,开始系统新的循环运行,形成一个闭环管理。根据以上系统论的基本思想,构建公立医院议事决策机制模型,见图1。此模型由两大部分三大环节构造而成,体现了“输入—转换—输出—反馈”的开放系统基本思想。

图1 公立医院议事决策机制模型

输入环节即决策客体,主要包括医院党的建设、改革发展、人才培养、经费使用等,需经党委会、院务会决策的各类事项。转换环节是指决策程序,主要包括会前沟通、会议决议、决议执行、决议监督等步骤。此环节是公立医院议事决策机制运行的关键。输出环节是指决议结果实现后获得的各种产物。输出物作用于政府、社会、患者、医院本身等外部环境,外部环境接受服务后将体验感再反馈回系统内部,系统根据反馈做出相应调整,形成一个动态的闭环。

4 模型分析

系统由多个组件交互构成,普遍具有八大原理与五大规律。对系统的各成分及彼此之间的影响关系进行分析,掌握其发展规律,有助于提高系统的运行效率。

4.1 基本原理分析

根据系统论的基本思想,一个系统普遍具有整体、层次、开放、目的、突变、稳定、自组织、相似等特征[11]。

(1)整体性原理在系统论中占据首要地位。它是应用系统论来研究问题、剖析问题、处理问题的立足点、出发点。它强调系统是由多个要素彼此联结、效用加成的完整机制。决议模型是由输入、转换、输出等部件组成的一个整体。同时,该模型也是由各部件内部的决策客体、议事清单、决策主体、会议决议等元素组成的一个具有议事决策功能的系统。而各环节单独存在时则不具备此功能,符合整体性原理。

(2)层次性原理意为各不相同的系统构件及其连接方式会影响系统的构造与效能,从而产生本质区别,最终使其分为不同等级,包括外部层级与内部层级。决议模型可以看作一个较高层次系统,它包含了输入、转换、输出三个低层次系统,而低层次系统也是由更低一层次系统构成。如输入环节可以看作由深入调研、议题汇总、议题确定等更低层次的系统组成。

(3)开放性原理意为系统不是永恒封闭的,而是不断与外界沟通交流的动态存在。开放特点是系统适应环境、延绵发展、稳步前行的根本力量。决议模型具有开放性,模型内部的各要素都在与其他要素及外界的交流中不断优化完善。如决策客体要素,会受到会前沟通、会议决议、决议执行、外部环境等要素的影响。当会前沟通意见相悖、会议决议产生重大分歧、决议执行时有重大调整、外界环境体验感差时,都会影响决策客体的完整性,促使其不断完善自身。

(4)目的性原理意为在一定界限内,系统与外界交互的过程中,基本不会因环境与路径的改变影响既定的目标。决议模型一直将决策主体做出正确的、及时的、高效的决策,为患者、职工、社会等提供人性、专业、便捷的产品与服务作为最终目的,不会受任何条件的影响而改变。

(5)突变性原理意为系统在一定条件下发生动荡,使其存在形式骤然异变的过程。系统中任意部件的改变,都可能影响其他部件进而影响整个系统,使其突变。决议模型中如有部件发生变化,都会作用于最终产出的产品与服务上,导致其品质随之变动。

(6)稳定及自组织原理都是开放系统的特征。稳定性原理意为在特定区域中,开放系统与外部互动,以保持自己固有的功用机能、秩序规则。自组织原理意为在内外部条件以及共同的繁复不确定性等原因影响下,开放系统的因素涨落将会扩大,并逐步脱离稳定状态,从而促使内部诸要素主动运作,使其重新获得一种良好的稳定秩序状态。当决议模型内部发生突变时,经过自组织以及与外界的交互,会由杂乱无章变为有条不紊的状态,并逐渐由低级秩序升级为高级秩序。

(7)相似性原理意为一定范围内,系统在某些方面会呈现出相像的特性。此性质是系统理论存在的重要基石,如果缺乏相似性,也无法得出系统普遍的原理。决议模型在其存在方式、构成配置、发展历程等环节中与其他系统及其内部之间也存在着相像之处。

4.2 基本规律分析

根据系统论的基本思想,一个系统普遍符合结构功能相关、信息反馈、竞争协同、涨落有序、演化优化等规律[12]。

(1)结构功能相关律意为系统的构造与功效是相互浸染、彼此关联的。构成系统的某种组织具有对应的某种功效,涨落受组织限制,但又作用于功效。当涨落不断增加,系统布局也将发生转变,而新的系统构造又产生新的效用。两者之间不断作用,系统也将持续进化。决议模型由三大环节组成,环节内诸要素各行其是,在内外环境的影响下相互作用,不断提高输出产物的数量与质量。

(2)信息反馈律是指系统收到内外部反馈的消息,会对自身的稳定产生影响。正向的反馈会增大涨落,影响系统的稳定,从而使系统演化出新的平稳状态。负面的反馈会使系统变得更加稳固。决议模型接收内部及外部的各种信息反馈,从中去粕存精,不断调节自身结构与功能,适应环境发展。

(3)竞争协同律意为构成系统的部件以及系统的内部与外部间既有相同又有不同。相同是指总体上存在相似,体现了协同作用。不同是指局部存在差异,体现了竞争作用。系统受协同与竞争的交互作用,会不断发展演化。在决议模型中,决策主体间存在差距,彼此不断竞争,又不断协作,达到共同进步的目的。

(4)涨落有序律意为系统要素随机活动会影响其存在与发展的轨迹,使系统逐渐脱离紊乱状态,实现秩序、稳定发展。决议模型内部与外部的要素都不是一成不变的,它们在变化的过程中也会影响模型运转的效率及效果。

(5)优化演化律意为系统在发展中持续改进,使自身趋于完美的过程,体现了系统的进化原则。决议模型受各要素影响,会在一次又一次的运行中不断进化,最终达到条理分明、平稳有序、科学高效的状态。

本文的公立医院议事决策机制模型是基于系统论视角构建的,包含输入环节、转换环节、输出环节三个部分,符合系统论的一般原理与规律。希望此模型的构建能为公立医院更好地落实新领导体制,提升议事决策的效度与准度,加强医院管理的高度与深度提供借鉴。