阶梯式强化训练指导在脑梗死患者康复护理中的应用

吴 平,林小云,曹飞飞

(南通市第三人民医院 江苏南通 226006)

脑梗死是大动脉管腔内部血液流通循环障碍,导致颅脑局部发生缺血缺氧性坏死的神经内科系统疾病[1]。常表现为突发性一侧或对侧肢体感知觉丧失、头部剧烈疼痛、恶心呕吐等症状,具有病情迁延时间长、起病较快、致残率较高等特点[2]。虽可采取药物等治疗措施加以干预,但治疗后仍存在不同程度的偏瘫、行走障碍等后遗症,严重影响患者的生活质量及身心健康。因此,早期联合采取高效、高质量的康复训练干预十分关键[3]。阶段式强化训练指导是指以促使患者自身机体功能得以早期快速康复为护理目标,贴合患者自身实际病程情况,制订有计划、序贯性的康复护理指导,在心脏康复临床护理领域中应用效果较为显著[4]。2021年1月1日～8月31日,我们对45例脑梗死患者采取阶段式强化训练指导,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的90例脑梗死患者为研究对象。纳入标准:①经心电图、颅脑CT、颅多普勒超声、血管造影数字减影、凝血功能、颅脑MRI等检查,符合脑梗死诊断标准者[5];②年龄45～75岁者;③临床资料完整,签署知情同意书者。排除标准:①合并活动性消化道出血、凝血机制障碍、周围血管性疾病者;②合并严重精神障碍、局部外部重创损伤出血感染者;③伴随严重肺部并发症、双侧半球病变显著者;④发病前患有颈部疾病、肩周炎所致的肩部重度疼痛者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各45例。观察组男28例、女17例,年龄(56.58±3.42)岁;偏瘫部位:左侧27例,右侧18例;肌力:2～3级29例,4～5级16例;梗死部位:顶叶12例,额叶8例,丘脑15例,基底节区10例。对照组男30例、女15例,年龄(56.62±3.38)岁;偏瘫部位:左侧26例,右侧19例;肌力:2～3级30例,4～5级15例;梗死部位:顶叶11例,额叶9例,丘脑14例,基底节区11例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规康复护理。遵医嘱根据患者实际情况给予营养神经、降压、加速血液循环等药物,维持血糖处于正常水平状态,调控偏高血压,给予抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经等药物治疗干预。指导患者开展床上、床边、下床等康复训练运动。

1.2.2 观察组 实施阶梯式强化康复训练指导。

1.2.2.1 卧床期 护理人员对长期处于卧床状态的患者,采取适当的良肢摆放、被动协助康复训练。将患者床头抬高20°～30°,定时翻身,每2 h翻身1次。同时,以患者承受范围内的力度,对其躯体、四肢肌肉进行由上至下挤捏、揉搓,实施膝关节伸屈70°～90°、踝关节背屈60°～90°、髋关节屈曲130°～140°等被动活动,每次15～20 min,2～3次/d。随着肌肉功能逐渐恢复,可指导患者进行下肢抬高、臀桥等主动运动。患者平卧于床上,双腿自然放松,保持笔直状态,将一侧下肢抬高与床单位呈60°～90°,保持5～8 s后,缓慢回落,左右交替抬起10～15次。休息15～20 s后,足心紧贴于床单位,膝关节屈曲,腹部、臀部肌肉保持收紧状态,以肩关节、双手肘作为支点,将臀部抬高距离床单位20～25 cm,在空中滞留3～5 s后,回落于原位,反复抬起落下,15～20次为1组,3～4组/d。

1.2.2.2 离床恢复期 随着患者上下肢功能的逐步恢复,鼓励患者进行早期坐起、床边及日常生活训练等康复指导。告知患者坐起训练初期应以上身与床单位呈60°为宜,遵循序渐进原则,幅度逐渐扩大,直至躯体与床单位呈垂直状态。随着患者坐位状态可长期保持,告知其跟随护理人员的口令,在双手的借助下,将双下肢自然垂落于床边,保持15～20 min后,在家属或护理人员的搀扶下,于床单位旁站立,观察患者有无头晕、下肢虚弱乏力症状,若无可鼓励患者开展自我独立站立训练3～5 min。随着患者躯体及双下肢耐力水平逐步提高,告知患者可在家属或护理人员的照看下,进行床边、病室内或走廊处缓慢步行训练,初始时间控制在5～10 min,强度或时间可随着机体恢复情况逐步加强或延长。在患者行走过程中,护理人员可从旁对患者走路姿态加以指导矫正,并结合患者日常生活能力,对自身衣物、鞋袜进行自我主动穿脱更换,每次15～20 min,2次/d;指导患者应用患侧手掌进行饭勺的拳握,并进行主动进食,每次25～30 min,3次/d;引导患者使用患侧上肢梳头、抬举,2次/d,每次5～10 min。

