NLR对区分老年吸入性肺炎不同病原菌感染的价值

卢水焕 唐伟雄 刘学员 廖 立 林仁生 蔡质梅 朱中权

1.解放军联勤保障部队第九二四医院老年病科，广西桂林 541002；

2.解放军联勤保障部队第九二四医院心胸外科，广西桂林 541002

老年吸入性肺炎患者往往病情重，由于反复使用抗菌药物，免疫受损，具有真菌感染及多重耐药（multidrug resistant，MDR）菌感染的危险因素，早期明确病原菌对于早诊早治具有重要意义。目前临床上以呼吸道分泌物培养鉴别病原菌，存在敏感度低、检测时间长、且标准的下呼吸道标本不易留取、易受口咽部正常菌群污染等问题，不利于及时准确诊断。中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil and lymphocyte ratio，NLR）作为新的生物标志物在肺炎的诊断、预后评估方面有重要意义[1-2]，对于区分血流感染的病原菌[3-6]亦有价值，但在区分肺炎病原菌方面研究仍较少。为此，本研究对不同病原菌感染的老年吸入性肺炎患者NLR 水平进行分析，旨在探讨NLR 对于区分吸入性肺炎不同病原菌感染的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2018 年9 月 至2021 年9 月 在 解 放 军联勤保障部队第九二四医院老年病科住院的老年吸入性肺炎患者103 例，年龄60 ～94 岁，平均（87.77±7.15）岁。吸入性肺炎诊断标准：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血；②发热；③肺突变体征和/或闻及湿性啰音；④胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合①～③任一项加第④项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等；在以上基础上有明确的误吸史。排除标准：年龄不满60 岁；存在免疫抑制的患者（如艾滋病、恶性肿瘤、器官移植、脾切除术后、长期口服免疫抑制剂等）；血液系统疾病；急性心肌梗死或不稳定型心绞痛患者；因各种原因放弃治疗；临床资料不齐全。本研究获得解放军联勤保障部队第九二四医院医学伦理委员会批准且所有入组患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 收集所有研究对象的一般资料：性别、年龄、合并的基础疾病、既往病史、长期使用的药物等。

1.2.2 实验室指标检测 入院2 h 内抽取静脉血，检测白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞（neutrophil，N）、淋巴细胞数量（lymphocyte，L），计算NLR。检测C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、TBNK 淋巴细胞亚群比例（CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD4+/CD8+、CD3-CD19+）。

1.2.3 病原学检测 入院6 h 内行气管内吸痰，或支气管镜下保护性毛刷或肺泡灌洗获取呼吸道标本，获取的标本行痰涂片显示每低倍视野上皮细胞＜10 个、WBC ≥25 个为合格，进行细菌、真菌培养+药敏试验。

1.3 分组

将检出病原菌的病例根据病原菌种类进一步分为革兰氏阴性（G-）菌组和革兰氏阳性（G+）菌组、细菌组和真菌组、MDR 菌组和非MDR 菌组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理。计数资料以[n（%）]表示，计量资料采用K-S 检验正态性，呈正态分布的以均数±标准差（s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，采用ROC 曲线分析进行预测价值检测。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年吸入性肺炎患者检出病原菌情况

纳入研究103 例，共检出病原菌52 例（50.49%）。其中G+菌6 例（5.83%）、G-菌38 例（36.89%），真菌8 例（7.77%），MDR 菌29 例（28.16%）。排名前五位的依次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、热带念珠菌、鲍曼不动杆菌。

2.2 G-菌组与G+菌组比较

G-菌组与G+菌组的感染指标比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。G-菌组CD3+细胞比例高于G+菌组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1 ～2。

表1 G-菌组与G+菌组感染指标比较（x ± s）

表2 G-菌组与G+菌组的淋巴细胞亚群比较（x ± s）

2.3 细菌组和真菌组比较

真菌组的NLR 高于细菌组（P＜ 0.05），其他感染指标比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。进一步比较两组淋巴细胞亚群，真菌组CD4+/CD8+、CD3-CD19+细胞比例低于细菌组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3 ～4。

表3 细菌组与真菌组的感染指标比较（x ± s）

表4 细菌组与真菌组的淋巴细胞亚群比较（x ± s）

2.4 MDR菌组与非MDR菌组比较

MDR 菌 组 的WBC、N、NLR、CRP 均 高 于 非MDR 菌组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。MDR 菌组的CD3+CD8+细胞比例高于非MDR 菌组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表5 ～6。

表5 细菌组与真菌组的感染指标比较（x ± s）

表6 MDR菌组与非MDR菌组的淋巴细胞亚群比较（x ± s）

2.5 NLR区分老年吸入性肺炎不同病原菌感染的价值

ROC 曲线分析显示，NLR 单独诊断G+菌、真菌、MDR 菌感染的AUC 分别是0.601、0.781、0.713，最 佳 截 断 值 分 别 为5.39、11.99、9.96。NLR 联 合CRP 诊断G+菌感染的AUC 为0.615，与NLR 单独诊断比较，差异无统计学意义（Z=0.687，P=0.432）；NLR 联合CRP 联合诊断真菌、MDR 菌感染的AUC分别是0.813、0.789，均大于NLR 单独诊断，差异有统计学意义（Z分别为3.518、3.852，P＜ 0.05）。见表7。

