法医学虚拟解剖实验室建设状况及实验室认可适用性调查

高俊薇，鹿阳，李彦军，邹冬华，何光龙，王彦斌

1.中国合格评定国家认可中心，北京 100062；2.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063；3.公安部鉴定中心，北京 100038

随着科学技术的不断发展，近年来法医病理学与医学影像学融合发展而形成的法医学虚拟解剖技术，凭借其无创性、直观性、客观性等优势为法医学鉴定带来了革命性突破[1-2]。虚拟解剖作为一项新兴的尸体解剖辅助技术逐渐受到重视，国内多家科研院所、公安机关鉴定机构相继开展了相关技术应用研究，以提高法医学鉴定质量[3-7]，目前已应用于机械性损伤、交通伤、枪弹伤检验及溺死诊断、医疗纠纷案件等[8-13]，具有广泛的应用价值。但作为一门新兴技术，虚拟解剖在国内外目前尚未形成统一的技术标准和实验室要求，法医病理鉴定机构开展法医学虚拟解剖鉴定活动的质量也参差不齐，案件争议时有发生。中国合格评定国家认可委员会（China National Accreditation Service for Conformity Assessment，CNAS）开展了司法鉴定领域实验室认可，并取得良好成绩，促进了鉴定机构技术能力的提升，增强了鉴定机构的市场竞争力，赢得了政府部门及社会各界的广泛信任[14]。因此，为调查虚拟解剖技术在国内的发展状况和认可需求，明确法医学虚拟解剖实验室认可工作的适用性，CNAS 秘书处组织开展了法医学虚拟解剖实验室认可需求调查研究，拟通过问卷调查对虚拟解剖项目是否适合纳入司法鉴定领域实验室认可开展评估。

1 材料与方法

1.1 调查对象

本次调查问卷主要针对国内法医病理鉴定机构（以下简称“鉴定机构”），通过问卷星平台（长沙冉星信息科技有限公司）在线发放，问卷发放时间为2022 年6 月23 日至2022 年7 月26 日。

1.2 问卷设计

调查问卷的首页设置有知情同意环节，继续作答视为同意。调查问卷的基本结构基于虚拟解剖技术开展现状，人员、设备、委托受理、方法、环境设施等认可要素，机构需求和意见建议3 个方面构建。在开展现状中，针对未开展机构进行题目跳转至“机构需求和意见建议”的设置。

1.3 数据收集与分析

筛选有效问卷，对同一鉴定机构重复参与作答的情况进行识别，与联系人沟通，保留一份为有效问卷；对调查问卷的定量数据完整作答者视为有效。通过SPSSAU 平台（北京青丝科技有限公司）使用克隆巴赫信度系数（Cronbach α 系数）对定量数据进行信度分析，对问卷题目进行表面效度分析[15]。

2 结果

2.1 问卷质量情况

本次调查共回收130份有效问卷，定量数据的α系数为0.759，其值在0.7～0.8，问卷信度比较好；在问卷表面效度方面，设置的题目经过司法鉴定科学研究院和公安部鉴定中心专家审核；鉴定机构利用手机或互联网作答，易于参加；参与机构覆盖广泛，能够反映鉴定机构的实际情况。

2.2 虚拟解剖技术开展现状

2.2.1 参与问卷调查的鉴定机构的性质及分布

130 家鉴定机构中，占比前三的鉴定机构类型依次为公安系统机构48家（36.92%）、院校鉴定机构28家（21.54%）、司法行政系统批准设立的民营企业发起鉴定机构25 家（19.23%），覆盖现有全部机构类型。参与调查的鉴定机构地域分布广，北京、广东、青海的参与机构数量占比并列第一，均有12 家（9.23%）。

2.2.2 虚拟解剖技术开展情况

130 家鉴定机构中，56 家（43.08%）熟悉虚拟解剖技术特点，65 家（50.00%）有一般性了解，9 家（6.92%）不了解；开展或接受过虚拟解剖培训的机构有46 家（35.38%）；已经设立并使用法医学虚拟解剖实验室的机构有19 家（14.62%）。这19 家鉴定机构中，开展虚拟解剖的时间在3 年以内的有8 家，3～10 年的有7 家，10 年以上的有4 家。

