孕前体质量、孕期增重等因素对产前抑郁的影响研究

王志坚, 程 莱, 沈雪琴

(南京医科大学附属江苏盛泽医院 妇产科, 江苏 苏州, 215228)

随着社会经济的发展和居民生活水平的提高,近年来中国的超重/肥胖孕妇明显增多,孕前超重/肥胖会增加不良围产结局的发生风险,而合理的孕期增重(GWG)则会降低上述风险[1]。产前抑郁(AD)是妊娠期常见心理问题之一,可导致母胎不良结局,并增加产后抑郁、儿童认知和情感发展不良的发生风险[2]。围产期抑郁相关临床指南及专家共识建议孕期至少进行1次抑郁筛查,其中爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)是目前最常用的围产期抑郁筛查工具之一[3-4], 评分越高提示抑郁症状越严重[5]。目前,妊娠期间超重/肥胖、GWG对母胎身体健康的影响已引起临床广泛重视,但孕前超重/肥胖、GWG与孕妇产前抑郁的关系尚未被阐明。本研究探讨孕前体质量、GWG及其他相关因素对孕妇产前EPDS评分的影响,以期为预防或减少产前抑郁的发生提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年11月—2020年10月在江苏盛泽医院分娩的559例单胎妊娠孕妇作为研究对象。纳入标准: ① 年龄≥18岁者; ② 能准确自述孕前体质量或有明确孕前体质量记录者; ③ 妊娠8～12周内确认妊娠(根据末次月经和B超确认孕周)者; ④ 单胎妊娠者; ⑤ 孕周36周以上者。排除标准: ① 既往或孕前有精神疾病史(焦虑症、恐惧症、疑病症、强迫症、抑郁症等)和精神病药物治疗史者; ② 有明显躯体疾病或既往有精神创伤史者; ③不能阅读理解调查问卷内容者。本研究经医院伦理委员会审查通过(伦理审批号SZYYLL201909234), 且研究对象均签署知情同意书。

1.2 资料收集方法

通过苏州市妇幼保健信息管理系统、医院电子病历信息系统、《入院孕产妇情况调查表》和EPDS获取孕妇相关资料,内容包括入院时EPDS评分、年龄、孕周、孕产次、身高、孕前体质量、分娩前体质量、GWG、婚姻状况(单身、已婚/与伴侣同居)、既往不良孕产史(自然流产、异位妊娠、葡萄胎、胎儿畸形、死胎、死产等)、既往妊娠并发症(妊娠高血压、妊娠糖尿病、产后出血等)、既往妊娠分娩方式(未分娩、自然分娩、器械助产、剖宫产)、此次妊娠期并发症(有无妊娠高血压、妊娠糖尿病等)、文化程度(小学、初中、高中/大专、本科、研究生及以上)、家庭年收入(<5万元人民币、5万～<10万元人民币、10万～<15万元人民币、15万～<20万元人民币、≥20万元人民币)、生活质量满意度[填写生活满意度量表(SWLS)[6], 分为不满意/一般满意、满意]、夫妻/伴侣关系(差/一般、好)、近1年有无家庭暴力(有、无)、与家庭其他居住成员(公婆或父母)的关系(差/一般、好)、此次妊娠意愿(不想妊娠、意外妊娠但乐意接受、积极尝试妊娠)。EPDS于入院分娩时问询与填写,该量表包含10个条目,每个条目分4级评分(0～3分),总分0～30分,分值越高表示抑郁程度越重。

1.3 体质量、GWG分类方法

根据孕前体质量指数(BMI)的不同,孕前体质量情况可分为孕前低体质量(BMI<18.5 kg/m2)、孕前正常体质量(BMI 18.5～<25.0 kg/m2)和孕前超重/肥胖(BMI≥25.0 kg/m2, 其中BMI 25.0～<30.0 kg/m2为超重, BMI≥30.0 kg/m2为肥胖)。

本研究中, GWG基于标准化40周妊娠期计算,即GWG=[分娩前体质量(kg)-孕前体质量(kg)]/分娩时孕周×40[7]。目前, GWG的分类标准大多参照2009年美国医学研究院(IOM)指南[8], 低体质量、正常体质量、超重、肥胖孕妇的GWG推荐标准分别为12.5～18.0 kg、11.5～16.0 kg、7.0～11.5 kg、5.0～9.0 kg, 低于、符合、高于上述推荐标准分别设为GWG不足、GWG适宜、GWG过多。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 基线资料

