双重抗血小板联合丁苯酞治疗进展性脑梗死的预后因素分析

殷 香, 牛玉莲

(大兴区人民医院神经内科, 北京 102600)

进展性脑梗死是指脑梗死发病后6 h至7 d内患者的神经系统症状处于加重过程,该类型脑梗死患者具有致死率和致残率高,治疗难度较高的特点,且随着病情进展可能进一步诱发神经系统功能缺损,造成身体伤害[1]。因进展性脑梗死的病情存在不可预测性,因此目前临床中对于该病尚无明确的治疗方案。药物治疗是目前临床中常用于治疗进展性脑梗死的方案,其中双重抗血小板治疗方案能够有效降低患者的致残率和死亡率[2]。近年来部分学者逐渐将丁苯酞与双重抗血小板治疗联合应用,丁苯酞能够促进脑梗死面积缩小,改善局部脑血流量,进而改善患者的神经功能缺失症状,降低脑梗死的致残率,改善预后[3]。但随着丁苯酞与双重抗血小板联合治疗在临床中的广泛应用,有学者发现部分患者仍会因各种原因而存在后遗症,严重的甚至死亡[4]。因此本研究对临床中常用的脑梗死患者病情评分和常用实验室指标进行监测,分析双重抗血小板联合丁苯酞治疗进展性脑梗死的预后因素,以期为今后临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集并回顾性分析2020年1月至2022年1月大兴区人民医院收治的185例进展性脑梗死患者的临床资料,其中男性120例,女性65例,年龄32～75岁,平均年龄(59.80±4.32)岁。依据患者治疗90 d时的改良Rankin评分(mRS)将其分为两组,其中mRS≤2分为良好组(n=95),mRS>2分为不良组(n=90)。纳入标准:(1)于本院确诊为进展性脑梗死者;(2)年龄≥18周岁者;(3)发病24 h内入院,且发病48 h内神经功能缺损进展者;(4)近3个月内无手术史或外伤史者;(5)近1个月内无糖皮质激素应用史者;(6)各项资料均完整者。排除标准:(1)短暂性脑缺血发作者;(2)合并梗死后出血者;(3)既往有脑卒中史者;(4)对本研究所用药物存在过敏史者。

1.2 进展性脑梗死诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2018版)[5]中相关标准确诊为缺血性脑梗死,且经规范抗栓、扩容、降脂、营养神经治疗后神经功能缺损仍加重,即可确诊为进展性脑梗死。

1.3 方法(1)治疗方案:双重抗血小板联合丁苯酞治疗。完善相关检查,常规给予预防感染、改善脑组织微循环、营养神经细胞药物治疗,常规控制血压和维持水电解质平衡。每晚口服1次阿司匹林肠溶片(商品名:拜阿斯匹灵;拜耳;H20130340),100 mg/次;每天口服1次氯吡格雷(商品名:波立维,赛诺菲制药有限公司,H20056410),75 mg/次;每天3次空腹口服丁苯酞软胶囊(石药集团恩必普药业有限公司,H20050299),0.2 g/次,其中本院所收治的进展性脑梗死患者均口服丁苯酞软胶囊进行治疗。共服用14 d。(2)查阅既往资料和相关文献,确定并采用调查法收集进展性脑梗死患者的相关资料,查阅院内所记录的患者入院时各项临床资料,对两组患者的临床资料进行比较,对差异有统计学意义的因素进一步行Logistic多因素分析,明确进展性脑梗死患者经双重抗血小板联合丁苯酞治疗后预后不良的危险因素。

1.4 统计学方法数据采用SPSS22.0统计软件处理,计量资料组间比较行t检验,计数资料组间比较行χ2检验,进一步多因素Logistics回归分析危险因素,P<0.05为差异统计学有意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较不良组患者的高血压、侧脑室体旁梗死、溃疡斑、低/不规则斑、高回声斑、重度狭窄的发生率均高于良好组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组评分及实验室检测指标的比较不良组患者的基线格拉斯哥昏迷评分(GCS)低于良好组,不良组患者的基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、随机血糖、纤维蛋白原(FIB)、空腹血糖(FPG)、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、载脂蛋白B/A1(ApoB/ApoA1)、最大心率(MHR)、高同型半胱氨酸(HCY)、脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平和院内感染发生率均高于良好组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组GCS、NIHSS评分及实验室检测指标的比较