2.3 法医学虚拟解剖实验室认可要素情况

2.3.1 实验室人员情况

130 家鉴定机构中，具有虚拟解剖技术能力的人员共103 人，其中高级职称50 人（48.54%），中级职称33 人（32.04%），初级职称13 人（12.62%），无职称7 人（6.80%）。在设立并使用法医学虚拟解剖实验室的19家鉴定机构中，能够开展虚拟解剖的人员有54人，其中高级职称31 人（57.41%），中级职称18 人（33.33%），初级职称4 人（7.41%），无职称1 人（1.85%）。

2.3.2 实验室环境设施和设备情况

建设法医学虚拟解剖实验室前期需要具备常规人体解剖实验室，投入人力、物力较大，在设立并使用法医学虚拟解剖实验室的19 家鉴定机构中，11 家（57.89%）采用共建或联合建设的方式建成实验室，6 家（31.58%）为自建实验室，2 家（10.53%）为政府财政经费建成实验室。而实验室在配置设备方面，CT的占比最高，19 家鉴定机构中有15 家（78.95%）配置了CT，其中5 家同时配置了X 射线机、2 家配置了MRI；没有配置CT 的4 家鉴定机构中有2 家只配置了便携式X 射线机，另外2 家选择了其他设备。

2.3.3 法医学虚拟解剖案件委托要求

设立并使用法医学虚拟解剖实验室的19 家鉴定机构中，每年受理委托虚拟解剖案件数量在10 例以下的有10 家，10～50 例的有3 家，51～100 例的有4 家，101～500 例的有2 家。

目前受理委托的法医学虚拟解剖案件主要用于尸体解剖前的辅助检查、特殊部位的探查以及家属不同意尸体解剖或特殊情形不宜进行尸体解剖的代替方案。设立并使用法医学虚拟解剖实验室的19 家鉴定机构目前主要将虚拟解剖技术用于机械性损伤、机械性窒息、水中尸体等法医病理鉴定细分项目（实际应用）。通过对130 家鉴定机构的调查表明，适宜开展虚拟解剖的项目依次为机械性损伤、尸体血管造影、医疗纠纷等法医病理鉴定细分项目（预期应用）。对法医学虚拟解剖实际应用和预期应用鉴定项目进行比较（表1），发现各细分项目的实际应用均有提升空间，特别是在尸体血管造影和医疗纠纷鉴定方面空间较大。

表1 虚拟解剖在法医病理鉴定中的实际应用和预期应用项目比较Tab.1 Comparison of virtual autopsy actual application and expected application in forensic pathological identification ［n（%）］

2.3.4 法医学虚拟解剖适用的鉴定方法

在设立并使用法医学虚拟解剖实验室的19 家鉴定机构中，15 家使用《法医学虚拟解剖操作规程》（SF/Z JD0101003—2015）、10 家使用《法医学 尸体检验技术总则》（GA/T 147—2019）、8 家使用《尸体多层螺旋计算机体层成像（MSCT）血管造影操作规程》（SF/T 0067—2020）、4 家使用《CT 检查操作规程》（WS/T 391—2012）。

2.4 鉴定机构对实验室认可工作的需求

本次调查中，设立并使用法医学虚拟解剖实验室的19 家鉴定机构中，有18 家（94.74%）认为虚拟解剖的社会认可度为满意和良好。在参与调查的130 家鉴定机构中，仅有38 家（29.23%）暂时没有建立虚拟解剖实验室的需求和计划，92 家（70.77%）有建设（含建成后维护）需求；69 家（53.08%）有意愿开展法医学虚拟解剖实验室认可活动。

