CD20阳性的蕈样肉芽肿伴大细胞转化一例

汤占汉 吕 莎 董 帅 李苏姗 许 蒙 李福秋

吉林大学第二医院皮肤科,吉林长春,130041

临床资料患者,女,46岁。腰腹部、双下肢红斑丘疹10年,左后腰部隆起性肿物6个月余。10年前,患者因腰腹部、双下肢无明显诱因出现钱币大红色斑块,其上可见散在米粒大红色丘疹,自觉轻度瘙痒,夜间加重,就诊于某三甲医院,经病理诊断为“蕈样肉芽肿”,给予肌注“干扰素”(具体不详)治疗6个月,皮损完全好转,停药后病情稳定,患病10年间皮损未复发。6个月前患者无明显诱因于腰腹部、臀部、双下肢再次出现红斑、丘疹,局部轻度瘙痒,后腰部出现隆起性痛性肿物,逐渐增大,局部见破溃渗出结痂,未行正规治疗,于当地诊所行“中药洗浴、光疗”等治疗,皮损渐进加重,为求进一步诊治就诊于我院门诊。患者既往体健,否认其他疾病史。家族成员中无相同或类似疾病患者。

体格检查:可触及左侧腹股沟淋巴结肿大,约2 cm×2 cm,质稍韧,无明显压痛。皮肤科情况:腰腹部、臀部、双下肢见多发手掌大红色至暗红色斑块,其上见散在红色丘疹,局部见结痂、苔藓样改变(图1a)。左后腰部见暗红色及紫红色椭圆形隆起性肿物,直径约20 cm,表面多量黄褐色及黑色结痂,局部见少量破溃渗出(图1b)。

皮肤肿物组织病理示:表皮坏死,真皮全层密集淋巴样细胞伴中性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润,淋巴细胞异型性明显(图2)。

免疫组化:CD3弥漫强(+)、CD4弥漫强(+)、CD20(+)、CD8个别(+)、CD56(-)、Ki67 (阳性占60%)、CD30 (阳性占75%)、LCA弥漫强(+)、CDla (-)、CK5/6 (-)、ALK (-)(图3)。

3a:CD3弥漫强(+)(×200);3b:CD4弥漫强(+)(×200);3c:CD8个别(+)(×200);3d:Ki67 (阳性占60%)(×200);3e:LCA弥漫强(+)(×200);3f:CD30 (阳性占75%)(×200);3g:CD20 (+)(×40);3h:CD20(+)(×400)图3 免疫组化

诊断:蕈样肉芽肿伴大细胞转化。

患者拒绝行基因重排检测,转入血液肿瘤科治疗后失访。

讨论蕈样肉芽肿(mycosis fungoides,MF)是最常见的原发性皮肤T细胞淋巴瘤,其组织病理典型特征为真皮浅层小淋巴细胞呈密集带状浸润,并可见异型性细胞、亲表皮表现、界面改变和Pautrier微脓肿,但早期病理组织学亦缺少典型表现[1]。

MF的免疫组化中常见的特征就是CD4、CD45RO阳性的辅助/记忆T淋巴细胞的聚集和增生,偶尔肿瘤细胞为CD8阳性表型,这种表型对于预后没有影响。淋巴细胞也常表达全T细胞抗原CD2、CD3、CD5、CD7、TCRαβ和皮肤淋巴细胞抗原(CLA)[2]。

本例患者的临床特点:①中年女性,病史长;②临床表现较符合MF典型表现;③体检触及左侧腹股沟淋巴结肿大;④既往病理诊断MF及本次肿物病理中可见典型核大空染的异型淋巴细胞,且比例大于25%;⑤免疫组化除常见CD3、CD4、CD30等阳性外CD20阳性。本例患者结合相关病史及病理及免疫组化可诊断为MF伴大细胞转化。该患者CD30(+),需与皮肤CD30(+)淋巴增生性疾病(淋巴瘤样丘疹病及皮肤间变大T细胞淋巴瘤)相鉴别,后两者一般是慢性病程,部分呈自愈性,对常规皮肤淋巴瘤治疗敏感,预后较良好,国内有学者提出可通过SATB1分子与CD30分子的共定位来鉴别,在肿瘤细胞上同时表达STAB1和CD30的MF患者,倾向于MF继发皮肤CD30(+)淋巴增生性疾病的诊断;在全部肿瘤细胞CD30表达但SATB1不表达或者在相同肿瘤细胞中两者均不表达的MF患者,更倾向于MF伴大细胞转化的诊断[3]。

根据患者HE染色中的细胞形态及其分布形态,可证明为淋巴细胞肿瘤,随后进行免疫组化检查,可证明T细胞来源肿瘤。除此之外肿瘤细胞CD20表达阳性,经查阅文献,CD20是B细胞的特异性抗体,也是与T细胞淋巴瘤鉴别诊断的最重要的一种抗体,近年有多个CD20阳性的T细胞淋巴瘤报道。有学者对此提出几种T细胞淋巴瘤表达CD20的几种可能原因: (1)CD3+CD20+的T细胞亚群的肿瘤性转化,形成了CD20阳性表达的T细胞淋巴瘤。(2)CD3+CD20+的T细胞亚群在肿瘤性转化后,丢失了CD20的表达,但在疾病进展或复发时,肿瘤性T细胞发生了活化,重新获得了CD20的表达。(3)CD3+CD20-的T细胞发生肿瘤性转化,首先形成了CD3+CD20-的T细胞淋巴瘤,但在疾病进展或复发时,肿瘤性T细胞发生了活化,异常获得了CD20的表达[4]。除此之外,笔者认为该患者虽干扰素敏感,但疗程可能不足以及后期的不正规治疗也是加重诱发MF CD20表达的可能因素。

MF发生大细胞转化可发生于全病程,但多以肿瘤期常见,大细胞转化的诊断标准即肿瘤细胞体积增大至正常小淋巴细胞体积的4倍以上,且人工计数大细胞比例超过浸润淋巴样细胞的25%或者局部形成小结节,发生大细胞转化常是MF预后不良的标志[5]。有学者对国内24例伴大细胞转化的MF患者进行分析,患者5年死亡率为20%,平均为发生大细胞转化后3.3(1.5～6)年。MF伴大细胞转化影响预后的指标还与年龄>60 岁、大细胞转化发生于诊断MF两年内、晚期病程、CD30阴性及亲毛囊性MF 等相关[6]。

目前尚无针对MF伴大细胞转化的诊疗指南或专家共识,一般传统治疗主要是通过皮肤靶向疗法治疗,如局部外用皮质类固醇、氮介、视黄酸等药物;光疗采用窄波紫外线B(NBUVB)或补骨脂素加紫外线光化疗(PUVA);电子束放射治疗(TSEB)及生物学治疗( 包括注射干扰素-α、维 A 酸诱导分化等)及单药或联合化疗。近年出现一些治疗MF的新手段,如维布妥昔单抗、阿仑单抗、mogamulizumab、HDAC抑制剂、纳武单抗、帕博利珠单抗、praltrxate、吉西他滨、聚乙二醇化阿霉素脂质体为我们治疗晚期MF提供了新的选择,对预期寿命明显较短的晚期患者还可以尝试性选择异基因造血干细胞移植术[7,8]。