心电图aVR导联初步映像判断心力衰竭的临床研究

张 强 唐春燕 艾 虎 唐 闽 赵雪燕 奴尔巴合提 王喜萍

1.新疆石河子市人民医院心血管内科，新疆石河子 832002；2.北京医院心血管内科，北京 100000；3.中国医学科学院阜外医院，北京 100000

随着我国人口老龄化严重，2012—2015 年≥35 岁的成年人中，心力衰竭的患病率为1.3%，国内心力衰竭预计890 万[1]，病死率、再入院率较高，能够早期识别、早期诊断、早期治疗，可以延缓疾病的急性发作。既往aVR 导联地位长时间以来没有受到足够的重视，近年来较多研究表明，aVR 导联作为唯一模拟左心室心内膜的“黄金导联”，其QRS波终末向量变化、ST 段与T 波形态对不同类患者的诊疗、预后均具有深远意义[2-6]。本研究通过比较首次医疗接触就诊时以及治疗后aVR 导联T 波形态在心力衰竭人群中的演变，探索得到比较可靠的心电图初步映像，做到早期诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至2020 年12 月石河子市人民医院（本院）心血管内科住院治疗的患者，经心脏超声测量心脏左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），随机选取LVEF%≤40%[LVEF 降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）]病例101 例、平均年龄（63.61±13.81）岁，40%＜LVEF%＜50%[LVEF 轻 度 降 低 的 心 力 衰竭（heart failure with midrange ejection fraction，HFmrEF）]病例106例、平均年龄（69.49±11.93）岁，LVEF% ≥50%[LVEF 正 常（normal left ventricular ejection fraction，NLVEF）] 病 例101 例、平 均 年龄（66.97±13.79）岁，并记录首次就诊时脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）测量值。排除标准：排除心血管疾病（急性心肌梗死、左心室肥厚、心室预激、完全性右束支传导阻滞、曾行冠状动脉旁路移植术、心脏起搏器植入后）和非心血管疾病（重度贫血、重度睡眠呼吸暂停、重度肺动脉高压、严重全身性疾病、脓毒症、急性缺血卒中）以及年龄＞85 岁患者。共男178 例，女130 例，平均年龄（66.74±13.36）岁，本研究经医院医学伦理委员会批准（2022NY05），两组患者均签署知情同意书。三组患者一般资料比较，年龄增大、合并心房颤动、高血压及心血管疾病人群，患有心力衰竭的风险较高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 心电图测量 采用美国GE/MAC-5000 型12 导联心电图仪行心电图检测，心电图记录走纸速度采用25 mm/s，电压振幅10 mm/mV，aVR 导联QT间期时段选取QTc 为性别矫正之后的数值，测量以QRS 波起始部到T 波结束为QT 间期；T 波振幅测量是在QRS 波结束后80 ms 到T 波的结束水平基线，基线上方和下方分别距离振幅最高点或最低点的距离作为T 波的改变值、幅度实测值；如U 波出现打断了T 波时，T 波的终末被定义为T 波和U 波间的最低点。

1.2.2 超声心动图检查 采用荷兰飞利浦超声诊断仪（IU22，探头频率2 ～4 MHz 相控阵探头）行超声心动图，通过双平面Simpson’s 法测心脏LVEF 值。1.2.3 BNP 测定 患者首次就诊时采集肘正中静脉血，取5 ml 置于枸橼酸钠抗凝液试管中，3000 r/min离心10 min，分离血浆，用罗氏公司的生化疫电化学发光仪器检测。参照2018 年我国《中国心力衰竭诊断和治疗指南》和2021 年ESC《欧洲急慢性心力衰竭诊断和指南》及本院实验室化验结果的临床试验参考值，调整为脑钠肽＞300 pg/ml 考虑存在心力衰竭，联合心脏超声，判定心力衰竭诊断[7-8]。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（s）表示，采用t检验和方差分析；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验和非参数检验，aVR 导联QTc 时限与临床指标相关性采用直线相关分析，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 aVR导联T波不同形态与心力衰竭相关指标的比较

