经筋电针对脑卒中后上肢痉挛患者干预的临床疗效*

杨志文 牟杨 侯爱莲 施伟

(重庆大学附属涪陵医院 1.急诊医学部;2.康复医学科;3.神经内科,重庆 408099)

在日常生活中,上肢运动功能参与了绝大多数的过程,发挥了举足轻重的作用,而脑卒中即是造成上肢运动功能障碍的首要原因之一。因此脑卒中后上肢痉挛是导致脑卒中后上肢运动功能恢复困难的最主要原因,也一直是康复医学领域的一个难点和热点[1-2]。本课题组在长期临床工作中发现,在经筋理论指导下应用电针治疗的方法在改善脑卒中后患者上肢肢体痉挛方面疗效突出,与国内外研究[3-4]结论保持一致。但仅以改良Ashworth痉挛分级量表(MAS)这一较为主观的评定指标作为疗效单一观察指标,忽视了对患者运动功能及日常生活能力等方面的综合评定,亦未进行对远期疗效的随访工作,因此治疗有效性缺乏说服力,这大大限制了经筋疗法应用于脑卒中后痉挛患者的临床应用推广。近年来,随着研究的不断深入,肌张力缺乏客观评估指标的瓶颈得以突破,多项临床研究结果均指出:表面肌电信号(Surface electromyography,SEMG)的F波参数可作为肌张力评估的客观指标。因此,本研究采用表面肌电图检查测得F波出现率、波幅、阈值及M波波幅作为较为客观的评价肢体痉挛的指标,协同MAS量表对肌张力做出全面评估,综合运用简式Fugl-Meyer运动功能评定(Fugl-Meyer upper limb motor function assessment,FMA)量表及日常生活Barthel指数评分量表全面评估患者上肢运动功能、日常生活能力,对比患者治疗前及治疗后3月的上述疗效指标的变化,从而探讨经筋电针治疗脑卒中后上肢痉挛的长期临床疗效,以期为临床应用推广经筋刺法用于脑卒中后痉挛患者提供一定的临床依据和指导意义,为循证医学提供可靠的原始资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月—2020年6月在重庆大学附属涪陵医院住院的脑卒中后上肢痉挛患者52例,使用计算机随机数字生成器方法,随机分为经筋电针组和电针组,每组 26 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 一般资料比较Table 1 Comparison of general data

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①20～80岁。②遵循第四届全国脑血管病学术会议所制订的脑卒中确诊统一标准,并经影像学检查(颅脑CT/MRI 等)证实。③首发脑卒中。④MAS及FMA量表评定存在单侧上肢瘫痪伴痉挛。⑤生命体征平稳,且无意识障碍、痴呆等不协作的情况。⑥3个月内未使用降低肌张力药物。⑦无针刺禁忌症:如皮肤感染、血液系统疾病等。 ⑧已签订知情同意书自愿参与本临床研究。排除标准: ①双侧脑卒中。②患侧上肢存在严重感觉障碍。③存有认知功能或可能阻碍训练进行的其他功能障碍。④有出血倾向或皮肤受损者。

1.3 中止、剔除及脱落标准 ①中止标准:出现了严重不良反应的患者;因研究中途出现其他疾患导致疗效无法进行判断的患者。②剔除标准:不能协作的患者。入组后发现与诊断标准不相符者。③脱落标准:中途退出者。

1.4 治疗方法 两组患者均要进行规范的临床治疗:内科治疗(脑卒中的二级预防,脑神经细胞的营养等)和现代康复治疗(良肢位摆放、牵伸运动、作业疗法等)。经筋电针组:针刺选穴:商阳、二间、三间、前谷、后溪、中渚、涌泉、三阴交、中脘。行针、进针分别运用提插捻转平补平泻法及迎随补泻法,然后连接华佗牌SDZ-Ⅱ电针治疗仪,治疗仪频率与强度调定以患者能否耐受为标准,保留针灸针半小时,行针2次。电针组:针刺选穴:百会、风池、颊车、地仓、合谷、外关、手三里、曲池、肩髎、足三里、丰隆,操作方法同治疗组。研究使用华佗牌不锈钢毫针(0.25×50 mm);电针治疗仪:华佗牌SDZ-Ⅱ;电压峰值:6 V,疏密波:2～5次/s,频率:1～20 Hz。 疗程:每天1次,每周6次,2周。