1.2.2.3 康复期 在指导患者开展相应康复锻炼措施的同时,护理人员可遵医嘱定期给予患者经颅脑超声进行神经肌肉刺激护理干预。协助患者取较为舒适的平卧位,确保治疗仪器设备处于正常工作状态,将其输出频率依照脑梗死患者刺激方案,输出最大功能率控制在1.2 W/cm2,输出频率约为800 kHz,脉冲宽度限制在0～100 μs,根据颅脑CT及相关影像学检查,精准确定患者颅脑病变位置,选取颅脑双颞窗处、病变位置等作为超声芯片贴合位置,皮肤表面酒精消毒完全后,将超声耦合剂均匀涂抹完全的芯片加以粘贴,并联合使用弹性头套将其固定,波形以发散性状态为主,脉冲幅度值在0～45 V,输出占空比为10%～100%,颅脑周围辐射有效范围控制在2 cm2以内,次持续时间为17.5 ms,重复周期设置在25 ms。选取患者肱三头肌、旋前圆肌等穴位,作为电极片粘贴处,电流强度设置为20～200 Hz,治疗时间15～20 min,1次/d,5 d为1个疗程。为避免患者自身机体产生接触不良等事件,切记保证患者处于制动状态,在开展神经刺激治疗过程中,实时观察患者机体变化情况,并根据其耐受程度适当调节仪器设备相关参数数据。在治疗过程中若患者出现头晕现象,属于正常治疗生理反应,无需给予特殊干预处理。

1.3 观察指标 ①肢体功能:干预后3、7、10 d采用 Fugel-Meyer 运动功能评定量表(FMA)进行评估,主要包括上肢(满分66分)、下肢(满分34分)2个方面,量表Cronbach′s α为0.852,分数越高说明患者肢体功能恢复情况越好[6]。②生存质量:根据世界卫生组织生存质量测定简表(WHOQOL-BREF)对脑梗死患者干预前后生存质量水平进行综合评估,主要包括环境、社会关系、心理、生理4个维度,每个维度满分为100分,量表Cronbach′s α为0.89,分数越高说明生存质量越好[7]。③神经功能:干预后3、7、10 d采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行综合评估,得分在0～24分,量表Cronbach′s α为0.86,分数越高说明神经功能损伤情况越重[8]。

2 结果

2.1 两组干预前后FMA评分比较 见表1。

表1 两组干预前后FAM评分比较(分,

2.2 两组干预前后WHOQOL-BREF评分比较 见表2。

表2 两组干预前后WHOQOL-BREF评分比较(分,

2.3 两组干预后不同时间NIHSS评分比较 见表3。

表3 两组干预后不同时间NIHSS评分比较(分,

3 讨论

随着全球化经济体系的不断完善升级,各国之间贸易往来逐渐密切,在促进各民族之间文化相互交融的同时,社会经济水平也随之得以提升,人们物质文化水平也获得了质的飞跃,膳食结构的转变,导致心脑血管系统、内分泌系统疾病的发生率呈逐年增长趋势[9]。脑梗死作为神经内科系统中发病率、病死率皆相对较高的疾病之一,经由相关流行病学资料显示,美国脑梗死年新发人数约为80万例,平均40 s便有脑梗死确诊病例,居全球死亡原因顺位第二。而我国脑梗死患病例数于2017年统计发现高达1300万例,预计2030年可达3177万例,复发致残率约30%,引起了医学研究者及社会各阶层的高度重视[10]。近年来,随着康复医学的逐渐兴起与应用,治疗残疾患者身心功能作为其主要工作内容,可促使患者能够早期快速恢复日常劳动、工作与生活。但由于常规康复护理干预仍遵循传统康复理念,导致护理干预方式方法较为单一,康复效果未能达到预期理想值[11]。因此,采取较为精准、高效的康复护理干预尤为重要。

阶段式强化训练康复指导通过遵循患者病情发生发展顺序,制订逻辑性较为合理、连续性较强的康复干预措施,促使患者在自身机体恢复的不同时期顺延性得以提高[12]。本研究结果显示,干预后,观察组上肢功能、下肢功能评分均高于对照组(P<0.05)。可见,护理人员为避免患者因长期卧床致使外周血液运行障碍,可协助无法开展主动活动的患者进行定时翻身,并根据人体力学原理,将其肢体呈良性摆放,利于减少局部受压部位压力性损伤、静脉血栓形成等并发症的发生[13]。同时,护理人员帮助患者进行上下肢背伸、屈曲等被动活动,可对患者神经元系统进行有效刺激,加速外周血液的流通,促使患者上肢、下肢功能水平得以逐渐恢复。本研究结果显示,干预后,观察组WHOQOL-BREF各维度得分高于对照组(P<0.01)。鼓励患者早期床边、下床、日常生活等离床康复训练,协助患者由开始的坐位逐步过渡到站位,通过循序渐进的肢体康复运动,有助于加速患者颅脑运动细胞的增生与繁殖,强化肢体、肌群之间的协调与平衡,提升四肢的运动功能。早期鼓励患者进行自主的日常生活运动,在养成良好康复训练行为习惯的同时,还利于提升患者自理能力,改善患者日常生存质量水平[14]。

本研究结果显示,干预后3、7、10 d,两组NIHSS评分存在时间、组间、交互效应(P<0.01)。可见,作为高分辨率、无创伤的神内科治疗干预手段之一,护理人员在神经刺激治疗仪器设备的借助下,以非侵入性的经颅脑声波刺激干预,可对机体内部中枢神经系统中潜存的突触细胞加以焕活,强化机体感知觉功能,加强拮抗肌与主动肌之间协调平衡性,从而形成新的细胞突触,利于激发颅脑内部残留细胞自身的兴奋性,加速病灶及其周围细胞组织的重建与代偿,为大脑皮层功能恢复与治疗提供较为宽敞空间,提高皮肤感知觉得敏感性,增加神经冲动频次,使患者神经功能得以早期康复[15]。