PDCA循环在降低平均住院日管理中的应用*

钱红英,瞿甦,周莹,朱国臣

(1.无锡市第二人民医院,江苏省无锡市 214002;2.江南大学附属医院,江苏省无锡市 214002)

平均住院日是一项能较全面反映医院工作效率、管理水平、工作质量、医疗护理技术水平、各科室之间的配合程度、医院经济效益和患者切身利益等多方面状况的综合性指标[1]。在合理范围内缩短平均住院日不仅能减轻患者负担,还能优化医院资源配置,有利于促进医院资源的整合再利用,减少感染并发症的发生,根据GM(1,1)灰色预测模型,预测缩短平均住院日1 d,可节约的床位数约占当年床位总量的 9.41%,可显著节约医院床位资源、医护人员数量、医院房屋建筑面积[2]。2020年起,无锡市第二人民医院将降低平均住院日作为一个持续质量改进项目,应用PDCA循环进行管理,取得了较好的效果。

1 制定改进方案

无锡市第二人民医院为三级甲等综合医院,实际开放床位1 742张,从医院信息系统中提取2017—2021年患者医疗数据,对医院的实际病历数据进行了收集与统计分析。对医院部分科室进行了调研,向一线医生询问实际工作流程,从医院管理层面入手,分析缩短平均住院日的正向效应与医院中影响平均住院日的因素。

最终制定改进方案,决定通过加快床位周转,提高床位运行效率,缓解入院等候压力,降低平均住院日至江苏省平均水平,节约住院患者人均费用支出,提高医院运营效率。

2 实施第一阶段干预

结合医院部分大楼封闭改造的需求,2020年2月始,我院缩减病床178张,结合医护比、床护比,科学配置床位资源,床位资源管理重点转向结构和布局调整[3]。在医院必须要缩减病床的客观形势下,如要实现收治患者总数及医院总收入基本不变,则必须有效缩短平均住院日。2020年医院多管齐下,加强内部管理并优化流程。

(1)优化看病流程。节约术前等待时间,重点是麻醉科、手术室、医技科室的流程管理[4],包括充分发挥麻醉复苏室的作用、延长手术室开放时间、心内科绿色通道、强化ICU的功能、修订会诊制度、缩短医生接收检查报告时间,能够第一时间在网络上看到检查结果,及时对患者的治疗做出调整。

(2)落实核心制度,减少医疗纠纷。职能部门建立核心制度负面清单制度,定期通报医疗质量存在问题及整改要求;完善优化医疗投诉处理流程,尽可能保证纠纷科内解决,防患于未然。

(3)加强医联体建设。住院时间长部分是疑难杂症或患者病情变化所致[5],建立完善的三级医疗网络和双向转诊制度,确保住院病人分流有出口。

(4)强化公立医院绩效考核的作用。把平均住院日、出院病人数、日间手术、微创手术率、临床路径、疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)结算超支纳入绩效考核体系,使其和每位员工的切身利益相联系,广泛地发挥员工的主观能动性。

3 第一阶段成效和改进方案

通过以上管理措施,我院缩减178张床位,2020年平均住院日完成目标值8.7 d,比2019年同期下降0.7 d,但由于新冠疫情每个病区需预留抗疫床位等不可控因素,床位使用率比2019年下降15.6个百分点,床位周转次数下降2.7人/床,出院人均费用上升889元,新冠肺炎疫情对住院医疗服务造成了较大影响,主要表现在降低了医院住院医疗服务能力和医疗服务效率[6],具体数据见表1。

表1 内部流程优化后医院运营数据对比

医院在缩减床位以后,通过各内部流程优化,平均住院天数得到有效下降;但由于疫情影响,床位使用率下降,周转变慢;出院人均费用增加,而次均费用的不合理快速增长,对居民的就诊满意度有很大的影响[7]。因此,说明仍需对第一阶段的干预措施进行补充和完善,进一步寻求适当的方法,不断持续改进,提高床位使用率,加快周转,将费用增长控制在一个合理的范围内,避免次均费用的不合理增长。

通过分析讨论,笔者认为医院平均住院日虽然达标,但其他运营效率指标不理想的原因有:(1)疫情常态化影响;(2)全院平均住院日目标定为8.7d不尽合理,有待进一步降低;(3)我院开展DRG支付试点后,绩效奖励分配方案未在原有基础上进行调整优化。针对以上三点原因,医院在2021年度增加实施新的干预措施,以确保降低平均住院日,提高医院运营效率。

4 实施第二阶段干预

在疫情防控常态化时期,医院在床位使用率上升受到限制的形势下,要实现提升运营效率,则必须在前期内部流程优化的基础上,调整绩效评价方案,加快病人周转,进一步降低平均住院日,2021年增加了以下干预措施:

(1)调整全院平均住院日目标。将全院平均住院日目标定为8d,要求各科室要对照自身目标任务,加强病床周转、提高诊疗水平,进一步降低平均住院日。

(2)优化绩效奖励分配方案。根据国家三级公立医院绩效考核指标和无锡市DRG支付试点工作开展,在原有的月度绩效奖励分配方案基础上进行微调优化,通过分配杠杆的调整,带动整体指标的改善。

(3)增加国考四级手术奖励。以门急诊、出院工作量、手术工作量为主要工作量计算基数,按照国家三级公立医院绩效考核手术目录计算四级手术奖励。

(4)将成本控制参与绩效分配。改变医院月度奖励性绩效不与科室成本挂钩的局面,将科室全口径收入结合科室人员成本、药品材料成本、专科设备折旧、维修、床位运行成本等计算绩效,通过分配强化科室成本意识和节约意识。

(5)将病例组合指数引入分配。病例组合指数(Case Mix Index,CMI)是DRG支付中体现专科收治技术难度的系数。将该系数引入绩效分配能够在体现劳动强度的同时体现专科技术差异,从而使分配更为有效。

(6)与科室月度考核得分挂钩。将绩效分配中基础奖与科室月度考核得分挂钩,月度考核中强调平均住院天数、床位使用率、手术率等重点指标。

(7)绩效分配充分考虑专科特殊性。对于部分属于国家政策性扶持的专科,如儿科的收支结余不进行考核,产科新生儿数量按儿科平均天数折算出院人次后增加儿科的住院工作量等;全科医学科按不低于临床平均水平予以分配。另外,考虑急诊科、重症监护等专科是急危重病人的聚集地,是体现医院急重症救治能力的重要部门,其DRG结算超支不予扣奖,当期病房转出病人与出院病人的CMI值予以合并计算。

5 改进成效

通过调整绩效评价方案后,我院2021年度与2020年度相比运营效率得到提升,平均住院日下降0.4 d,降幅4.5%,床位使用率上升7.2个百分点,周转次数增加2.4人/床,增幅7.2%,出院人均费用下降1 216.0元,降幅7.3%,数据见表2。在PDCA管理下,我院运营效率得到提升。由此可见,根据不同时段存在的问题制定和实施不同的措施,并将其常态化地保持实施下去,对促进医院运营管理有重要作用。

表2 调整绩效评价方案后医院运营数据对比

6 讨论

6.1 以政策为导向,降低平均住院日

提升医疗服务效率、提高医疗资源利用效率是党和政府深化医改的重要任务,也是国家三级公立医院绩效考核的重要目标。国务院办公厅于 2019年1月印发了《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)[8],其中提出要充分发挥绩效考核的“指挥棒”作用,引导三级公立医院进一步强化落实功能定位,提高医院医疗服务的质量和效率,降低平均住院日,提高床位使用率,提升医疗机构的经济效益与社会效益,实现医院、患者与社会“三赢”。

6.2 应用PDCA 循环,提高运营效率

2020年从加强内部管理并优化流程出发,包括优化看病流程、加强各项核心制度的落实,加强医疗质量管理等系列措施,2020年平均住院日比2019年下降0.7 d,但其他运营指标由于疫情等多种因素出现下滑,各科按照疫情防控要求,成立单独的隔离病房,部分病情稳定或较轻患者延迟了就医需求,床位使用率、床位周转次数均下降,但病情危重的患者却不得不前往医院选择住院治疗,从而导致了医院疑难急危重症患者比例明显上升[9-10],而病情越危重意味着需要更高的治疗费用[11],2020年出院患者人均费用比2019年上涨5.6%。2021年根据疫情防控常态化管理要求,在前期内部流程优化的基础上,进一步采取措施,将全院平均住院日目标定为8 d,在原有的月度绩效奖励分配方案基础上进行动态调整优化,通过分配杠杆的调整等措施,医院整体运营指标得到较大改善。

6.3 保障医疗水准,降低平均住院日

制定降低平均住院日管理方案需要切合实际。平均住院日属于适度性指标[12],盲目地追求缩短平均住院日没有意义。部分医疗机构在降低平均住院日的过程中,为了片面追求降低平均住院日,推诿疑难复杂患者,不利于医院学科发展和体现公立医院的公益性[13]。本研究中我院平均住院日下降的同时,科室并未牺牲收治技术难度,CMI值2021年为1.25,较2020年仅下降0.03。医院要基于专科收治病种的特点,通过内部流程优化及调整绩效评价方案等手段,使床位使用率、周转次数、出院人均费用等运营指标不断优化,真正提升医疗运营效率,让患者享受高效优质的医疗服务。下一步,医院将通过以上方案继续提高效率,最终实现理想运营目标。