基于HIS 的医保清单管理系统的设计与实现

王兴强，周振宇，孟 娜

（1.联勤保障部队第960 医院卫生经济科，济南 250031；2.联勤保障部队第960 医院骨创科，济南 250031；3.联勤保障部队第960 医院医学信息数据室，济南 250031）

0 引言

疾病诊断相关分组（diagnosisrelatedgroups，DRG）付费作为深化医保支付方式改革的重要手段，对合理配置医疗资源、顺利推行分级诊疗、充分保障居民医保待遇具有重要作用[1-2]，目前已在全国范围内逐步推广。医疗保障基金结算清单（以下简称“医保清单”）为DRG 提供数据来源，为DRG 付费提供支付依据，对于DRG 付费实施意义重大[3-4]。《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》和《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》对医保清单的190 项指标进行了规范，便于统一数据采集标准，提高数据质量[5-6]。医院上传给医保局的医保清单的数据质量决定了医保局给医院的医保基金拨付金额[7]。目前医保清单管理相关系统主要采用“采集式”和“填报式”2 种模式。“采集式”模式以病案为主导，优点是迅速便捷，缺点是会因为部分医生的“从始至终选择同一疾病为主要诊断”的病案书写习惯、“应填尽填”的临床思维，导致入组错误、病历歧异或“高编”，以及医保部门缺少对结算清单主要诊断、手术及操作和费用关联的审核监督。“填报式”模式能有效提高清单数据质量，但容易出现主观“高编高靠”，以及缺失病案部门把关环节，结算清单的准确性和完整性难以保证，必要诊断或者手术及操作漏填漏报，或者填报与病案所述不符，造成病组“低编”[8-9]。基于此，本文设计基于医院信息系统（hospital information system，HIS）的医保清单管理系统，通过HIS 数据字典与医保清单数据字典对照，创建数据库触发器、数据库函数实现数据标准化，从HIS 中自动获取医保清单指标数据，经病案部门、医保部门双重审核后，完成医保清单实时上传，可有效提高医保清单的实时性和准确性。

1 系统设计

医保清单是定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单[10]。医保清单的数据采集方式为“只采不填”，所有医保清单数据项均从医院HIS 中直接采集，无需人工填写[11]。其采集的数据源于病案首页，又区别于病案首页[12-13]，上传时机应为患者结算完毕且病案首页不再修改后进行，因此本系统设计医保清单上传时间节点为病案归档。

1.1 系统架构

本系统以HIS 数据库为基础，通过数据库访问引擎提取医保清单所需病案数据，通过Web 服务平台实现医保清单数据的推送上传。本系统由自动反馈、统计查询、清单审核、清单上报和字典维护5 个模块构成，可实现医保清单数据的管理及统计分析功能，其系统架构图如图1 所示。

图1 基于HIS 的医保清单管理系统架构图

1.2 开发环境

本系统采用客户端/服务器（Client/Server，C/S）架构，其中服务器基于HIS 的Oracle 数据库进行开发，客户端采用PowerBuilder 9.0 开发。因自动反馈模块需要实时监测系统中医保清单的审核信息，故采用数据库触发器技术将自动反馈模块嵌入到医院HIS 数据库中，自动监测清单审核问题和上报返回错误信息，主动提醒主管医生进行医保清单问题数据的修改。统计查询模块和清单审核模块基于数据字典对照、数据库函数等技术实现医保清单数据标准化，并采用结构化查询语言（structured query language，SQL）自定义复杂查询语句从HIS 中自动获取医保清单指标数据。清单上报模块采用超文本传输协议（hyper text transfer protocol，HTTP）+JS 对象简谱（JavaScript object notation，JSON）方式后台提交医保清单数据。