3 讨论

3.1 开展法医学虚拟解剖实验室认可工作的需求分析

虚拟解剖技术在法医病理鉴定中发挥着越来越重要的作用，在法医学鉴定实践中应用虚拟解剖技术已成为世界发展趋势。有多个国家如英国、日本、瑞士、澳大利亚等已在法医学实践中广泛应用虚拟解剖技术，并获得了国际相关学界的广泛认同[16]。国内多家公安机关、社会鉴定机构（含科研院所）已开展虚拟解剖相关工作。如司法鉴定科学研究院陈忆九团队先后开展了机械性损伤、交通伤、高坠伤、医疗损害等虚拟解剖技术系列应用研究[17-19]，总结了不同死因尸体虚拟解剖的特征，对虚拟解剖在尸体检验中的应用价值进行了深入探讨，大大提高了虚拟解剖在法医病理鉴定中的应用；占梦军等[20]对比了虚拟解剖和传统尸体解剖在7 例不同原因死亡个体中的检测结果，发现传统尸体解剖阳性结果检出率为74.63%，而虚拟解剖阳性结果检出率为92.54%。武斌等[21]证实了虚拟解剖可避免遗漏重要信息，在颅脑外伤死亡检验案例中，尤其是在颅脑损伤形态、致伤物推断、致死机制分析等方面，具有重要的应用价值。

上述虚拟解剖技术研究成果不断应用于司法鉴定实践，对法医学虚拟解剖实验室提出了更多能力要求。实验室认可能够有效评价实验室技术能力水平，是国际通行做法，能够促进虚拟解剖鉴定质量的提升[22]，对于保证鉴定质量、提升鉴定机构公信力具有重要的社会意义。CNAS 作为国内唯一一家实验室认可机构，与公安部、司法部密切合作，开展司法鉴定领域实验室认可已取得了显著成绩、积累了丰富经验[23]。综合本次调查结果，130 家鉴定机构中，92 家（70.77%）对法医学虚拟解剖实验室有建设或建成后维护需求；69 家（53.08%）支持开展法医学虚拟解剖实验室认可，可见鉴定机构具有申请实验室认可的意愿。调查结果中，对法医学虚拟解剖实验室的建设需求高于对其实验室开展认可的比例，这可能是由于参与调查的鉴定机构中开展虚拟解剖的比例不高（19/130），对实验室认可的认识有限所致。笔者认为，随着更多法医学虚拟解剖实验室的建成，鉴定机构将面临实验室管理和充分发挥虚拟解剖技术应用价值的问题，其对实验室认可的需求也会相应增加。

3.2 开展法医学虚拟解剖实验室认可的要素评估

CNAS 开展法医学虚拟解剖实验室认可，在确认需求意愿后，还要开展认可要素评估，即在人员、环境设施和设备、委托受理、标准方法等认可要素层面，评估各要素是否具备可操作执行的评价指标，是否适用于实验室认可。

3.2.1 人员要素分析

本次调查发现，对虚拟解剖应用与司法鉴定而言，影像学人员对法医学缺乏必要的专业知识的理解，法医学工作者在医学影像学诊断中又存在不足，所以有必要对虚拟解剖的从业人员进行筛选和培训。参与调查的鉴定机构普遍认为，此项业务的鉴定人应同时具备法医病理学和影像学专业知识，具备X 线、CT、MRI 等图像的阅片能力，能够区分死后影像和活体影像的差异，正确识别特异性影像及非特异影像；应具有虚拟解剖技术的专项培训经历，特别是针对影像诊断学的培训。调查发现，设立并使用法医学虚拟解剖实验室的19 家鉴定机构中，具有虚拟解剖技术能力的高级职称人员比例（57.41%）较被调查的130家鉴定机构中高级职称人员比例（48.54%）高，两者中级职称人员比例相近。因此，如开展实验室认可，可对中级以上职称的法医病理鉴定人进行增项，同时鉴定机构需要具有影像学专业的技术人员并建立影像学外部专家库。针对虚拟解剖设备操作人员，应有影像学专业背景或影像学相关专业技术资质，取得放射医学技术证书和放射工作人员证，能熟练操作CT、MRI仪器设备。除影像学通用要求外，虚拟解剖鉴定人员还应具备必要的法医病理学专业知识和经验，并熟悉针对尸体虚拟解剖的操作技术规范和要求。