2.3 进展性脑梗死患者预后不良危险因素的Logistic多因素分析建立非条件Logistic回归模型,以本研究资料为样本,以进展性脑梗死患者经双重抗血小板联合丁苯酞治疗后预后不良为应变量(1=发生,0=未发生),以前述单因素分析(表1和表2)中P<0.05的指标为自变量。考虑到样本量较小,为提高统计效率并使回归结果清晰,将部分为连续数值的自变量,参考临床界值进行分段(分层),部分指标转化成两分类变量。回归过程采用逐步后退法,以进行自变量的选择和剔除,设定α剔除=0.10,α入选=0.05。回归结果:合并高血压、合并侧脑室体旁梗死、随机血糖≥8 mmol/L、FIB≥4 g/L、Lp-PLA2≥180 U/L为进展性脑梗死患者经双重抗血小板联合丁苯酞治疗后预后不良的危险因素(P<0.05),见表3。

表3 进展性脑梗死患者预后不良危险因素的Logistic多因素分析

3 讨论

在临床实践中有学者指出单独使用抗血小板类药物治疗脑梗死疗效不佳,且复发率较高,因此近年来多数学者均使用双联抗血小板治疗以提高脑梗死患者的临床疗效[6]。但双联抗血小板治疗也会增加出血的发生率,因此近年来有学者在此基础上联合应用丁苯酞,通过线粒体保护作用改善患者的神经元功能,并增加微血管数量而改善患者的缺血半暗带区域血液循环,进而改善脑组织功能[7]。目前临床中对于双重抗血小板联合丁苯酞治疗进展性脑梗死的相关研究多数为疗效探究,对于其预后相关因素的分析相对较少。

本文研究结果显示,合并高血压、合并侧脑室体旁梗死、随机血糖≥8 mmol/L、FIB≥4 g/L、Lp-PLA2≥180 U/L为进展性脑梗死患者经双重抗血小板联合丁苯酞治疗后预后不良的危险因素(P<0.05)。目前临床中已经明确高血压是引起和促进脑动脉硬化的主要原因之一,长期严重高血压会诱发严重的脑动脉硬化,进而造成明显的脑动脉管腔狭窄,增加脑血管阻力和血液黏滞性,促使梗死血栓向动脉近心端发展,造成多个分支闭塞,扩大梗死范围,加重脑梗死病情[8-9]。对合并高血压的进展性脑梗死患者使用降压治疗,可能会加重脑梗死的神经功能缺损,影响脑血流灌注压,影响临床疗效[10]。因侧脑室体旁缺乏侧支循环,在灌注压较低的情况下,该部位极易出现缺血现象,因此侧脑室体旁梗死患者的临床预后较差[11],这与本研究结果相符。既往国内外研究已经明确,血糖水平升高会促使脑梗死患者病情恶化,增加死亡率[12-13]。本研究结果显示,随机血糖≥8 mmol/L为患者预后不良的危险因素之一,考虑该部分患者因血糖水平升高多合并代谢紊乱,进而诱发低胰岛素血症,降低脂质清除率,造成血液流变学异常和机体凝血机制失调,影响血小板功能,加重脑梗死患者的病情。FIB水平升高会加重机体的炎性反应程度,同时也会增加血浆黏度,促使红细胞和血小板沉积。本研究结果显示,FIB≥4 g/L为患者预后不良的危险因素之一,考虑该部分患者凝血功能异常,常伴随神经细胞功能损伤,继而加重脑梗死患者的病情,影响临床预后[14]。临床中已经明确,Lp-PLA2在血栓形成和机体急性炎症反应过程均起到重要作用[15]。本研究表明Lp-PLA2≥180 U/L为患者预后不良的危险因素,考虑Lp-PLA2水平升高会加剧动脉粥样硬化程度,使不稳定斑块数量增多,加剧脑梗死患者病情进展,进而影响临床预后。

综上所述,合并高血压、合并侧脑室体旁梗死、随机血糖≥8 mmol/L、FIB≥4 g/L、Lp-PLA2≥180 U/L为进展性脑梗死患者经双重抗血小板联合丁苯酞治疗后预后不良的危险因素,临床中应对高危患者加强监测,及时采取有效措施改善患者的预后。

本研究存在一定局限性,病例均选自本院收治的患者,且样本量较小,结果可能存在偏倚,今后仍需进一步扩大样本量进行深入研究,以提高结果的准确性和临床实用性。