以认知行为干预为指导的快速康复模式对胸腔镜肺结节切除术患者的影响

靳 丽,袁 庆,宋瑞娟,郑丽远,马睿晨,孙爱英

(郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院 河南郑州 450008)

肺结节是指在影像学上表现为肺部存在直径≤3 cm、边缘清楚或模糊的局灶性圆形致密影,我国发病率为10%～20%,未及时采取措施治疗易发生肺癌[1-2]。胸腔镜下肺结节切除术是临床上治疗肺结节的经典有效方法,术后5年生存率高达100%[3]。然而,术后康复是保证治疗效果的根本。快速康复模式是指一系列基于医学证据的优化措施,目的在于减轻患者的心理与生理应激反应,实现快速康复[4]。认知行为干预是一种心理治疗方案,有利于识别纠正认知错误、消除不良情绪与行为[5]。且现阶段临床有关以认知行为干预为基础的快速康复模式应用于胸腔镜肺结节切除术患者的研究尚少。基于此,本研究探讨以认知行为干预为基础的快速康复模式对胸腔镜肺结节切除术患者心理状态及康复效果的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 前瞻性选取2021年1月1日～2022年9月30日我院收治的96例胸腔镜肺结节切除术患者为研究对象。纳入标准:①符合肺结节诊断标准者;②手术指征明确者;③均行胸腔镜肺结节切除术者;④患者及家属均知情同意并签署承诺书。排除标准:①听力、视力障碍者;②认知障碍不能配合本研究者;③中途退出研究者。根据随机数字表法将患者分为研究组和对照组各48例。研究组男27例、女21例,年龄29～75(51.56±7.12)岁;病灶部位:右肺24例,左肺24例;分级:Ⅱ级34例,Ⅲ级14例。对照组男25例、女23例,年龄27～74(51.02±7.01)岁;病灶部位:右肺22例,左肺26例;分级:Ⅱ级31例,Ⅲ级17例。两组性别、年龄、分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 方法 对照组给予常规护理。①术前教育:术前2～3 d进行疾病与手术相关介绍,并给予心理疏导。②饮食管理:术前12 h禁食,8 h禁饮,术后8 h禁食、禁饮。③麻醉管理:术中麻醉多用腰硬联合麻、硬外麻、腰麻。④术中补液:开放性补液。⑤早期活动:术后24 h进行坐位叩背排痰,根据患者意愿开展下床活动。⑥出院指导:常规健康指导与随访。研究组采取以认知行为干预为基础的快速康复模式:建立干预小组,成员包括专科护士、主治医生、麻醉师,通过查阅相关资料搜寻经循证医学支持的胸腔镜肺结节切除术的快速康复证据,制订相关护理方案,由护士长组织小组成员进行护理方案培训与质控,按方案严格执行方案,每项完成后均进行签字确认。①认知评估:专科护士对患者进行访谈,评估其对胸腔镜肺结节切除术术后快速康复理念的认知水平,并告知患者快速康复相关内容与目标,发现患者错误认知及时沟通纠正。②行为干预(快速康复模式):a.术前教育。术前一天进入病房谈话,告知加速康复外科所需步骤、处理流程与预期目的;提供健康教育、指导术前准备、告知麻醉方法和康复需求,并进行心理指导,促进患者保持良好的心理状态接受治疗,减少不良应激,建立治疗信心。b.饮食控制。术前6 h应禁食固体食物,术前2 h应禁食清流质食物。胃肠功能正常的患者在术前2 h内饮用的清饮料≤300 ml。术后咀嚼口香糖,术后6 h内饮用<200 ml的清饮料(12.5%的碳水化合物饮料);根据患者的胃肠道耐受性增加或减少进餐次数和食物量;术后肛门排气后开始进食半流质饮食,少量多餐;术后24 h内恢复普通饮食。c.麻醉管理。麻醉方式采用全身麻醉-区域神经阻滞-支气管麻醉复合麻醉,尽量少用阿片类镇痛药,防止麻醉过深。术后48 h内持续给药镇痛,可采用多模式镇痛(如非甾体抗炎药镇痛、静脉患者自控镇痛泵、静脉注射氟比洛芬脂注射液、硬膜外镇痛等)。d.术中保暖。使用预保暖、保温毯进行术中保暖准备;温水冲洗胸腔,输液注液体温度保持在37 ℃。e.术中补液。控制术中补液量<1500 ml。f.早期活动。麻醉清醒后鼓励患者进行由护士协助实施多模式呼吸功能训练、四肢活动,术后24 h拔除导尿管,进行被动运动。患者在术后24 h可下床,进行早期活动,运动期间可请家属协助运动。g.出院指导:鼓励患者遵守康复训练,积极参加随访检查。