表7 NLR单独及联合CRP对吸入性肺炎不同病原菌感染的诊断价值

3 讨论

本研究结果显示，共检出病原菌52 例（50.49%），其中G+菌6 例（5.83%）、G-菌38 例（36.89%）、真菌8 例（7.77%），其 中MDR 菌29 例（28.16%），排名前五位的依次是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、热带念珠菌、鲍曼不动杆菌。提示老年吸入性肺炎主要以G-菌感染为主，有少数真菌感染，值得注意的是MDR 菌感染比例较高，与文献报道水平基本一致[7]。因此，早期区分不同病原菌感染，尤其是早期识别真菌、MDR 菌感染对于老年吸入性肺炎患者进行早期针对性治疗具有重要意义。但痰培养及药敏试验阳性率低、周期长，且价格贵，不适宜基层单位反复检验。NLR 是由白细胞亚群衍生出的一个新型的炎症反应指标，综合反应机体的炎症及免疫状态，在疾病和各种病理状态下，NLR 可能失衡，反映了机体先天（中性粒细胞）与适应性细胞免疫反应（淋巴细胞）之间的动态关系，越来越多地应用于辅助肺炎的诊断及病情严重程度评估[1-2，8]。

国内外研究报道NLR 在区分不同病原菌引起的血流感染尤其是G+菌和G-菌方面显示出良好价值[3-6]。然而本研究结果显示NLR 水平在G-菌与G+菌引起的老年吸入性肺炎比较并没有区别，ROC 曲线分析显示，NLR 单独或联合CRP 区分老年吸入性肺炎G-菌与G+菌感染的AUC 均未达到0.70，诊断价值较小，原因可能是血流感染导致的炎症反应远比肺炎要重，亦有可能是因为本研究纳入的G+菌感染患者例数较少所致。

老年肺炎患者年老体衰，特别是高龄患者WBC多无明显升高，但病情往往更加严重，住院时间更长，加上反复使用抗菌药物，机体免疫功能受损更为明显，是真菌感染和MDR 菌感染的易感人群[9-11]。但真菌、MDR 菌引起的肺炎患者常规感染指标如WBC、N 也往往只是轻度升高或不升高，本研究结果也证实了这一点，而综合反映炎症和免疫平衡的指标NLR 水平在真菌感染和MDR 菌感染患者中均分别高于细菌感染和非MDR 菌感染。为全面了解免疫情况本研究进一步比较了外周血淋巴细胞亚群，结果显示真菌感染患者CD4+/CD8+辅助性T 淋巴细胞比例、CD3-CD19+B 淋巴细胞比例低于细菌感染患者，MDR 感染患者CD3+CD8+抑制性T 淋巴细胞比例高于非MDR 菌感染患者，提示真菌感染和MDR 菌感染患者的机体免疫功能失调更为显著，主要表现为免疫力下降。因此，在区分真菌和MDR 菌感染的老年吸入性肺炎的简易指标中，具有综合反映炎症和免疫平衡的NLR 在一定程度上优于单纯反映炎症的常规感染指标如WBC、N、CRP。

MDR 菌可导致抗菌药物治疗效果差，住院时间延长，预后差，对老年人危害极大。2020 年全国细菌耐药监测报告铜绿假单胞菌株、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌仍是我国主要的多重耐药菌，且老年人群组的耐药菌检出率高于其他年龄组[12]。但病原学培养周期长使得多重耐药菌感染早诊早治难以进行，为此，学者们一直致力于研究比较各种生物学指标对辅助早期诊断多重耐药菌感染的价值，包括WBC、CRP、降钙素原（procalcitonin，PCT）和胰淀粉样蛋白（SAA）等[13]。鉴于多重耐药菌感染多发生于免疫功能受损患者，有学者开始研究综合反映炎症与免疫平衡的NLR水平在多重耐药菌感染的变化。Zhou 等[14]曾报道NLR 水平是院内获得性肺炎感染多重耐药铜绿假单胞菌的一个预测因子。Saheb 等[15]报道，NLR 同IL-8 一样可以区分2 型糖尿病患者发生尿路感染时是产超广谱β 内酰胺酶的大肠埃希氏菌还是肺炎克雷伯菌。动物实验研究中发现铜绿假单胞菌肺部感染的大鼠24、48、72、96 h 的NLR 水平是呈现先上升后下降的变化趋势[16]。但目前尚未见NLR 在其他耐药菌及真菌感染中的相关研究，因此对于区分具体是哪种多重耐药菌还有待进一步研究。

ROC 曲线分析显示，NLR 单独诊断真菌、MDR菌感染的AUC 分别是0.781、0.713，联合CRP 诊断的AUC 分别提高到0.813、0.789。提示NLR 对诊断老年吸入性肺炎真菌、MDR 菌感染具有一定价值，联合CRP 可进一步提高诊断的敏感度和特异度。

综上，在常规感染指标如WBC、N 不升高或升高不明显的情况下，综合评估感染和免疫之间平衡关系的指标NLR 更加具有优越性，NLR 可作为诊断老年吸入性肺炎真菌感染、MDR 菌感染的一个辅助指标，联合CRP 可提高诊断效能，能够弥补病原菌培养周期长的缺点，为临床早期诊断提供依据，指导抗菌药物的使用。由于NLR 检测比较快捷和廉价，对于基层医疗机构尤其适用。