1.3 工作流程

医保清单管理工作人员按照医院病案归档管理相关要求[14-15]，查询并对未及时归档病历进行催交。对已归档但未上传的病历进行医保清单审核，审核发现问题可通过医保清单管理系统直接实时反馈给主管医生，具体问题由主管医生负责落实整改。审核未发现问题可直接上传，上传返回成功信息即完成医保清单上传工作，上传返回错误信息则系统自动记录并通过系统反馈给主管医生。医保清单管理工作人员定期对上传返回的错误信息进行分类汇总，查找问题及时整改，以提高医保清单数据质量。医保清单上传流程如图2 所示。

图2 医保清单上传流程

1.4 数据标准化

在医保清单的190项指标中有46 项指标需要进行字典标准化处理，涉及性别GEND、国籍NTLY、民族NATY、职业PRFS、患者证件类别PATN_CERT_ TYPE、与患者关系PATN_RLTS等26 个字典。

对指标数据进行字典标准化处理过程中，有以下几类情况：

（1）原HIS 数据字典与医保清单数据字典内容变化不大，可进行简单替代处理。如民族字典代码“01”表示“汉族”，而医保清单民族字典代码“1”表示“汉族”。这类变化尽管不大，但仍需处理，否则数据上传不成功，会报“必填项校验错误”。

（2）原HIS 数据字典与医保清单数据字典内容变化较大，需要采用字典项目对照的方式来解决。如HIS 科室字典与医保清单科室字典内容完全不同，且HIS 中的就诊、医嘱、费用等记录中都保存了科室代码，需要在HIS 的科室字典DEPT_DICT 中增加DRGS_DEPT_CODE 和DRGS_DEPT_NAME 2 个 字段，实现HIS 科室字典与医保清单科室字典对照，在提取HIS 的就诊、医嘱、费用记录时采用函数转换的方式将HIS 的科室信息自动转换成医保清单科室信息。

（3）部分新增医保清单数据字典需要修改HIS系统源程序实现数据采集，如人员证件类别字典、医保类型字典、特殊人员类型字典等。

（4）部分新增医保清单数据字典需要修改HIS数据库触发器和函数来实现数据提取，如医疗收费项目类别字典MED_CHRGITM_TYPE 等。对于非药品的医疗收费项目类别数据可以在价表中直接维护，而药品的医疗收费项目类别数据可通过触发器自动实现，当药品字典DRUG_DICT 表或药品价表字典DRUG_PRICE_LIST 表新增或修改数据时自动触发更新价表字典PRICE_LIST 中的医疗收费项目类别CLASS_ON_DRGS_RCPT 字段数据。

1.5 接口设计

医保清单的190 项指标数据划分为结算清单信息节点SETLINFO、基金支付信息节点PAYINFO、门诊慢特病诊断信息节点OPSPDISEINFO、住院诊断信息节点DISEINFO、收费项目信息节点ITEMINFO、手术操作信息节点OPRNINFO 和重症监护信息节点ICUINFO 共7 个部分。其中病案号MEDCASNO、人员姓名PSN_NAME、证件号码CERTNO、单位名称EMP_NAME、联系人姓名CONER_NAME 等指标可以直接从患者主索引表PAT_MASTER_INDEX 和住院信息表PAT_VISIT 中直接提取，而有一部分指标提取相对复杂，需要创建专门的数据库函数来获取，如性别GEND、民族NATY、与患者关系PATN_RLTS、入院科别ADM_CATY、出院科别DSCG_CATY 等指标需要通过HIS 中保存的名称或代码在医保清单相关字典中反查并进行标准化处理，年龄AGE 指标通过计算入院日期和出生日期时间差获取，转科科别REFLDEPT_DEPT 指标需要将HIS 中所有转科科室与医保清单科室字典对照后合并连接获取，门诊西医诊断OTP_WM_DISE、西医诊断疾病代码WM_DISE_CODE 指标需要通过患者诊断记录中的HIS 门诊诊断代码与医保清单诊断字典对照后获取诊断名称和诊断代码，呼吸机使用时长VENT_USED_DURA 需要计算患者费用明细中呼吸机的计价时长总和。