1.5 疗效观察指标 在治疗前及治疗后三个月分别对两组患者进行康复评定和表面肌电图检查(注:上述检查及评定,所有患者均各由同一康复治疗师和同一医师进行,对康复治疗师和医师采取盲法,即患者的分组情况,康复治疗师及医师均不知晓)。评定标准:①运用表面肌电图采集与分析F波参数:于治疗前及治疗后3个月,应用肌电图/诱发电位仪(丹麦产 Dantec Keypoint )实施正中神经F 波检查:设定室温25 ℃,使患者皮肤温度控制在约32 ℃,注意保持检查场所安静,坐位,嘱其放松全身。所选刺激点为患肢腕部正中神经,95%乙醇溶液消毒清洁局部皮肤,在刺激电极与记录电极之间务必放置地线,M波与 F 波在前后段显示(由电脑自带处理系统完成这一操作)。将肌电图/诱发电位仪的增益设定为0.5 mV/D,时程设定为 5 mS/D,刺激频率设定为 1 Hz;刺激强度的调定按小到大进行:待到M 波稳定出现且F 波达到最大振幅时方才开始描记F波图形,并以此刺激强度连续刺激20 次并记录F 波出现率、波幅(即平均波幅)、阈值及 M 波波幅等参数。②运用MAS量表对患侧上肢肌张力进行评定:该评定方法将肌张力程度分为0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级等六个等级,等级越高表示肌张力越高。我们将各等级顺序转化为0、1、2、3、4、5分以便于后续数据统计处理。③患侧上肢运动功能评定使用FMA量表:该评定量表的每一个项目分为3个等级:某动作完全不能完成、部分完成、充分完成分别计分0、1、2分,总分:66分。④日常生活能力评定使用Barthel指数量表:量表有:大小便、修饰、如厕、吃饭、转移(床一椅)、步行、穿衣、上下楼梯及洗澡等10个项目,每项满分5～15分不等,总分为100分。得分0～20 分、25～45 分、50～70 分、75～95分、100 分依次表示极严重、严重、中度、轻度功能缺陷、正常。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后表面肌电图F波相关参数比较 治疗前两组患者F波相关参数差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3个月两组患者的F波阈值均较治疗前明显降低,且经筋电针组较电针组明显降低,差异有统计学意义(均P<0.05);两组患者的F波波幅、F波出现率、M波波幅却较治疗前明显增高,且经筋电针组较电针组明显增高(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后上肢表面肌电图 F 波各参数的比较Table 2 Comparison of F-wave parameters of upper limb surface EMG before and after treatment

2.2 两组患者治疗前后各相关评估量表的比较 治疗前两组患者MAS量表、 FMA量表评分、改良Barthel指数评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后两组患者MAS量表均较治疗前明显降低,且经筋电针组较电针组明显降低(均P<0.05);两组患者FMA量表评分、改良Barthel指数评分均较治疗前明显增加,且经筋电针组较电针组明显增高,差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3、表4。

表3 治疗前后MAS量表的比较Table 3 Comparison of modified ashworth spasticity scale (MAS) before and after treatment

表4 治疗前后Fugl-Meger、Barthel指数评分比较分) Table 4 Comparison of Fugl-Meger and Barthel index scores before and after treatment

3 讨论

肢体痉挛是脑卒中的常见后遗症,西医治疗在该领域的疗效不甚理想。而中医学很早就认为是“经筋病”,病因是筋脉损伤[5],并提出了治疗的理论与实践方案。“病有在筋者”,早在《素问·刺要论》就有描述,直接指出经筋病的存在。对于经筋病的症状,也详尽地在《灵枢·终始》中有描述,认为手屈曲而不能伸直者,则病在筋,认为经筋病的主要临床症状是肢体屈曲伸直不能。依据临床症状的差异,中医将经筋病分为两大类。筋急者为其一,认为阳急则不能屈曲,阴急则不能伸展。“临床上多表现为拘急、抽搐、强直及扭转。筋纵者为其二,认为热可使筋松弛不能收缩会导致睁眼不能等症候。”记载于《内经》,意即这一类别的临床表现是弛缓、麻痹、瘫痪等。《灵枢·经脉》解释筋脉为:“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙”。并且对十二经筋的起结、路径和分布情况也有深入研究,并记载于《灵枢·经筋》中。《素问·痹论》认为筋病病因是:“痹在于骨则重……在于筋则屈不伸”。又《素问·长刺节论》有阐述:病变在筋,痉挛处可出现疼痛症状,且影响运动功能,这就称之为“筋痹”。因此我们将该病的病因病机归纳为:由于脏腑、机体的阴阳消长不平衡,或者气虚无力行血,阳气失去制约,或者风痰瘀阻经络,或者外感痰邪,滞留肢体筋脉、关节、肌肉所导致的一种肝肾精亏血少,筋脉失去了气血津液的濡养,导致筋脉功能减弱或丧失的病理状态。其病位位于筋脉,属于脏气内虚,功能失调,感受外邪,七情内伤,劳力过度,不节制饮食,在本为肝肾阴虚、阴阳气血不足,在标为经络气血运行被风痰淤血所堵塞,气血运行不畅而导致的筋急痉挛。治疗原则:补气益血、补益肝肾,强筋骨、温阳散寒、熄风化痰。

