床边实时超声在危重症新生儿脐静脉置管中的应用

谢浩强, 廖金凤, 杜 邦, 钟柏茂

(广东医科大学附属东莞儿童医院 新生儿科, 广东 东莞, 523325)

新生儿重症监护室(NICU)收治的多为危重症患儿,需要建立快速、有效、安全的静脉通道。脐静脉置管(UVC)作为一种深静脉置管方式,具有操作简单、建立快速且有效、输液种类广泛等特点[1-2]。成功的置管及精准的定位非常重要,位置过深可导致心律失常、心包积液、心包填塞等,位置过浅则可导致肝出血、坏死、感染等严重并发症[3]。传统脐静脉置管成功后行标准胸腹X线进行定位[4], 但新生儿脐静脉解剖位置复杂,其膈肌易受肺容积、腹围变化等影响[5]。床边超声实时引导及定位可直接观察导管末端是否位于下腔静脉入右心房交汇处,一次置管成功率高,可减少常规X线的辐射暴露,且不受膈肌位置变动的影响,有利于置管后导管末端监测,及时发现移位、异位,减少因导管末端位置改变引发的严重并发症[6]。本研究对危重症新生儿采用床边超声引导脐静脉置管,分析并比较了盲插法与床边超声引导脐静脉置管的准确性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4—12月收治的75例新生儿作为对照组,选取2020年1月—2021年1月收治的51例新生儿作为研究组。对照组采用盲插法置管并行标准胸腹X线定位; 研究组行床边超声引导脐静脉置管,以导管末端位于下腔静脉-右心房交汇处为标准进行定位。对照组新生儿平均出生胎龄为(34.50±4.30)周,平均出生体质量为(2.23±0.99) kg, 男49例,女26例; 研究组新生儿平均出生胎龄(33.60±4.40)周,平均出生体质量为(2.06±0.86) kg, 男31例,女20例。2组新生儿的出生胎龄、出生体质量和性别比较,差异无统计学意义(P<0.05)。纳入标准: ① 出生胎龄较小,体质量不足1 500 g, 需长期静脉营养的患儿; ② 危重新生儿,早期需液体复苏及使用血管活性药物。排除标准: ① 存在脐静脉置管禁忌证者,例如脐炎、坏死性小肠结肠炎、腹膜炎、出血、下肢或臀部有血运障碍等; ② 患儿家属不接受治疗,不签署知情同意书或患儿资料不全。

1.2 置管方法

对照组使用盲插法进行脐静脉置管,根据《实用新生儿学》第5版[7]脐静脉置管方法置管,使用体质量公式计算置管深度,预置入深度(cm)=[体质量(kg)×1.5+5.5]+脐残端长度(cm)。行床边X线观察导管位置,理想位置在膈肌上0～1 cm处,在T7～T10; 一次性置管导管尖端位置不在膈肌上0～1 cm处视为失败,直接拔除。

研究组使用超声引导下脐静脉置管,行脐静脉置管前,以12～13 MHz宽频线阵探头探查置管通路,完成导管插入脐静脉后,在床旁超声引导下将其插入到新生儿下腔静脉与右心房的交汇处, 1 h内行标准X线定位。见图1、图2。

图1 超声引导下脐静脉置管解剖路径

1.3 观察指标

观察指标包括一次性置管成功率、导管平均使用时间、置管失败拔管率、计划中拔管率、置管失败拔管的主要原因、不良并发症发生率、成功置管的导管尖端位置、计划置管长度与实际置管长度的差异。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患儿相关观察指标比较

对照组盲插法一次置管成功49例(65.33%), 研究组超声引导一次性置管成功42例(82.35%), 差异有统计学意义(χ2=4.382,P=0.036); 对照组导管平均使用时间4 d, 研究组平均使用时间5 d, 差异有统计学意义(Z=-2.136,P=0.033); 对照组计划中拔管42例(56.00%), 研究组计划中拔管37例(72.55%), 差异无统计学意义(χ2=3.555,P=0.059); 对照组置管失败拔管26例(34.67%), 研究组置管失败拔管9例(17.65%), 差异有统计学意义(χ2=4.383,P=0.036)。置管失败拔管主要以进入脐静脉置管解剖路径外的门脉分支为主,对照组有20例(26.67%), 研究组有6例(11.76%), 差异有统计学意义(χ2=4.116,P=0.042); 对照组发生不良并发症7例(9.33%), 研究组为4例(7.84%), 均以腹胀为主,但2组差异无统计学意义(χ2=0.085,P=0.771)。见表1。

表1 2组患儿相关观察指标比较[M(P25, P75)][n(%)]

