D-D、Fib联合WELLS评分对下肢骨折术后深静脉血栓形成的预测价值

陆 敏

陆军第七十三集团军医院检验病理科，福建厦门 361000

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是下肢骨折术后常见并发症，是深静脉管腔内血液非正常凝聚引起的，诱发原因包括静脉壁受创、血液高凝、血流减慢等，严重者可形成肺栓塞，危及生命[1]。既往研究[2]显示，大多数DVT 患者初期无临床表现，仅少数表现为下肢局部疼痛、肿胀等，因此DVT 的早期诊断极为重要。WELLS 评分是由WELLS 等提出和修改的用于预测患者发生DVT 发生风险的预测模型，但单独使用WELLS 评分不能完全排除DVT[3]。D-二聚体（D-dimer，D-D）是凝血和纤维蛋白激活的重要指标，被广泛应用于DVT 诊断，其敏感度高，但特异度差[4]。因此，临床主要采用WELLS 评分+D-D 来预测DVT 发生风险[5]。但仍有部分研究表明[6]，低WELLS 评分+D-D 检查阴性结果在排除DVT 时有仍有较高漏诊率。因此，临床需要联合其他指标来提高DVT 预测的准确性。纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）是参与凝血和止血过程的重要纤维蛋白，在血液高凝状态和继发性纤溶亢进时会特异性升高[7]，但单独Fib 不适用于DVT 的筛查，可将其联合WELLS 评分+D-D 检查来应用于预测DVT 风险。目前，关于D-D、Fib 联合WELLS 评分在DVT 预测价值方面的研究较为少见。基于此，本研究以期能够建立一种简便、高效能的DVT 预测方法，减少医疗花费。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2020 年1 月 至2022 年1 月 在 陆 军 第七十三集团军医院进行下肢骨折手术的80 例患者为研究对象。根据下肢血管超声检查结果将患者分为两组，DVT 组17 例、非DVT 组63 例。两组性别、年龄、骨折部位、合并症一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄≥18 岁；②经X 线片确诊为下肢骨折；③均采取手术治疗；④临床资料齐全。排除标准：①患有恶性肿瘤者；②伴有血液系统疾病者；③患有感染性疾病者；④近期服用抗凝药物者；⑤孕妇或哺乳期女性患者。

1.3 方法

1.3.1 下肢血管超声检查 采用PHILIPS iU22 彩色多普勒超声诊断仪（荷兰皇家飞利浦电子集团，批号：20121230），L9-3 高频线阵探头（频率3 ～9 MHz）对患者下肢进行扫查，观察回声、血流信号、血流速度等。符合以下3 项即可诊断为DVT：①下肢静脉管腔内呈实性回声，强弱不均；②超声探头向下压后，下肢静脉血管压闭不全；③彩色多普勒显示无血流信号或少量血流信号，频多普勒显示血流速度缓慢或无法测出。

1.3.2 凝血功能指标检测 术后采集患者清晨空腹肘静脉血5 ml，采用0.2 ml 枸橼酸钠抗凝后，经3000 r/min 离心，采用全自动血凝分析仪（法国斯达高，批号：20151205）检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、D-D、Fib 水平。

1.3.3 WELLS 评分评估 由两名主治医师根据WELLS 评分标准[8]进行评分，当意见不统一时由更高级医师参与评估并确定。WELLS 评分≥2 分为高风险，＜2 分为低风险。具体评分标准见表2。

表2 WELLS评分标准

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析，符合正态分布且方差齐的计量资料用均数±标准差（s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；采用logistic 回归分析DVT 的独立影响因素；通过绘制受试工作者特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析D-D、Fib、WELLS 评分及三者联合诊断DVT 的效能。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血指标及WELLS评分比较

DVT 组PT、INR、D-D、Fib 水平及WELLS 评分显著高于非DVT 组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组APTT水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组凝血指标及WELLS评分比较（x ± s）