2 系统实现

系统功能模块结构图如图3 所示。其中自动反馈模块嵌入到医院HIS 中，系统客户端集成统计查询模块、清单审核模块、清单上报模块和字典维护模块。字典维护模块实现医保清单数据字典的维护及与HIS 数据字典的对照功能。统计查询模块实现未归档病历查询、清单上传病历查询及清单上传错误查询功能。清单审核模块包括本地医保清单审核、省内异地清单审核、省外医保清单审核及门诊慢特病医保清单审核，实现医保清单各项指标数据的检索和审核处理。清单上报模块实现医保清单的联网上传，可实现单独上传和批量自动上传。

图3 基于HIS 的医保清单管理系统功能模块结构图

2.1 统计查询模块

统计查询模块主要实现以下功能：

（1）未归档病历查询。医保清单管理工作人员查询未归档病历，并对未及时归档病历进行催交。检索SQL 语句条件为：患者住院记录表PAT_VISIT 中的出院时间DISCHARGE_DATE_TIME 加医院病案管理要求的出院患者病历归档天数小于当前时间，且归档日期CATALOG_DATE 为空。工作人员可以根据患者出院时间范围对已经出院但未归档患者的出院科室、病案号、费别、姓名、ID 号、住院次数、身份、医保类别、入院时间、出院时间、是否结算等信息进行查询，如图4 所示。工作人员可以在界面的下拉框中选择已结算、未结算、全部等选项对查询信息进行筛选，可以点击“打印”或“导出”查询结果，并将结果下发给临床科室以督促科室医生及时归档病历。

图4 未归档病历查询主界面

（2）清单上传病历查询。医保清单管理工作人员可根据患者出院时间范围对病案已经归档患者的医保清单上传情况进行查询。检索SQL 语句条件为：患者住院记录表PAT_VISIT 中的出院时间DISCHARGE_ DATE_TIME 在检索时间段内，有相应的结算主记录INP_SETTLE_MASTER，且归档日期CATALOG_DATE 非空。可以指定某个科室进行查询，即在科室编辑框中按“F9”键，在弹出的科室列表中选中某科室，然后点击“查询”按钮；也可以根据医保清单的不同审核上传状态进行查询，在相应下拉框中选择未审核、医保已审、退回修改、上传失败、上传成功等医保清单不同状态，然后点击“查询”按钮。清单上传病历查询主界面如图5 所示。

图5 清单上传病历查询主界面

（3）清单上传错误查询。系统会在自动或手动审核上传过程中，将返回的错误信息自动记录到上传错误记录表LOG_ERROR_LIST 中，以便工作人员后期查找问题。如图6 所示的清单上传错误查询界面中，可以通过审核上传时间进行检索，然后通过住院流水号和患者姓名确定某个出院患者，再截取上传错误信息中相关部分反馈给该患者的主管医师，反馈修订医保清单数据以便再次上传。

图6 清单上传错误查询界面

2.2 清单审核模块

清单审核模块实现本地医保、省内异地医保、省外医保3 种医保费别的住院医保清单及门诊慢特病医保清单的审核功能，根据医保账户索引表JNYB_ACCOUNTS 中的医保中心编码INSUR_CENTER 判断是否为本地医保、省内异地医保、省外医保3 种医保费别，在相应费别的清单上传病历查询界面，双击查询记录进行单个患者审核。医保清单管理工作人员查看各项指标数据是否正确，基础数据是否有漏项，诊断、手术操作数据是否合规，是否能够真实反映治疗的成本消耗及工作量。如某患者因车祸伤入院治疗并行跟腱断裂修复术，病案首页诊断顺序为车祸伤、出血性休克、左下肢挤压伤、左跟腱断裂等，审核人员查询病历后如果认为诊断顺序不符合医保清单相关要求，可在输入框中录入审核意见并点击“不通过”，审核意见信息可通过HIS 住院医生站发送给该患者主管医师。否则，审核人员可以点击“通过”“上传”按钮完成数据上报。如果上传后数据又进行了修改，系统支持重复上报，勾选“重复上报”复选框，再点击“上传”按钮即可实现重复上报。住院医保清单审核界面如图7 所示，门诊慢特病医保清单审核界面如图8 所示。