根据首次就诊时心电图aVR 导联T 波形态，分组为T 波直立组（T 波振幅≥0.05 mV）、T 波倒置组（T 波振幅≤-0.05 mV）、T 波未明显偏移组（T 波振幅波动在-0.05 ～0.05 mV）。T 波直立组中，LVEF% ≥50% 病 例 只 有1 例（1.62%）；T 波未 明 显 偏 移 组 中，LVEF% ≥50% 病 例 有53 例（40.46%）；T 波倒置组中，LVEF%≥50%病例有16 例（13.92%），其组间两两比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）；aVR 导联T 波的不同形态组间比较，T 波直立组的左心房前后径大、左心室舒张末内径大、左心室舒张容积大、LVEF 低、BNP 高、QTc 时限长，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 aVR导联T波不同形态与心力衰竭相关指标的比较

2.2 aVR导联QTc时限与临床指标的相关性

心力衰竭患者aVR 导联QTc 时限不论男性或女性人群，与脑钠肽、右心室前后径、左心室舒张末内径、心室舒张容积呈正相关；而与EF 值呈负相关。见表3。

表3 心力衰竭患者aVR导联QTc时限与临床指标相关性

2.3 药物治疗心力衰竭改善前后aVR导联不同T波形态演变分析

比较治疗前后aVR 导联不同T 波形态变化，治疗后aVR 导联T 形态演变较明显，T 波振幅趋于增加、BNP 下降、LVEF%上升，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 药物治疗心力衰竭前后aVR导联不同T波形态变化比较

3 讨论

近年来国内外心力衰竭患病率呈增加趋势，且呈年轻化，女性患者增多[9-10]，可能与血管内皮功能差异、妊娠、性激素代谢等有关[11-12]。本研究未发现明显的性别差异，可能与样本量偏小有关，也可能与新疆地区饮食结构、气候严寒、地域环境等有关，与杨毅宁等[13]研究结果相符合。伴随我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病率呈上升趋势，心力衰竭患病率明显偏高[10-12]，本研究结果也体现出这一特征。

临床上较多早判断心力衰竭的指标，仍然依靠BNP 水平评价，而对于心电图的映像在心力衰竭的诊疗过程中的作用有所忽视。心电图aVR 导联轴介于Ⅰ和Ⅱ轴间，也是心室除极综合向量夹角最小、映像投影面积最大，足够反映心室除极综合向量变化最敏感的导联。国内外近年来较少数文献报道aVR 导联T 波形态改变与心力衰竭或急性加重时密切相关[14-15]，但实际在临床应用过程中没有足够的重视。本研究结果显示aVR 导联T 波倒置明显一般不存在心力衰竭，当T 波未明显偏移或直立时，高度怀疑存在心力衰竭加重。本研究结果显示，T 波直立组的左心房前后径大、左心室舒张末内径大、左心室舒张容积大、LVEF 低、BNP 高、QTc时限长（P＜ 0.05），这些指标也是目前能较好反应心功能不全的参数，初步肯定T 波形态大体可作为初步判断心功能不全的映像特征，究其原因可能是T 波作为心室复极化电位，在复极化过程中为主动耗能过程。心力衰竭导致心脏供血不足使得aVR导联QRS 及T 波振幅降低，这种低电压也可能与心脏过度瘀血充盈以及心肌退行性改变有关联[15-16]。研究还发现LVEF 降低或轻度降低的患者，aVR 导联QTc 时限不论男性或女性人群，与BNP、右心室前后径、左心室舒张末内径、心室舒张容积呈正相关，而与EF 值呈负相关。药物改善心功能治疗后，发现aVR 导联T 形态有明显演变，T 波振幅增加、BNP 下降、LVEF 上升，进一步证实联合aVR 导联T 波直立、QTc 时限的延长，可以作为初步判断心力衰竭失代偿期的另一种较为可靠的映像特征，为早期心力衰竭的判断及治疗评估提供证据支持。