中性粒细胞与淋巴细胞比值对老年腹腔镜胃肠肿瘤手术患者术后谵妄的预测价值

戴 晨, 葛亚丽, 高 巨, 吴 瑞

(1. 扬州大学附属苏北人民医院 麻醉科, 江苏 扬州, 225001;2. 扬州大学附属医院 麻醉科, 江苏 扬州, 225100)

术后谵妄(POD)是术后早期急性发作的一种精神混乱状态,常表现为注意力不集中和认知功能异常[1]。POD是老年患者术后的常见并发症,可导致术后住院时间延长,并可造成一定程度的认知损害,降低患者的生活质量及远期生存率[2]。POD的确切发生机制尚未明确,有研究[3]证实炎症反应在POD的发展中发挥重要作用。中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)是由白细胞衍生的一种新型炎症指标,有研究[4-6]发现NLR与各种慢性心脑血管疾病的严重程度和预后显著相关。研究[7-8]证实, NLR在预测神经精神疾病如阿尔茨海默病、精神分裂症等方面具有重要的价值。本研究探讨老年胃肠肿瘤手术患者术前NLR与POD的相关性,并评价NLR对POD的预测价值,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获扬州大学附属苏北人民医院伦理委员会批准(伦理号: ky2020016), 所有患者签署知情同意书。选择2020年5月—2021年9月在本院行全身麻醉下腹腔镜胃肠道肿瘤手术的患者225例为研究对象,性别不限,年龄65～85岁,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准: ① 文盲或严重视力、听力障碍者,无法与医师有效交流; ② 既往有认知障碍或精神病史者,或者有痴呆、帕金森病; ③ 精神类药物滥用史者; ④ 术前校正后简易智力状态检查量表(MMSE)分数≤23分者; ⑤ 严重肝、肾功能障碍者。

1.2 方法

所有患者完善术前检查,常规禁饮、禁食,均未应用术前药物。入室后监测血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2), 开放外周静脉并行桡动脉穿刺测压。全身麻醉诱导为依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg; 诱导3～4 min后,经口可视喉镜辅助下气管插管,插管后接麻醉机行保护性肺通气,潮气量6～8 mL/kg, 通气频率13～14次/min, 吸呼比1∶2, 控制呼气末二氧化碳分压[pet(CO2)]在35～45 mmHg; 麻醉维持采用静脉泵注右美托咪定0.6～0.8 μg/(kg·h)、瑞芬太尼10～12 μg/(kg·h)、顺式阿曲库铵0.1 mg/(kg·h), 吸入1%～2%七氟醚以维持脑电双频指数(BIS)值在45～60。术中麻醉医师根据患者循环参数及临床经验酌情使用血管活性药物,以维持血流动力学平稳,控制血压波动在基础值的20%以内。术毕前30 min, 停用右美托咪定及顺式阿曲库铵,至缝皮时停用其他维持药物,术毕静脉给予舒芬太尼5～8 μg, 连接静脉自控镇痛泵,药物为舒芬太尼2.0～2.5 μg/kg、地佐辛10 mg以及阿扎司琼10 mg, 采用生理盐水稀释至100 mL, 输注速率2 mL/h, 单次自控镇痛剂量2 mL, 锁定时间15 min。

术前采用MMSE评估患者的认知功能,记录患者的年龄、性别、受教育年限、吸烟史(每日10支以上)、酗酒史(每日饮白酒50 mL以上或啤酒1瓶以上)、术前合并症、脑梗死病史(包括脑血管意外或短暂性脑缺血发作)等情况。记录患者术前1 d的白蛋白、血红蛋白、C反应蛋白(CRP)水平以及中性粒细胞计数、淋巴细胞计数。记录患者术后1、3、5 d的CRP水平、中性粒细胞计数及淋巴细胞计数,计算NLR值。记录患者围术期情况,包括术中液体出入量、输血事件、胃肠功能恢复时间、术后康复情况等。术后第1～7天,由2位经过培训的临床医生参考美国精神病学协会《精神疾病的诊断和统计手册(第5版)》中的意识模糊评估量表(CAM)对患者进行谵妄评估: ①急性起病,病情波动; ② 注意力不集中; ③ 思维无序; ④ 意识水平改变; 当存在①和②, 再加上③或④, 即可诊断POD。根据POD是否发生将患者分为POD组和NPOD组。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用独立样本t检验; 计数资料以[n(%)]表示,计数资料及等级资料比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析筛选POD的独立危险因素。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价术前NLR对POD的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

本研究最初筛选了符合纳入标准的老年腹腔镜胃肠肿瘤手术患者225例,由于21例患者为文盲或存在视听障碍,4例患者校正后MMSE评分<24分, 6例患者发生严重术后并发症而转入重症监护病房, 9例患者术后随访失败,最终纳入185例患者,其中男95例,女90例。术后7 d内, 35例患者发生POD, 发生率为18.9%。POD组与NPOD组患者年龄、性别、受教育年限、体质量指数、吸烟史、ASA分级、术前MMSE评分、高血压、糖尿病、冠心病及手术部位比较,差异无统计学意义(P>0.05); 既往有酗酒、脑梗死病史患者的谵妄风险增加,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 POD组与NOPD组患者一般资料比较

2.2 2组患者围术期情况比较

POD组患者较NPOD组患者术后首次下床活动时间及住院时间延长,差异有统计学意义(P<0.05); 2组患者术中出入量、输血事件及胃肠功能恢复时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期情况比较