3.2.2 环境设施和设备要素分析

虚拟解剖对于设备及实验室环境要求较高，前期需要投入大量的资金和精力。本次调查发现，在开展虚拟解剖的19 家鉴定机构中，11 家采用联合共建方式开展虚拟解剖检验鉴定工作，可见联合医院、院校建设联合实验室[7]有助于发挥各方优势。如开展法医学虚拟解剖实验室认可，鉴定机构应建立影像实验室和尸体解剖室。影像实验室应符合国家影像设备安装条件，避免射线污染外泄，通过环境测评取得放射诊断许可、特种设备使用许可等。应特别关注尸体解剖室需具有符合国家相关标准的尸体解剖场所和配套设施，以及在影像实验室与尸体解剖场所之间建立专用的尸体运送通道和影像学数据共享设施；在检验鉴定过程中形成的虚拟解剖电子数据需要具备存储及归档的场所与设备。

根据调查结果，已开展虚拟解剖的19 家鉴定机构中有15 家（78.95%）配置有CT；在配置CT 的15 家机构中，有5 家配置有X 射线机、2 家配置了MRI。如开展实验室认可，可将CT 列为法医学虚拟解剖实验室的必备设备，X 射线机、MRI、血管造影等设备为选配设备。设备应用时需特别注意，虽然法医学虚拟解剖和临床影像学都使用CT、X 射线机、MRI 等影像学扫描设备，但两者在研究对象、实验室环境、放射扫描标准、影像辅助设备、影像诊断标准及鉴定对象等诸多方面存在明显差异。如对尸体进行CT 扫描时通常无法将其放置于标准体位，尸体MRI 扫描应充分考虑温度对影像带来的影响，法医学虚拟解剖无需考虑心搏、呼吸和血流等引起的运动伪影。

3.2.3 委托受理要素分析

相关研究[5]表明，虚拟解剖作为尸体解剖的辅助手段，可用非侵入性的方式解决传统尸体检验方法引起的一系列宗教及文化风俗矛盾，且有利于保存尸体的完整信息，便于案件的复检和证据的保存，同时在特殊部位的探查、古尸研究及保护等方面也具有优势，本次调查结果与其相符合。目前，鉴定机构主要在机械性损伤、机械性窒息、溺死等鉴定项目中开展虚拟解剖鉴定，这与虚拟解剖技术对气体、骨折、大量出血、积液等具有较高的敏感性密切相关。国内外相关专家已在这些领域开展了一系列研究[24-26]，瑞士、日本、英国等国家在死后全身血管造影、心肺复苏技术辅助的死后血管造影、死后冠状动脉造影等领域已取得一定进展，我国司法鉴定科学研究院在心脏穿刺造影方面也取得了研究成果[27-29]。对于某些病例来说，传统尸体检验与血管造影相结合已成为死因鉴定的“新黄金标准”。同时，在一些医疗纠纷，如新生儿死亡案件中，虚拟解剖检查与生前资料的对比可在一定程度上合理解释医疗行为，还原诊疗事实经过[6]。因此，在解决传统检验方法的盲区方面，可进一步发挥虚拟解剖技术的优势。随着技术的发展，虚拟解剖鉴定委托受理事项的预期应用范围正逐步扩展，如开展实验室认可，需明确委托内容，关注委托事项的增加趋势。