1.3 观察指标 ①手术指标:比较两组手术时间、引流管拔管时间、住院时间。②应激反应指标:于术前与术后72 h抽取患者空腹>6 h的静脉血,检测降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、中性粒细胞百分比。③康复指标:比较两组术后第4 天最大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)、6分钟步行试验(6MWT),患者术前与术后72 h心率,MIP与MEP采用肺功能检测仪检查,心率采用心电监护仪检测。④心理状态:于手术前后采用症状自评量表(SCL-90)[6]进行评估,包括强迫、抑郁、躯体化、人际关系敏感、敌对、焦虑、恐怖、精神病性、偏执9个因子,共90个项目(每个项目1～5分),评分越低表示心理状态越好。⑤并发症:比较两组住院期间并发生情况,包括胸腔积液、切口感染、肺部感染、肺漏气、肺不张与深静脉血栓形成。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组手术前后应激反应指标比较 见表2。

表2 两组手术前后应激反应指标比较

2.3 两组6MWT、MIP、MEP、心率情况比较 见表3。

表3 两组6MWT、MIP、MEP、心率情况比较

2.4 两组手术前后SCL-90评分比较 见表4。

表4 两组手术前后SCL-90评分比较(分,

2.5 两组不良反应发生情况比较 见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

肺结节是临床常见疾病,有研究表明,随着年龄增加,肺结节检出率不断上升[7-8]。胸腔镜肺结节切除术因创伤小、恢复快优势被广泛应用于临床治疗[8]。但因患者术前长时间禁食易诱发机体代谢应激,且术前多伴有负性情绪,开放性补液增加肺水肿风险;持续低温会引发术后躁动、寒战;镇静过度会导致呼吸抑制[9-10]。因而临床需采取有效措施进行护理。以认知行为干预为基础的快速康复模式将认知行为干预与快速康复理念相融合,通过沟通了解患者认知水平,并采取针对性讲解,可尽早帮助患者识别认知错误并及时进行纠正,帮助患者建立积极应对方式,经循证医学证据支持制订康复计划,采取各项护理干预,有利于促进患者术后康复[11-13]。

本研究创新性将以认知行为干预为基础的快速康复模式应用于胸腔镜肺结节切除术患者,结果显示研究组胸腔引流管拔管时间、住院时间均短于对照组(P<0.01)。其中胸腔引流管拔管时机选择是根据患者肺复张与引流液情况决定的,研究组通过循证医学证据支持进行早期多模式呼吸功能训练、四肢活动等,有利于患者肺部功能改善,进而胸腔引流管拔管时间更早,且经过加速康复计划促进患者术后恢复,故住院时间更短。两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),分析认为与手术均在同期、同医院、同组医生、同术式相关。本研究结果显示,术后72 h,两组PCT、CRP、中性粒细胞百分比水平均较术前升高,且研究组低于对照组(P<0.01),提示以认知行为干预为基础的快速康复模式有利于缓解患者术后炎症反应。分析原因:术前教育可缓解不良心理,减少不良应激;多模式镇痛缓解患者术后疼痛,降低应激反应;术中保暖措施降低术后躁动、寒战发生率;早期拔管减少患者机体不适,降低应激反应发生率,各项措施叠加可有效减少应激反应。两组术后PCT、CRP、中性粒细胞百分比水平均升高,分析与手术对机体造成损伤导致机体应激反应相关。本研究结果显示,研究组6MWT、MIP、MEP均高于对照组(P<0.01,P<0.05),心率稳定性优于对照组(P<0.05),进一步证实以认知行为干预为基础的快速康复模式可改善肺部功能,促进术后康复。

既往研究证明,多数肺结节患者存在负性情绪,大多数患者随时间推移减轻,但仍存在部分患者进展为严重的心理问题,影响患者生活质量[14-15]。本研究结果显示,两组术后SCL-90各因子得分及总分均较术前降低,与上述一致,患者存在负性情绪,经护理与治疗后均降低。且研究组SCL-90 9项评分及总分均低于对照组(P<0.05),提示将以认知行为干预为基础的快速康复模式可有效改善患者心理状态。分析原因:肺结节患者负性情绪来源主要为对疾病认知缺乏,将其与肺癌等同,导致心理恐慌;疾病不确定性是临床固有的,多数患者对其难以忍受。以认知行为干预为基础的快速康复模式通过认知评估与术前教育增加患者相关知识了解,缓解不良情绪。本研究结果显示,研究组不良反应发生率低于对照组(P<0.01)。分析原因:早期下床活动、早期进食、术中保温均可有效预防肺部感染与切口感染;早期多模式呼吸功能训练可促进肺部复张,故研究组并发症发生率更低,与既往研究结论一致[16]。