2.3 2组患者术前及术后相关血液指标比较

2组患者术前白蛋白水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。POD组术前NLR、CRP水平高于NPOD 组,术前血红蛋白水平低于NPOD组,差异有统计学意义(P<0.05)。POD组术后1 d的CRP及术后3 d的NLR水平高于NPOD组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后1 d的NLR、术后3 d的CRP以及术后5 d的NLR、CRP比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术前及术后相关血液指标比较

2.4 POD的单因素及多因素Logistic回归分析

将上述有统计学意义的相关因素进行Logistic回归分析,判断POD发生的独立影响因素。单因素回归分析显示,酗酒、脑梗死病史、术前血红蛋白、术前NLR、术前CRP、术后1 d的CRP是POD发生的影响因素(P<0.05)。多因素Logistic回归分析发现,术前NLR(OR=2.142, 95%CI: 1.358～3.378,P<0.05)、术前CRP(OR=1.223, 95%CI: 1.047～1.428,P<0.05)是老年腹腔镜胃肠肿瘤手术患者POD发生的独立影响因素。见表4。

表4 患者发生术后谵妄的危险因素的单因素及多因素Logistic分析

图1 术前NLR及CRP预测POD的ROC曲线

2.5 术前NLR、CRP水平预测POD的ROC曲线分析

ROC曲线分析显示,术前NLR水平预测POD的曲线下面积为0.726, 最佳临界值为2.225, 敏感度为65.7%, 特异度为77.3%; 术前CRP预测POD的曲线下面积为0.649, 临界值为7.95 mg/L, 敏感度为40.0%, 特异度为96.7%; 术前NLR预测POD的曲线下面积大于术前CRP。见图1。

3 讨 论

随着人口老龄化的加剧,老年胃肠肿瘤手术量逐年增多,且胃肠肿瘤手术创伤大、时间长,术后POD的发生率可达13%～50%[9]。目前, POD仍缺乏确切的诊断和治疗方法,会对患者的早期康复和远期生存质量产生不良影响。本研究中,发生POD的老年患者术后首次下床活动时间及住院时间显著延长,提示POD不利于患者的术后康复。因此,探讨POD的早期预警指标对老年胃肠肿瘤手术患者POD的防治有重要意义。

目前关于POD的发病机制尚不明确,现阶段普遍认为炎症反应和氧化应激是POD发生、发展的重要环节[3]。机体在应激状态下可释放外周炎症因子,进而跨过血脑屏障,进入中枢神经系统,可诱导小胶质细胞活化释放炎症介质引起中枢神经系统炎症级联反应,干扰神经元突触的连接和传递,损害学习和记忆功能,导致POD的发生[10-11]。中性粒细胞和淋巴细胞是外周血中重要的细胞亚群,是调控炎症反应的关键因子[12]。机体应激反应可激活非特异性免疫系统,导致中性粒细胞计数增加和淋巴细胞计数减少,使外周血中性粒细胞和淋巴细胞比例失衡[13]。NLR是外周血中白细胞衍生的炎性反应指标, NLR水平升高与神经认知功能改变的关系受到越来越多的关注。KULAKSIZOGLU B等[14]发现精神分裂症患者外周血NLR水平显著高于健康人群,且NLR水平与疾病的严重程度呈正相关,提示NLR水平升高不仅可作为精神分裂症的辅助诊断,还可以判断其严重程度。KOTFIS K等[15]对1 001例缺血性卒中患者的前瞻性研究发现, NLR水平升高与神经炎症反应关系密切, NLR可预测急性缺血性卒中后早期谵妄的发生。因此, NLR水平的升高与POD的发生可能有一定的相关性。

本研究结果显示,老年胃肠肿瘤手术患者POD发生率为18.9%, 术前NLR和CRP水平是老年胃肠肿瘤手术患者发生POD的独立影响因素; 术前NLR预测POD的曲线下面积为0.726, 最佳临界值为2.225, 敏感度和特异度分别为65.7%、77.3%, 是预测老年胃肠肿瘤手术患者POD发生的良好生物学指标。相较于 NLR, 术前CRP预测POD的曲线下面积为0.649, 敏感度为40.0%, 特异度为96.7%, 对POD的预测价值有限。目前有关POD的生物标记物如脑损伤相关蛋白、神经递质等研究[16]多停留在科研层面,临床应用困难,其他一些非特异性指标虽然获取方便、成本不高,但对POD的预测敏感度和特异度相对较低,预测价值有限。本研究中, NLR作为白细胞相关的炎症指标,具有术前可常规检测、获取便捷、耗时短、成本低、敏感度和特异度较好等优势,具有较高的临床实用价值。

本研究的不足: 仅选择胃肠肿瘤手术患者,未对肿瘤进行详细分析,其病理类型和分期对POD风险性的影响不能排除; 此外,尽管每天有2名医生进行POD评估,但POD存在间歇性发病的特点,可能有漏诊病例; 未来需开展多中心、大样本的全面深入研究,进一步探讨围术期NLR对老年胃肠手术POD的预测及诊断价值。

综上所述,老年腹腔镜胃肠肿瘤手术患者术前NLR、CRP水平是POD的预测指标,且术前NLR水平具有更好的POD预测价值,术前检测NLR水平对POD的早期预防和诊断有一定的价值。