图7 住院医保清单审核界面

图8 门诊慢特病医保清单审核界面

2.3 其他功能模块

清单上传模块有2 种实现途径，一种是基于清单上传病历查询界面的“全部审核上传”按钮实现自动审核上传，另一种是基于清单审核界面的“上传”按钮实现手动上传。在手动上传过程中，如果返回错误信息，系统会弹框显示，一般为非空校验或是值域校验错误。但在自动审核上传过程中，无法弹框提示工作人员返回的错误信息，只能后台自动记录。自动审核上传一般适用于大批量历史医保清单数据的上传。

自动反馈模块采用系统级的消息推送技术将上传错误记录表LOG_ERROR_LIST 中的清单审核错误信息和上传返回错误信息实时推送到HIS 医生站中，主动提醒主管医生进行医保清单数据的修订。

字典维护模块包括创建医保清单数据字典表DRGS_DICT，如人员证件类别字典、医保类型字典、特殊人员类型字典等，以及在原HIS 数据字典中增加相应对照字段，如在科室字典表DEPT_DICT 中增加医保清单科室代码DRGS_DEPT_CODE 和医保清单科室名称DRGS_DEPT_NAME 字段等。

3 应用效果

本系统于2021 年1 月在医院正式上线，在医保清单上传工作中得到全面应用，目前已完成62 796份医保清单上传。按照山东省医保局和济南市医保局要求，医院于每月10 日前进行医保清单上传工作，实现上传率100%。临床医生严格执行病案归档流程，在患者出院后及时完善病历，病案管理人员定期查询未及时归档病历并催交，编码员于每月5 日前完成上月全部病案编目归档工作。若因医生未及时提交病历或病案室未及时完成病案编目归档，则导致医保清单不能上传，病历无法参与入组付费。本系统应用以来，医院病案管理水平显著提升，主要体现在以下3 个方面：

（1）病案质量显著提升。

本系统的应用有助于加强病案首页管理，使病案首页真实表达医疗质量。病案室负责病案首页的主诊断、次要诊断、手术操作各项数据的完整性、正确性的检查督导，充分发挥编码员的核心作用。同时，医保办对医保局反馈的特异病历重点追踪研讨，临床科室积极配合并提出有意义的反馈意见，使特异病历再次参与分组，临床科室病历质控率达到98%。

（2）严格病案归档时限。

本系统对病案归档时限有严格要求，需要严格落实普通病历3 d 归档、死亡病历5 d 归档的病案管理要求。为此，临床科室增设科室病历质控员，负责科室出院患者病历质控、提交及反馈沟通工作，使病案和医保工作人员能够及时有效地与临床科室沟通病历情况，提高工作效率，避免了临床科室个别医生病历提交拖沓影响病历归档审核工作，确保了医保清单上传率达到100%。

（3）更加重视医疗质量指标。

本系统的应用暴露了病案首页中存在的诊断、手术、危重症、护理等信息的填写问题，促使医院不断提升内部运营管理水平，对医疗质量指标按科室、按病种进行定期排序讲评，督促临床科室提高病案首页填写质量，在规范医疗服务行为的同时可节约医疗服务成本，提高科室效益。

4 结语

本系统能够对医保清单指标数据进行字典标准化处理，从HIS 中自动获取医保清单指标数据，实现医保清单的监测查询、审核上传、反馈修改、汇总分析全流程闭环管理。本系统在医院进行了推广使用，效果良好，能够及时、高效、准确上传医保清单，对于医院医保清单的管理十分重要，实用性强。但本系统旨在解决医保清单的审核上传工作，未涉及病历归档前的管理和上传后的分组情况，下一步将对预出院患者和出院未归档患者进行预警管理，主动提示临床科室需提交归档的病历和未按时归档病历的清单，实现主动推送预警，同时提供对医保清单上传后的分组反馈情况查询功能，便于临床科室分析病历入组情况，进一步提升医疗服务质量和效率。