3.2.4 虚拟解剖标准方法要素分析

目前虚拟解剖在法医病理鉴定领域已得到充分研究和发展。欧洲一些国家行业协会制定了虚拟解剖标准，瑞士苏黎世大学法医学研究所在该领域处于领先地位，该校法医影像学与医学系已获得ISO9001：2008 质量管理体系认证，涵盖临床、尸体检验和放射检查3 个领域[30]。瑞士GRABHERR 等[31]在2011 年已经开始使用尸体专用血管灌注系统（Virtangio），并建立了标准化尸体全身多期血管造影技术体系。现阶段我国在虚拟解剖标准建立方面也取得了一定成绩。本次调查结果表明，参与调查的机构普遍认为目前我国开展虚拟解剖的方法较为成熟，具有一定的实际应用价值。目前国内使用的现行鉴定标准中，《法医学虚拟解剖操作规程》（SF/Z JD0101003—2015）的使用率最高，《法医学 尸体检验技术总则》（GA/T 147—2019）次之，其余标准的使用率相对较少。造成此现象的原因可能为《法医学虚拟解剖操作规程》（SF/Z JD0101003—2015）是目前国内唯一一部专门性的、有针对性的关于虚拟解剖的司法鉴定技术规范，《法医学 尸体检验技术总则》（GA/T 147—2019）在各级公安、院校及面向社会服务的鉴定机构进行法医学尸体检验和鉴定时，有较好的适用性。如开展实验室认可，现有的医学影像学相关技术标准并不能完全直接应用于尸体虚拟解剖分析，可能是由于活体与尸体影像学特征存在一定的差异。刘晓菲等[32]比较了临床影像诊断中常用的19 个颅脑影像测量指标在尸体和活体颅脑影像上的差异，并指出尸体样本及扫描方案在很大程度上限制了相关的对比研究，虚拟解剖鉴定人员套用医学影像学诊断标准对尸体进行检验时，可能会造成一定的误判。

调查问卷中，鉴定机构建议在法医学虚拟解剖相关标准中明确对鉴定人员的资质要求和适用鉴定领域、设备参数设置，根据对被鉴尸体的委托要求选择适当的操作方式、列明必不可少的配套使用的法医学和影像学标准方法等，同时建议出台更为具体的操作指导方案，厘清虚拟解剖和传统解剖的衔接流程。

3.3 对于开展法医学虚拟解剖实验室认可的初步评估和计划

综上所述，开展法医学虚拟解剖实验室认可存在实际需求、具有应用价值；对认可要素的初步评估表明，各要素具备可操作的指标，能进行符合性评价，适宜开展实验室认可。但这些指标未形成行业标准，也未固化成具体的实验室认可规范文件，如对鉴定人的职称、执业经历、培训经历要求，对必备设备的要求，对鉴定委托事项的明确，对必备方法标准的要求，技术能力关注点等。现阶段如开展此项认可，CNAS 可先初步拟定虚拟解剖实验室认可方案，以便指导开展认可申请受理和现场评审，并在完成受理和评审试点的基础上，修订文件并发布实施。实验室认可是正式表明鉴定机构具备特定司法鉴定能力的第三方证明，法医学虚拟解剖实验室通过CNAS 现场评审和评定委员会推荐后，其鉴定机构实验室认可证书附件《认可的鉴定能力范围》将增加法医学虚拟解剖鉴定项目和方法。

本次调查中鉴定机构反馈，目前全国范围内开展虚拟解剖的机构数量不多，从程序、技术水平、人员配备、实验室条件等方面看，全面开展实验室认可前期投入大；目前在我国绝大多数中小型鉴定机构开展虚拟解剖实验室建设仍十分困难；并且现阶段尸体解剖检验仍是死亡原因鉴定的“金标准”，虚拟解剖仅仅是解剖检验的辅助技术手段，并不能完全替代传统的尸体解剖检验。综合考虑上述因素，一方面，CNAS 的试点将选择水平较高的大型综合性司法鉴定机构；另一方面，虚拟解剖实验室认可申请受理仅对具有法医病理鉴定执业范围的鉴定机构开放，并仅作为法医病理鉴定项目实验室认可的补充。

3.4 小结

本次调查研究以130 家法医病理鉴定机构为调查对象，从虚拟解剖技术的开展现状、认可要素情况、机构需求和意见建议三方面设计问卷。通过分析数据，表明法医学虚拟解剖实验室认可存在实际需求，具有社会意义；通过对多项认可要素的评估，表明虚拟解剖技术能力适宜通过实验室认可方式进行评价。综合调查研究信息认为，CNAS 可在编制认可规范文件的基础上，对水平较高的大型综合性司法鉴定机构开展法医学虚拟解剖鉴定项目认可试点。CNAS 现阶段可将法医学虚拟解剖实验室认可作为法医病理鉴定实验室认可的有益补充。下一步，CNAS 将依据虚拟解剖技术条件、需求程度和学科发展情况有序推进项目的认可工作。