559例孕妇平均年龄为(27.8±5.0)岁,平均孕周为(39.1±1.1)周,中位孕次为2(1～8)次,中位产次为 1(0～4)次,平均孕前BMI为(21.8±3.1) kg/m2, 平均分娩前BMI为(27.9±3.6) kg/m2, 校正后GWG为(15.9±5.5) kg, 平均产前EPDS评分为(7.39±2.62)分。

559例孕妇中,孕前低体质量54例(占9.7%)、正常体质量427例(占76.4%)、超重/肥胖78例(占13.9%, 其中超重67例、肥胖11例), GWG不足96例(占17.2%)、GWG适宜191例(占34.2%)、GWG过多272例(占48.7%); 孕前超重/肥胖孕妇中, GWG过多者占65.4%(51/78)。

2.2 产前EPDS评分比较

不同年龄、孕周、孕次、产次、婚姻状况、既往不良孕产史、既往妊娠并发症、既往妊娠分娩方式、此次妊娠期并发症、文化程度、家庭年收入、夫妻/伴侣关系、近1年家庭暴力情况、与家庭其他居住成员关系的孕妇产前EPDS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05); 不同生活质量满意度孕妇、不同妊娠意愿孕妇的产前EPDS评分比较,差异有统计学意义(P=0.002、0.005); 孕前低体质量、正常体质量、超重/肥胖孕妇的产前EPDS评分比较,差异有统计学意义(P=0.035); GWG不足、GWG适宜、GWG过多孕妇的产前EPDS评分比较,差异无统计学意义(P=0.388)。见表1。

2.3 孕前体质量、GWG及其他因素对产前EPDS评分的影响

以产前EPDS评分为因变量,以孕前体质量(设置哑变量,以孕前正常体质量为对照,孕前低体质量为X1, 孕前超重/肥胖为X2)、GWG(设置哑变量,以GWG适宜为对照, GWG不足为X1, GWG过多为X2)及其他因素作为自变量,进行多元线性回归分析。分析结果显示,妊娠意愿、生活质量满意度、产次、孕前超重/肥胖均为产前EPDS评分的影响因素(P<0.05), 其中妊娠意愿、生活质量满意度、产次与产前EPDS评分呈负相关,孕前超重/肥胖与产前EPDS评分呈正相关,见表2。

表2 产前EPDS评分影响因素的多元线性回归分析

3 讨 论

女性在孕期容易受到各种压力因素的影响,近75%孕妇在孕期至少出现1次重大压力事件[9], 故抑郁和焦虑在孕妇中的发生概率很高,已成为妊娠期常见心理健康问题[10]。孕期抑郁、焦虑与各种不良妊娠结局相关,如自发性早产、先兆子痫、产后抑郁、新生儿疾病等[11-12]。EPDS、产后抑郁筛查量表、患者健康问卷、贝克抑郁量表、流调中心抑郁量表等筛查工具可及时发现围产期抑郁,其中EPDS是最常用的围产期抑郁筛查工具之一,可有效用于妊娠期和产后抑郁筛查[3-4]。EPDS分值越高,提示抑郁症状可能越严重, EPDS评分≥11分时,其诊断抑郁症的综合能力(敏感性和特异性)达到最佳[5]。

《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》称,目前中国成年居民超重和肥胖率分别为34.3%和16.4%, 故超重和肥胖孕妇亦明显增多。GWG过多是孕期常见问题,孕前超重/肥胖孕妇孕期更易出现GWG过多[13], 本研究559例孕妇中近半出现GWG过多,且超重/肥胖孕妇中GWG过多者占比高达65.4%。KUMPULAINEN 较高的孕妇更应接受抑郁筛查和评估。然而有研究[2]认为,产前抑郁与早孕BMI无显著相关性。ERTEL K A等[16]使用EPDS对2 112名孕中期女性和1 686名产后女性抑郁状况进行筛查,发现孕期抑郁和产后抑郁发生率分别为10%和9%, 孕前BMI与孕期抑郁无相关性,仅与产后抑郁显著相关,而GWG与孕期抑郁和产后抑郁均无相关性。吴金华等[17]也认为, GWG与孕期抑郁无关。