2.2 2组成功置管导管尖端对应的膈肌位置比较

2组成功置管导管尖端主要位于膈上0～1 cm, 其中对照组有49例(65.33%), 研究组有34例(66.67%), 组间差异无统计学意义(χ2=0.024,P=0.877); 对照组成功置管患儿中, 7例(9.33%)导管尖端位于膈下, 1例(1.33%)导管尖端位于膈上>1 cm, 对照组单纯以X线下膈肌位置作为脐静脉置管定位标准的准确性欠佳。

2.3 2组成功置管导管尖端对应的椎体比较

2组成功置管导管尖端主要对应T7～T9椎体,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组成功置管导管尖端对应的椎体比较[n(%)]

2.4 案例分析

研究组9例危重新生儿置管后床旁超声监测导管尖端移位情况: 9例超声引导置管成功的新生儿发生移位,患儿平均胎龄32+1周,最小胎龄29+2周,平均体质量1.64 kg, 最低出生体质量1.04 kg, 导管平均使用时间6.20 d; 发现移位时间多为置管后48 h, 1例置管后第8天发现导管末端移位, 6例移位<0.5 cm而未导致异位, 3例移位>0.5 cm而导致导管末端入右心房,予超声引导调整后继续使用,并未发生心包积液、心包填塞等并发症; 1例置管后第5天出现临床感染症状,血培养提示阳性菌生长,拔除脐静脉导管并行尖端培养,结果提示为金黄色葡萄球菌。见表3。

表3 9例危重新生儿置管后床旁超声监测导管尖端移位情况

3 讨 论

传统脐静脉置管需根据体质量公式计算导管插入深度以进行盲插置管,置管后需行标准X线定位,以膈肌、椎体作为解剖标志,使导管末端置于膈肌水平0～1.0 cm或T8～T9[7-9]。本研究结果显示, 2组成功置管者计划置管长度与实际置管长度相差数值小于置管失败者,差异有统计学意义(P<0.05), 提示当实际置管长度与计划置管长度相差太大时,应警惕置管失败,及时确认。本研究对照组有4例危重新生儿首次盲插置管后, X线提示导管末端位于T6水平,予适当外拔调整后,最终方可使用,但拍摄X线次数≥2次,一次性置管成功率不高,增加了X线辐射暴露的风险,而X线辐射暴露增多可响婴儿血液系统,造成白细胞、血红蛋白或血小板降低的情况[10]。

当脐静脉置管导管末端以膈肌、椎体水平作为标准定位时,本研究2组差异无统计学意义(P>0.05), 说明床边超声在脐静脉置管导管末端的定位中与标准X线有良好的一致性。此外,对照组成功置管的患儿中,有7例(9.33%)导管尖端位于膈下, 1例(1.33%)导管尖端位于膈上>1 cm, 提示单纯以X线下膈肌位置作为脐静脉置管定位标准的准确性欠佳。床边实时超声引导脐静脉置管具有便捷、可视化和无辐射等优点[11-15]。在置管操作时,直接引导导管末端置入下腔静脉-右心房交汇处[16-17], 可提高一次性置管成功率,减少X线的暴露。本研究中,研究组一次性置管成功率为82.35%, 高于对照组的65.33%, 差异有统计学意义(P<0.05)。此外,脐静脉置管失败拔管的主要原因是导管末端进入门静脉分支,但研究组例数少于对照组,说明床边实时超声引导可减少导管末端进入门静脉分支,降低置管失败的拔管概率。本研究中,研究组导管中位数使用时间为5 d, 高于对照组的4 d, 差异有统计学意义(P<0.05)。本研究对照组不良并发症7例(9.33%), 研究组4例(7.84%), 均以腹胀为主, 2组差异无统计学意义(P>0.05), 但对照组的不良并发症包括1例(1.33%)严重心包填塞,此例患儿置管后并未每天复查X片监测导管尖端位置,而在临床考虑心包填塞时,复摄X线提示导管末端已移位至T5, 故置管后需要常规监测导管末端位置。

行脐静脉置管后导管末端位置容易发生改变,据研究[18]报道新生儿脐静脉置管24 h内导管末端移位率高达68%。本研究9例超声引导置管成功的危重新生儿发生移位,初次发现移位时间多为置管后48 h, 1例置管后第8天才发现导管末端移位。在脐静脉置管后的最初48 h, 导管末端位置可能受呼吸支持模式改变、肺容积改变、腹围改变、脐残端二次回缩等影响,建议在置管后48 h内重新评估导管的位置。

综上所述,床旁实时超声引导脐静脉置管较传统盲插法置管的一次性置管成功率高,平均使用时间较长,置管失败拔管率低,因具备无创和无辐射等特点,可减少新生儿的X线辐射暴露。脐静脉置管术后48 h容易发生移位,当导管末端发生移位时,超声定位较标准X线定位准确,建议脐静脉置管时使用床旁超声实时引导,并于置管后监测导管尖端位置。