本课题中所选穴位:商阳穴是井穴,隶属于手阳明大肠经,主要治疗[6]手指麻木,昏迷等病症; 二间、三间均为五输穴,隶属于大肠经,五行属木,主要治疗指痛麻木等病症;前谷是腧穴,隶属于手太阳小肠经,主要治疗耳聋,耳鸣、手指麻木等病症;后溪是八脉交会穴之一,隶属于手太阳小肠经,通督脉,主要治疗头项强痛、手指及肘臂挛痛等病症;中渚穴是腧穴,隶属于手少阳三焦经,主治不能屈伸手指、肩酸臂痛。目前有研究表明[3,7],经筋刺法具有抑制异常痉挛模式、促进分离运动的优势。

目前脑卒中痉挛多采用MAS量表进行评估[8-9],但是该评定结果主观性强,且结果不稳定,易受患者体位、患者当时的精神状态、并发症及外界环境等诸多影响[10-11]。SEMG技术是目前评定神经系统疾病的较为客观的武器,已然在脑源性痉挛相关的各种康复医学研究领域应用[12-14]。于1950年由 Magladery 和 McDougal[15]首先提出F 波这一概念,当周围神经接受到超强刺激后可引起顺行传导的复合肌肉动作电位,这就是M 波[16],而 F 波就是M波之后出现的一个小动作电位。F波的产生原理是:当大于或等于阈值以上刺激作用于远端神经可产生冲动,该冲动可反方向传导到脊髓前角细胞,脊髓前角细胞受到该刺激后,刺激可沿着同一神经顺向传导,传导到达远端肌肉后,产生动作电位,这就是F波[17-18]。因此假设脊髓前角α运动神经元兴奋性可应用SEMG检查测定的 F 波参数进行检查评估,并通过大量科学研究将这一假说进行了验证[19-21];基于此,目前有学者在开展脑卒中偏瘫患者肢体痉挛的研究时,引入SEMG的F 波参数作为较为客观的指标[22-24],甚至有报道提出F 波在评估痉挛方面优于MAS量表,应作为首选方法。本研究结果与MAS量表评估结果一致,这表明脑卒中恢复中 F 波参数的变化情况与脊髓前角兴奋性密切相关,能够更为客观的对痉挛进行评估、更具研究意义。

治疗后3个月,对本研究设定的疗效观察指标分析发现:SEMG的F波参数、MAS量表、FMA评分和改良Barthel指数评分,经筋电针组的改善均较电针组更为显著,提示基于经筋理论指导下的经筋电针治疗,在异常痉挛模式的抑制、分离运动出现的促进方面已显示出其突出的优势,这与近年来的临床研究发现是一致的[12]。而较既往的研究,本实验采用国际上较为规范的临床双盲试验,且应用了联合MAS量表及SEMG F波对患者肌张力进行观察评估,这样既通过患者的主观感受评估疗效,更通过客观指标验证了治疗的有效性,因此结果相对全面客观可信度高。对F波的研究我们纳入了包括F 波出现率、波幅、阈值、M波波幅等参数,研究更为全面;并且我们发现既往针对F波阈值的研究甚少,有研究[25]发现,肌张力降低,F波阈值减少,反之亦然,认为F波阈值低表明神经元更容易兴奋,容易产生肌张力增高。而本研究显示经治疗后,两组患者肌张力降低,而F波阈值降低,与张松东等[26]的研究结果一致。推测原因为:F波是近端神经或脊髓前角神经元兴奋性的反应。本研究发现治疗后两组患者F波出现率均增高,说明脊髓前角神经元兴奋性阈值降低,F波容易引出。运动传导是脊髓前角神经元接受中枢电信号,兴奋脊髓前角神经元,进而兴奋运动神经,支配相应肌肉(肌肉是效应器);从F波通路来看,当脊髓前角神经元兴奋性阈值降低,容易兴奋时,支配肌肉的能力增加,效应器被更好的支配,从而肌张力降低[27]。本研究评估患者上肢运动功能使用FMA量表,评估患者日常生活能力使用改良Barthel指数评分量表,深入探究对患者更重要的日常生活质量改善情况,而不是仅仅只关注医疗表面效果;且对患者治疗前及治疗后进行了长达三个月的跟踪随访,充分评估了对经筋电针治疗的近期、远期疗效,弥补了既往研究的不足。因此本研究难度虽然增大,但也使本研究发现的经筋电针治疗的有效性更具说服力,为经筋电针应用于临床提供了一定的依据。但本研究因受资金、研究者水平等限制,仅为小样本、单中心研究。需临床多中心、大样本进一步研究;并且规范经筋刺法在改善脑卒中患者偏侧肢体痉挛的具体选穴及其作用机制也有待进一步研究。

4 结论

经筋电针治疗在改善脑卒中后上肢痉挛患者上肢痉挛症状、运动功能及提高日常生活能力方面远期疗效优于传统电针治疗。