本研究发现,孕前超重/肥胖孕妇的产前EPDS评分显著高于孕前正常体质量孕妇,但不同GWG孕妇的产前EPDS评分无显著差异,进一步行多元线性回归分析显示,孕前超重/肥胖与产前EPDS评分呈正相关, GWG与EPDS评分无相关性,说明超重/肥胖女性妊娠期发生抑郁的可能性更高,而GWG与妊娠期抑郁无相关性。许多超重/肥胖孕妇由于身材原因,在产检时感到羞辱、不适、抑郁和焦虑,出现产前护理依从性差、过度饮食等危险健康行为,从而进入肥胖、GWG过度、产前抑郁的恶性循环,基础研究[18-19]认为这可能与炎症通路或下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)等失调有关。本研究结果显示,预防孕期抑郁应侧重于孕前超重/肥胖干预,尽可能将体质量控制至正常再妊娠,从而改善妊娠结局,促进母儿健康。由于孕前超重/肥胖和GWG过多可引发多种不良妊娠结局和子代健康问题,如妊娠高血压、妊娠糖尿病、早产、胎儿体质量异常等[1], 孕前超重/肥胖和GWG过多已获得临床人员的普遍关注,但此类孕妇的心理健康状况往往被忽视。超重/肥胖的最佳控制时机应始于孕前,孕前通过非手术或手术方法实现体质量减轻已被证实为有效干预措施,对于超重/肥胖孕妇而言,即使孕前轻微减重,也可改善妊娠结局。另有研究[19]显示,孕期高压力和抑郁也会导致GWG过度,医护人员应重点关注超重/肥胖孕妇的精神健康,从而减轻其压力和抑郁程度,并改善GWG情况[9]。

本研究发现,除了孕前超重/肥胖外,妊娠意愿、产次、生活质量满意度也是产前EPDS评分的影响因素,其中妊娠意愿与产前EPDS评分呈负相关,与其他研究[20]结果一致。孕妇因各种因素(原有生活计划中断,未做好妊娠准备,缺乏家人支持和经济支持等)非意愿妊娠时,妊娠中晚期发生抑郁的风险将增加2.0～2.5倍[21-22]。另有研究[23]表明,妊娠意愿与妊娠期压力、抑郁存在双向关系,一些女性可能因孕前压力和抑郁而不愿意妊娠,当意外妊娠后,压力和抑郁会进一步加重。因此,在围产期保健时,医护人员应重点关注非意愿妊娠孕妇的心理状况,以取得良好的母婴结局。由于中国“二孩”和“三孩”政策的相继实施,经产妇比例不断上升,有研究[24]认为初产妇和经产妇的产前抑郁发生率无显著差异,但本研究发现产次与产前EPDS评分呈负相关,这可能是因为孕妇分娩次数越多,越有经验面对妊娠期和分娩时出现的问题和挑战,从而降低孕期抑郁和焦虑的发生率。孕妇对生活质量的满意度越高,则幸福感越强,发生心理问题的可能性越低。低文化程度被认为是产前抑郁的危险因素之一[25],但本研究未发现文化程度与产前EPDS评分存在相关性。一项针对南亚女性的研究[2]则认为,低文化程度可减少产前焦虑和抑郁,可能原因是文化程度较低的女性履行家庭职责时往往更容易被其公婆所接受,从而减少了家庭内部压力和冲突。本研究还发现,家庭年收入对产前EPDS评分无显著影响,说明精神情感状态并不完全取决于物质丰盈程度。本研究中,不同夫妻/伴侣关系、近1年家庭暴力情况、与家庭其他居住成员关系的孕妇产前EPDS评分无显著差异,但因单身/离异、遭受家庭暴力、夫妻关系不佳、与家庭成员关系不佳的孕妇纳入例数较少,样本量的局限性可能造成结果偏倚。

综上所述,孕前超重/肥胖女性发生产前抑郁的可能性更高, GWG与产前抑郁无显著相关性,对超重/肥胖女性孕期抑郁的预防应侧重于孕前超重/肥胖干预。围产期保健时,医护人员应重点关注非意愿妊娠和生活质量满意度不高的孕妇,着重了解其心理健康状况,从而改善其妊娠结局。