2.2 多因素logistic回归分析

以下肢骨折并发DVT 为因变量，以PT、PT、D-D、Fib 及WELLS 评分为自变量，进行多因素logistic 回归分析，结果显示D-D、Fib、WELLS 评分是发生DVT 的独立危险因素（P＜ 0.05），PT、INR 与是否发生DVT 不独立相关（P＞ 0.05）。见表4 ～5。

表4 变量赋值

表5 多因素logistic回归分析

2.3 D-D、Fib、WELLS评分及三者联合诊断DVT的效能

D-D、Fib、WELLS 评 分 诊 断DVT 的 最 佳 截断 值 分 别 为0.90 mg/L、5.88 g/L、2 分，三 者 联 合诊 断DVT 的 效 能 最 高（AUC=0.974，95%CI为0.911 ～0.997）。见表6、图1。

图1 D-D、Fib、WELLS 评分及三者联合诊断DVT 的ROC 曲线

表6 D-D、Fib、WELLS评分及三者联合诊断DVT的效能

3 讨论

据报道[9]显示，静脉血栓栓塞症（包括DVT 和肺栓塞）的发生率占血管疾病的第三位，仅次于急性冠脉综合征与脑卒中，同时也占人类病死原因的第三位。可见，DVT 的早期诊断治疗对改善下肢骨折术后患者预后具有重要意义。

下肢静脉造影是临床诊断DVT 最准确的方法，但检查有创、费用高、操作繁琐。随着超声技术的发展，下肢血管超声检查因无创、检查准确率高的优点，被临床视为下肢DVT 的确诊标准[10]。DVT 的具体病因尚未完全明确，但证实与血液高凝状态、静脉管壁损伤、血流减慢有关[11]。本研究结果显示，DVT 组与非DVT 组一般资料及APTT 比较无明显差异（P＞ 0.05），DVT 组PT、INR、D-D、Fib 水平及WELLS 评分显著高于非DVT 组（P＜ 0.05），且多因素logistic 回归分析显示，D-D、Fib 及WELLS评分是下肢骨折术后患者发生DVT 的独立危险因素（P＜ 0.05），说明DVT 患者血液凝固系统存在异常，这与既往研究数据相符[12]。D-D 是交联纤维蛋白的特异性降解产物，血液中D-D 水平增高表明急性纤溶活性增强，可作为血栓形成的标志物；Fib 是心脏合成的一种应激蛋白，在血液高凝或血栓状态下，血液中的Fib 表达含量增高，亦提示机体纤溶活性异常[13]；WELLS 评分是临床应用最多的一种临床预测评分法，其评估内容包括临床症状与体征，操作方便，但受临床医师主观影响较大[14]。

本研究通过制作ROC 曲线显示，D-D、Fib、WELLS 评分及三者联合诊断下肢骨折术后DVT的AUC 分别为0.831、0.793、0.872、0.974，敏感度分别为82.35%、76.47%、64.71%、94.12%，特异度分别为80.95%、79.37%、95.24%、95.24%，三者联合诊断DVT 的效能高于单一指标。既往研究[15]显示，受个体差异的影响，单凭WELLS 评分排除下肢DVT 存在较高的漏诊率，所以敏感度较低。以0.5 mg/L 为截点，D-D 预测下肢DVT 的敏感度相对较高，但特异度有限，这是因为冠心病、动脉硬化等疾病也表现为血浆D-D 水平升高，造成假阳性结果；另外，检测时血栓活动期已过或血栓活性小也会导致假阴性。本研究发现，以0.9 mg/L 为截点诊断，可以提高D-D 的诊断效能，与范鑫超等[16]的研究结果一致。Fib 可通过与血小板相互作用增加血液黏度，促进血栓形成，与下肢DVT发生密切相关，但单一诊断价值有限[17]。本研究结果显示，D-D、Fib 联合WELLS 评分诊断下肢DVT 的敏感度、特异度分别为94.12%、95.24%，表明三者联合可以提高单独诊断的特异度、准确度，临床应用价值更高。

综上所述，血浆D-D、Fib 水平升高预示血栓形成，D-D、Fib 联合WELLS 评分诊断下肢骨折术后DVT 的价值高于单一指标。